АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Препараты строфанта и гликозиды строфантиноподобного действия

Препараты олеандра

Нериолин — препарат олеандра, кристаллический гликозид олеандрин. Хорошо всасывается при приеме внутрь. По харак­теру действия близок к наперстянке, но действует быстрее (через 4—8 ч), обладает менее выраженными кумулятивными свойствами. Диуретический эффект слабо выражен.

Выпускается в таблетках по 0,0001 г (0,1 мг) и во флаконах по 10 мл 0,022% раствора; 0,1 мг (1 таблетка или 20—25 капель раствора) нериолина соответствует приблизительно 0,05 г по­рошка наперстянки.

Назначается по 1 таблетке или 20—25 капель 2—3 раза в день. Для получения быстрого эффекта в 1-й день принимают 0,6 мг (по 2 таблетки 3 раза) с переходом на поддерживающую дозу—0,2 мг. Каждые 10 дней во избежание кумулятивного действия рекомендуется делать перерывы до 4—5 дней. Таблет­ки раздражают слизистую оболочку желудка, поэтому их сле­дует принимать после еды. Капли переносятся лучше.

Препараты строфанта и гликозиды строфантиноподобного действия

В зависимости от растения, из семян которого получают строфантин (Strophanthus Kombe, или Strophanthus gratus), различают строфантин К и строфантин G. Из растений, про­израстающих в СССР — кендыря проломниколистного, кендыря коноплевого, горицвета золотистого и горицвета весеннего,— выделен К-строфантин-В. По свойствам и терапевтическому действию отечественный строфантин не отличается от строфантина-К, получаемого из импортного сырья (М. Д. Машковский, 1972).

Строфантин-К— препарат, состоящий из смеси, в которой основными действующими началами являются К-строфантин-В и К-строфантозид.

При внутривенном введении любого вида строфантина дей­ствие наступает очень быстро—через 5—10 мин, достигает максимума через 1—1/2 ч и начинает уменьшаться через 2—3 ч. Отличается малой кумуляцией. Ваготоническое действие выра­жено меньше, чем у гликозидов наперстянки. Точно так же мень­ше влияние на синусовый автоматизм и проводимость. Эти свой­ства позволяют с успехом использовать строфантин для лече­ния декомпенсированных больных с синусовой брадикардией или брадисистолической формой мерцательной аритмии, но ста­новятся его недостатком при тахикардии, так как она может оставаться даже при уменьшении одышки и отеков. В этих случаях можно дополнительно назначить один из препаратов бета-адреноблокирующего действия (например анаприлин).

Другой недостаток строфантина — резкое нарастание высо­ты действия и крутой спад с остатком лишь следов препарата к концу суток. На высоте действия могут быть экстрасистолы, бигеминия. Для избежания этого суточную дозу делят на 2— 3 внутривенных введения, лучше капельным путем. Это же может быть достигнуто внутримышечным введением (предва­рительно вводят 5 мл 2% новокаина, а затем, не вынимая иглы,— строфантин, так как инъекции чистого строфантина очень болезненны). В последнем случае, однако, даже без анасарки эффективность снижается наполовину.

Строфантин — одно из лучших, а может быть, и самое луч­шее, как указывает Б. Е. Вотчал (1965, 1973), средство, при­меняемое в наиболее тяжелых и острых случаях сердечной не­достаточности и нередко спасающее от смерти больных с сердечной астмой или отеком легких.

Препарат выпускается в ампулах по 1 мл 0,05% и 0,025% раствора. Вводят его медленно внутривенно в 20 мл 40% рас­твора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, капельным путем на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, внутримышечно на 2% растворе но­вокаина (2—5 мл). Первоначальная доза составляет 0,25 мг строфантина (0,5 ампулы 0,05% раствора). При необходимости вводят 2 раза в сутки.

В неотложных случаях при неэффективности введения 0,25 мг строфантина следует через каждые 1—Р/2 ч дополни­тельно вводить по 0,125 мг препарата до получения терапевти­ческого эффекта. Лечение проводится при постоянном врачеб­ном и ЭКГ-контроле. При появлении признаков непереносимо­сти препарат немедленно отменяется.

При введении 0,25 мг ежедневно (иногда на 1—2-й день до­полнительно по 0,125—0,25 мг) терапевтический эффект дости­гается на 3—4-й день лечения, при введении меньших доз (0,125 мг в сутки) — на 6—7-й день.

К-строфантин-В, хотя по своим фармакологическим свой­ствам, показаниям к применению и дозам не отличается от строфантина-К, но он все же несколько менее активен послед­него, имеет больший процент элиминации (50%). Полная доза действия К-строфантин-В при внутривенном введении равна 0,8— 0,9 мг (Б. Е. Вотчал, М. Е. Слуцкий, 1973).

Настойка строфанта —спиртовая настойка (1:10 на 70% спирте). Раньше применялась внутривенно (1 капля на 20 мл 40% глюкозы). Назначение внутрь не оправдано, так как даже в оптимальных условиях всасывание не превышает 3—5%. Бо­лее оправдано сублингвальное применение (на сахаре, мякише хлеба), хотя эффект небольшой. Количество приемов должно быть большим (6—7 раз в день). Так как усваивается не более 5%, то при таком приеме в сутки —50 капель настойки строфан­та — больной получает менее 0,25 мг строфантина. Терапевтиче­ский эффект при этом можно ожидать лишь в начальных ста­диях декомпенсации.

Конваллятоксин (конваллятон) — кристаллический гликозид, близкий по своей химической структуре к строфантину-К, полу­чаемый из листьев и цветов ландыша майского и его разновид­ностей.

По характеру действия близок к строфантину и применяется по одинаковым с ним показаниям. По заключению Б. Е. Вотчала (1965, 1973), самый сильный из всех известных гликозидов: он в Р/2 раза активнее строфантина.

Эффект при введении в вену наступает через 5—10 мин, до­стигает максимума через 1—2 ч и продолжается до 20—22 ч. Кумулятивные свойства выражены слабо.

Выпускается препарат в ампулах по 1 мл 0,03% раствора (0,3 мг). Вводится внутривенно по 0,5 мл на глюкозе или изо­тоническом растворе натрия хлорида.

Коргликон — препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша.

По характеру действия близок к строфантину. Не уступает строфантину по быстроте действия, но уступает по эффективно­сти, в связи с чем менее выражены и побочные реакции. Дей­ствие коргликона короче (6—10 ч) и для поддержания его терапевтического уровня препарат нужно вводить не менее 2 раз в день, так как он не кумулирует.

У больных с признаками функционального нарушения по­чек и печени оказывает лучший по сравнению со строфантином эффект, что связано с более длительным поддержанием его терапевтической дозы из-за замедленного выделения. Стро­фантин в этих условиях часто дает интоксикацию. Применение коргликона также предпочтительнее применения строфантина после дигиталисной терапии, так как симптомы интоксикации после вливания коргликона проходят быстрее.

Выпускается препарат в виде ампул по 1 мл 0,06% раствора (0,6 мг).

Одна ампула коргликона соответствует по активности 0,2 мг строфантина (0,4 мл 0,05% раствора).

Вводят коргликон внутривенно по 0,5—1 мл 2 раза в день на глюкозе или изотоническом растворе натрия хлорида.

Эризимин — гликозид из травы желтушника серого. Оказы­вает при внутривенном введении быстрый и выраженный эф­фект. Кумулятивными свойствами практически не обладает. По характеру действия близок к строфантину, но оказывает на сердце менее сильное влияние, в связи с чем и его эффектив­ность ниже, чем строфантина.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,033% раствора (0,33 мг). Вводят внутривенно по 0,5—1 мл 1—2 раза в день аналогично строфантину.

Эризимозид — гликозид из семян желтушника рассеянного. По сравнению с эризимином обладает более сильным кумуля­тивным эффектом. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и эффективен при приеме внутрь.

Выпускается в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг) и 0,001 г (1 мг), флаконах по 20 мл 0,2% раствора. Назначают внутрь, начиная с 0,0005 г (0,5 мг) в таблетках и с 20 капель раствора 2—3 ра­за в день.

Корезид —препарат, содержащий сумму гликозидов из цветков желтушника левкойного. По фармакологическим свой­ствам близок эризимину.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Применяют внутривенно по 0,5—1 мл аналогично строфантину.

Цимарин — кристаллический гликозид из кендыря коноплевого. По характеру действия близок строфантину. При введе­нии в вену наступает быстрый эффект. Важнейшей особенно­стью цимарина по сравнению с другими препаратами строфантиноподобного действия является его выраженный диу­ретический эффект. По силе кардиотонического действия не­сколько уступает строфантину. Кумулятивные свойства выраже­ны слабо.

Выпускается препарат в ампулах по 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Вводят внутривенно по 0,5—1 мл 1—2 раза в день подобно строфантину. Во избежание кумуляции рекомендуется через каждые 3—5 дней делать перерыв на 1—2 дня.

Олиторизид — кристаллический гликозид, выделенный из се­мян джута длинноплодного. По фармакологическим свойствам близок строфантину. Подобно строфантину оказывает сильное систолическое действие; диуретический эффект более выражен. Не обладает кумулятивными свойствами.

Выпускается препарат в ампулах по 1 мл 0,04% раствора (0,4 мг). Вводят внутривенно по 0,5—1 мл 1 раз в сутки ана­логично строфантину.

Корхорозид — кристаллический гликозид, выделенный из се­мян джута длинноплодного. По способности усиливать сокра­щения сердца корхорозид несколько уступает строфантину и олиторизиду. Препарат несколько усиливает диурез, обладает слабо выраженными кумулятивными свойствами.

Выпускается в виде ампул по 1 мл 0,033% раствора (0,33 мг). Вводят в вену, аналогично строфантину, начиная с 0,2—0,5 мл раствора, постепенно увеличивая дозу до 0,75—1 мл. Обычно инъекцию производят 1 раз в день, максимально 2 раза в день.

Периплоцин — кристаллический гликозид из коры обвойника. По фармакологическим свойствам приближается к стро­фантину, однако уступает ему по скорости и силе действия. Кумулятивными свойствами не обладает.

Выпускается препарат в ампулах по 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг). Вводят внутривенно подобно строфантину по 0,5— 1 мл 1—2 раза в день.

Гомфотин — кристаллический гликозид из листьев харга ку­старникового. По фармакологическим свойствам близок стро­фантину, но сохраняет активность при приеме внутрь.

Выпускается в виде таблеток по 0,0002 (0,2 мг). Назначают внутрь в первые дни по 1/2—1 таблетке 2—3 раза в день. По достижении терапевтического эффекта переходят на поддер­живающие дозы (по 1/2 таблетки 1—2 раза в день).

Корельборин — препарат из подгруппы гликозидов морского лука. По быстроте действия близок строфантину, по длитель­ности действия и кумулятивным свойствам — наперстянке. Бо­лее выраженный эффект наблюдается при введении в вену, чем внутрь.

Внутривенно применяют при тяжелой сердечной декомпен­сации, когда необходимо получить быстрый и длительный тера­певтический эффект. Внутрь назначают при более легких фор­мах недостаточности кровообращения.

Проведенное у нас в клинике испытание этого препарата (Е. В. Шаповалова) показало необходимость осторожного при­менения корельборина при далеко зашедших формах деком­пенсации с выраженным органическим поражением сердечной мышцы. Особенно это относится к внутривенному введению препарата, после которого в ряде случаев временно, правда, появлялся ритм галопа.

Выпускается корельборин в виде таблеток по 0,0002 г (0,2 мг) и ампул по 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг). В вену вводят медленно, как и строфаытин, по 0,5—1 мл. Инъекции производят раз в сутки. Из-за возможности кумуляции реко­мендуется между инъекциями делать перерывы на 1—2 дня. Внутрь назначают по 1 таблетке в первые дни 3—4 раза в день, а затем 1—2 раза в день.

Л. А. Лещинский (1974) провел специальное сравнительное изучение различных сторон действия отечественных препаратов строфантина (К-строфантина-В и гликозндов строфантиноподобного действия — цимарина, эризимина, эризимозида, корхорозида и олиторизида). На основании полученных результатов по быстроте наступления действия приведенные гликозиды по убывающей эффективности располагаются в следующем поряд­ке: К-строфантин-В, цимарин, олиторизид, корхоризид, эризимин и эризимозид; по диастолическому эффекту, т. е. урежению тахикардии: корхоризид, эризимин, олиторизид, К-строфантин-В, цимарин и эризимозид и, наконец, по общей терапевтической эффективности и кардиотоническому действию: корхоризид, олиторизид, К-строфантин-В, цимарин, эризимин и эризимозид.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ДИГИТАЛИЗАЦИИ

Уточнение степени насыщения сердечными гликозидами без данных о их концентрации в крови представляет собой очень важную клиническую проблему.

Клинические показатели терапевтического уровня дигитализации могут быть сведены к следующим основным признакам:

1) смена тахикардии нормальным числом сердечных сокра­щений;

2) уменьшение клинических признаков недостаточности кро­вообращения (одышки, отеков, цианоза);

3) переход тахисистолической формы в брадисистолическую форму мерцательной аритмии (при 100% уровне дигитализации физическая нагрузка или инъекция атропина не вызывает зна­чительного учащения желудочковых сокращений).

ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами не связа­ны с применением определенного гликозида. Разные гликозиды могут обусловить появление одинаковых признаков отравления, и, наоборот, повторная интоксикация одним и тем же гликозидом может по-разному проявиться у одного и того же больно­го. Поэтому термины «интоксикация сердечными гликозидами» и «дигиталисная интоксикация» равнозначны.

Подсчитано, что у 1 из 5 больных, получающих сердечные гликозиды, имеет место интоксикация дигиталисом в той или иной степени (Е. К. Chung, 1969). Развитию интоксикации спо­собствует малый интервал между лечебными и токсическими дозами: терапевтическая доза составляет приблизительно 60% токсической (В. Lown, S. A. Levine, 1955). Симптомы передо­зировки встречаются у 8—22% взрослых, леченных сердечными гликозидами (Р. L. Rodensky, F. Wasserman, 1961), а при остром инфаркте миокарда—у 32% (В. Г. Кукес с соавт., 1970). В последние годы отмечается отчетливое увеличение ча­стоты дигиталисной интоксикации, что связывают с появлением высокоактивных очищенных сердечных гликозидов, мощных мочегонных средств, более широким применением дигиталисных препаратов, особенно в пожилом возрасте, а также улучше­нием электрокардиографической диагностики (М. М. Романов, 1973).

Симптомы дигиталисной интоксикации можно разделить на следующие основные группы: кардиальные, желудочно-кишечные, глазные, психоневрологические, эндокриноподоб ные и аллергические (М. М. Романов, 1973; Б. Е. Вотчал и М. Е. Слуцкий, 1973).

Основные проявления со стороны сердца при дигиталисной интоксикации заключаются либо в усилении недостаточности кровообращения, либо в появлении аритмий.

Усиление недостаточности кровообращения при дигиталис­ной интоксикации является следствием повреждающего эффек­та препарата на сократительные белки миокарда и ухудшения его сократительной функции. Степень недостаточности крово­обращения при этом не снижается, а может еще больше про­грессировать, несмотря на применение сердечных гликозидов. Отмена препарата приводит к уменьшению декомпенсации. Этот вид дигиталисной интоксикации встречается приблизительно в 7,5% всех случаев интоксикации.

Токсические дозы сердечных гликозидов вызывают коронаросуживающий эффект, следствием чего может быть появление или учащение имеющихся приступов стенокардии. Это ослож­нение наблюдается в 4,8% случаев интоксикации и, как правило, сочетается с сердечными аритмиями или другими симптомами дигиталисной интоксикации.

Наиболее частым симптомом дигиталисной интоксикации являются нарушения ритма сердца. При этом могут возникнуть любые нарушения ритма и проводимости. Чаще всего наблю­даются экстрасистолия и замедление атриовентрикулярной про­водимости. Среди экстрасистол чаще бывают желудочковые по типу бигеминии, значительно реже — предсердные. Атриовентрикулярная блокада, в основном неполная, встречается I, ре­же II степени, хотя может быть и полная. Реже наблюдаются синусовая брадикардия, предсердная и желудочковая тахикар­дия, мерцание предсердий, узловой ритм и тахикардия, атрио-вентрикулярная диссоциация, синусовая аритмия, синоаурикулярная блокада или миграция водителя ритма. Очень редко, но может возникать фибрилляция желудочков.

Для дигиталисной интоксикации характерно одновременное или последовательное возникновение двух или нескольких ви­дов сердечных аритмий, сочетание эктопических ритмов с на­рушениями проводимости.

Естественно, что аритмии, вызванные дигиталисом, не обла­дают ни малейшей специфичностью и могут быть равным обра­зом вызваны заболеванием сердца, экстракардиальными влия­ниями или сопутствующей терапией. Однако распознавание дигиталисных аритмий имеет большое практическое значение, поскольку необходимо решить вопрос об отмене сердечных гликозидов или увеличении их дозы, если эти аритмии связаны с сердечной недостаточностью. В этом отношении помогают тщательный опрос больных относительно симптомов передози­ровки в прошлом и появление наряду с аритмией экстракардиальных признаков интоксикации.

Несмотря на отсутствие четкой корреляции между токсиче­ской реакцией на дигиталис и типом аритмии, некоторые из них все же являются весьма подозрительными в этом плане: предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой и непароксизмальной узловой тахикардией, атриовентрикулярная бло­када с ускоренным нодальным возбуждением, эктопические аритмии одновременно из разных очагов, желудочковая экстрасистолия с предсердной тахикардией и блокадой, двунаправлен­ная желудочковая тахикардия, сосуществование эктопических ритмов с угнетением проведения (Б. Е. Вотчал, М. Е. Слуцкий, 1973; М. М. Романов, 1973; L. S. Dreifus с соавт., 1963, и др.).

В этих случаях необходима отмена дигиталиса вплоть до окончательного решения вопроса о причинах нарушения ритма.

Диагностика передозировки сердечными гликозидами, таким образом, в ряде случаев остается весьма затруднительной. В связи с этим предложен ряд проб определения насыщения организма препаратами дигиталиса. Одна группа таких проб является небезопасной (введение ацетилстрофантидина, коргликона, солей кальция), так как основана на преходящем усиле­нии токсического эффекта дигиталиса, т. е. сопровождается уси­лением нарушения ритма сердца. Вторая группа включает методы, основанные на введении в организм антидотов напер­стянки (соли калия,сернокислая магнезия, индерал и др.) либо на создании искусственной гипокальциемии путем введения со­лей ЭДТА (этилендиаминтетраацетата) или, по предложению Б. Е. Вотчала и М. Е. Слуцкого, лимоннокислого натрия (1— 5 г в 50—250 мл жидкости). Положительной считается проба, если после введения этих препаратов исчезает или уменьшается аритмия. При лечении дигиталисных аритмий эффективны так­же дифенин и унитиол, которые могут быть использованы и с целью выяснения наличия у больного интоксикации гликозида­ми. Эта группа проб безопасна и может применяться, хотя все указанные способы в общем не относятся к строго специфичным для снятия дигиталисных аритмий, что снижает их диагности­ческое значение.

В связи с разбором вопроса о токсических проявлениях пе­редозировки сердечными гликозидами со стороны сердца необ­ходимо также коснуться изменений электрокардиограммы. На ЭКГ могут быть обнаружены все указанные выше аритмии, топи­ческая диагностика которых только клинически в большинстве случаев невозможна или во всяком случае значительно затруд­нена.

Влияние дигиталиса на ЭКГ выражается в ускорении фазы реполяризации миокарда, что находит отражение в укорочении интервала Q — Т и постепенном снижении интервала S — Т. Интервал S — Т имеет или прямолинейную форму с постепен­ным понижением по направлению к зубцу Г, или форму дуги, обращенную выпуклостью книзу, которая, сливаясь с восходя­щим коленом зубца Т, принимает характерную корытообраз­ную или седловидную форму. Зубец Т может сглаживаться, за­тем становиться двухфазным (—+) а позднее—отрицатель­ным. Изменения интервала S — T и зубца T не исчезают под влиянием атропина, что объясняется прямым воздействием на миокард.

Происходит укорочение не только электрической систолы сердца — отрезка Q — Т, но и механической систолы и систоли­ческого показателя. Иногда отмечается нерезкое уширение ком­плекса QRS и его зазубривание. Следует подчеркнуть, что уко­рочение интервала Q — Т нередко является первым ЭКГ-признаком воздействия наперстянки. В некоторых случаях к пе­речисленным изменениям присоединяется незначительное удли­нение интервала Р — Q.

Обусловленные воздействием дигиталиса изменения интерва­ла S — T и зубца Т наиболее отчетливо проявляются при гипер­трофии одного из желудочков сердца. При гипертрофии левого желудочка снижение интервала S — Т и отрицательный или двухфазный (— +) зубец Т регистрируется в I, II, aVL (реже aVF и III) и левых грудных отведениях, а положительный зу­бец Т с небольшим смещением кверху интервала S — Т отмеча­ется в правых грудных отведениях и aVR. В случае гипертро­фии правого желудочка отрицательный или двухфазный (— +) зубец Т и снижение интервала S— Т регистрируются во II, III, aVF и правых грудных отведениях, а положительный зубец Т — в I, aVL и левых грудных отведениях. При гипертрофии обоих желудочков под влиянием дигиталиса изменения интервала S — Г и зубца Т наблюдаются как в левых грудных отведениях (дискордантно к qR), так и в правых (конкордантно к rS). В этих случаях положительный зубец Т регистрируется толь­ко в отведениях aVR, а в остальных 11 отведениях отме­чаются указанные выше смещения интервала S — Т и зуб­ца Т (М. Н. Тумановский с соавт., 1970; R. Zuckermann, 1959, и др.).

Однако приведенные изменения ЭКГ, как и наличие различ­ного вида нарушений ритма, по данным большинства исследователеи, не могут служить количественным показателем ни терапевтического, ни токсического действия сердечных гликозидов (Б. Е. Вотчал и М. Е. Слуцкий, 1973).

Наиболее ранним симптомом дигиталисной интоксикации ча­сто является потеря аппетита, очень редко — понос. Вслед за анорексией спустя 2—3 дня возникают тошнота и рвота. Однако рво­та может развиться внезапно, без предвестников. Диспепсические расстройства часто сопровождаются дискомфортом и болями в животе. Очищенные гликозиды вызывают тошноту и рвоту реже, чем лист наперстянки. Развитие этих симптомов в настоящее время большинство авторов связывают с прямым или рефлектор­ным возбуждением рвотного центра сердечными гликозидами, а не с раздражением балластными веществами (главным образом сапонинами), которые содержатся в порошке наперстянки и ее галеновых препаратах. Об этом свидетельствует появление рвоты при внутривенном вливании сердечных гликозидов. Частота дис­пепсических симптомов дигиталисной интоксикации, по данным различных авторов, широко варьирует (от 11 до 40% всех случа­ев интоксикации).

Необходимо помнить, что диспепсические расстройства могут быть результатом и самой недостаточности кровообращения (за­стойные явления по ходу желудочно-кишечного тракта).

Глазные симптомы дигиталисной интоксикации сводятся к появлению цветовых галлюцинаций (окрашивание всех предме­тов в желтый или зеленый цвет), мелькания «мушек» перед глазами, темных и цветных пятен, колец, шаров, полос, дрожа­ния предметов, снижения остроты зрения, скотом, макро- и микропсии (восприятие предметов в увеличенном и в уменьшен­ном виде). Указанные расстройства связывают с развитием ретробульбарного неврита. Может развиться даже слепота, пере­межающаяся или постоянная. Многие из этих расстройств обна­руживаются лишь при специальном опросе больного и в общем встречаются редко, обычно при интоксикации лишь очень боль­шими дозами сердечных гликозидов.

К психоневрологическим симптомам дигиталисной интокси­кации относятся слабость, быстрая утомляемость, бессонница, головные боли и головокружения, депрессия, спутанность созна­ния, адинамия, афазия, делирий и др. Особенно часто наблю­даются психозы, известные в литературе как «дигиталисный делирий» у стариков и у декомпенсированных больных с аор­тальными пороками. Специальное изучение этого вопроса во Франции над здоровыми людьми, которые пытались отравиться дигиталисом, показали специфичность этих психических откло­нений для интоксикации гликозидами (М. М. Романов, 1973).

Реже встречаются симптомы дигиталисной интоксикации в виде поражения периферической нервной системы: неврит тройнично­го и поясничного нервов, межреберные невралгии, радикулит грудного и поясничного отделов позвоночника и др.

Среди эндокриноподобных нарушений интоксикации сердеч­ными гликозидами заслуживает внимания гинекомастия, воз­никновение которой связывают с эстрогеноподобным действием этой группы препаратов. Встречается этот вид осложнения редко.

К еще более редким осложнениям дигиталисной терапии относят такие аллергические проявления, как крапивница и эозинофилия. Описаны отдельные случаи тромбоцитопении с кровотечениями.

В последние десятилетия дигиталисная интоксикация вслед­ствие истинной передозировки препарата при соблюдении пра­вил дозирования и определения концентрации его в крови встре­чается сравнительно редко—в 5—6% случаев (J. Koch-Wes-ser с соавт., 1974). В подавляющем большинстве случаев, по мнению Б. Е. Вотчала и М. Е. Слуцкого (1973), появление ин­токсикации сердечными гликозидами обусловлено снижением толерантности к препаратам.

Авторы отмечают, что основная причина снижения порога чувствительности к препаратам наперстянки — выраженное повреждение миокарда болезненным процессом (воспале­ние, некроз, склероз). С увеличением степени сердечного пора­жения прогрессивно уменьшается пограничная зона между тера­певтическим и токсическим действием сердечных гликозидов. - При обширных повреждениях могут отсутствовать резервы мио­карда, на которые направлено действие препаратов. Одним из важных условий применения сердечных гликозидов, как ука­зывает Е. И. Чазов (1975), является состояние энергетического баланса миокарда. В некоторых случаях (при обширном повре­ждении миокарда, при назначении больших доз гликозидов) мо­гут создаться условия острой и неадекватной мобилизации и без того сниженных энергетических ресурсов миокарда. Возни­кает недостаточность энергетического обеспечения функций ка­лий-натриевого насоса с торможением возврата калия в клет­ку, что является одним из важнейших условий развития дигиталисных аритмий.

С приведенными данными, очевидно, следует связать наибо­лее частое возникновение дигиталисных аритмий у больных острым инфарктом миокарда, особенно при наличии гипертони­ческой болезни и трансмурального поражения, у больных хро­нической ишемической болезнью сердца старше 60 лет (М. Б. Печерская, 1975), а также у больных с наиболее тяже­лыми и длительными формами недостаточности кровообра­щения.

Среди других частых причин снижения порога чувствитель­ности миокарда к сердечным гликозидам следует прежде всего указать на дефицит калия. Он, как известно, наблюдается при самой недостаточности кровообращения, усиливается при обиль­ной рвоте или поносах, а особенно при обычно проводимой мощ­ной диуретической терапии. В ней и наступающей при этом гипокалиемии большинство исследователей видят причину разви­тия постдиуретического синдрома. Он включает появление у больных после обильного диуреза анорексии, тошноты, рвоты, головной боли, резкой мышечной слабости и различного рода аритмий. Наступающая при этом гипокалиемия повышает чув­ствительность миокарда к токсическому эффекту сердечных гликозидов. Ранее этот синдром называли «феноменом редигитализации» и связывали с поступлением из тканей в кровяное русло при действии мочегонных большого количества гликози­дов. Это, однако, не подтвердилось. Назначение калия одно­временно с диуретическим препаратом предупреждает развитие синдрома.

Кроме обильного диуреза, к развитию или усугублению имеющейся гипокалиемии могут привести применение глюкокортикоидных гормонов, вызывающих метаболический алкалоз, введение больших количеств инсулина и глюкозы, экстрагирую­щих при отложении гликогена из плазмы значительное количе­ство внеклеточного калия.

Гораздо большее значение в снижении толерантности к сер­дечным гликозидам имеет уменьшение калия не в крови, а в сердечной мышце, что наблюдается при миокардитах, инфаркте миокарда, повторных легочных тромбоэмболиях, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипокалиемией, в частности при легочном сердце.

С гипокалиемией связывают также появление постдефибрилляционных аритмий у больных, получавших перед электроим­пульсной терапией сердечные гликозиды («утечка» внутриклеточ­ного калия во внеклеточную среду через клеточные мембраны, поврежденные электрическим током).

Имеются указания на снижение толерантности к сердечным гликозидам в течение определенного, более длительного, чем требуется для элиминации препарата, времени после имевшей место дигиталисной интоксикации (Б. Е. Вотчал, М. Е. Слуцкий, 1973; A. Frank, G. Kindermann, 1962). Симптомы дигиталисной интоксикации могут рецидивировать при введении даже неболь­ших доз препарата.

Снижение толерантности к сердечным гликозидам вызывают гиперкальциемия и гипомагниемия, поражение почек и печени, приводящее к замедленной элиминации препарата и его накоп­лению в организме.

Токсическое действие сердечных гликозидов потенцируют катехоламины (появление экстрасистолической аритмии), пу­рины, особенно эуфиллин (появление эктопических ритмов), резерпин, хинидин, антибиотик — амфотерицин В.

Имеются также данные о том, что у мужчин наблюдается более высокая чувствительность к сердечным гликозидам по сравнению с женщинами (Р. L. Rodensky, F. Wasserman, 1964). Значительно увеличивается чувствительность к токсическому эффекту этих препаратов в пожилом и старческом (свыше 60 лет) возрасте (Д. Ф. Чеботарев, 1968, 1974; К. А. Морозов с соавт., 1974, и др.).

Все же Б. Е. Вотчал и М. Е. Слуцкий (1973) Отмечают, что индивидуальное различие в толерантности к сердечным глико­зидам гораздо большее, чем зависимость от пола, возраста и даже характера заболевания.

Лечение дигиталисных интоксикаций сводится к отмене сердечного гликозида, к мероприятиям, направленным на повы­шение толерантности к препарату, и ликвидации аритмий, пред­ставляющих угрозу для жизни больного.

При легкой степени интоксикации достаточно на несколько дней отменить сердечный гликозид, чтобы прошли все ее про­явления. Однако не всегда при интоксикации легкой степени (на­личие лишь диспепсических явлений) следует отменять препарат.

При тщательном наблюдении лечение можно продолжить пу­тем изменения способа введения (замена приема внутрь введе­нием ректально или парентерально), подключения средств, повы­шающих толерантность больного к гликозиду. При появлении дигиталисных аритмий сердечные гликозиды отменяют.

В каждом случае дигиталисной интоксикации, возникшей не в результате явной передозировки, после отмены препарата следует попытаться выяснить причину снижения толерантности к сердечным гликозидам и устранить ее. Прежде всего принци­пиальное значение имеет правильное и эффективное комплекс­ное этиологическое и патогенетическое лечение основного за­болевания (ревматизма, миокардитов, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, легочной тромбоэмболии, легоч­ного сердца и др.), ликвидация или уменьшение гипоксемии, гипокалиемии, гиперкальциемии, гипомагниемии, если эти изме­нения подтверждены лабораторными исследованиями. Имеет значение также нормализация кислотно-щелочного равновесия (ликвидация ацидоза, алкалоза), выравнивание других биохи­мических констант крови.

Значительного повышения терапевтической эффективности сердечных гликозидов у тяжело декомпенсированных больных с функциональной недостаточностью печени можно добиться при терапии кортикостероидами и попеременным назначением салу-ретиков и спиронолактонов.

Для предупреждения постдефибрилляционных аритмий у больных, получавших гликозиды короткого действия (целанид, дигоксин), их следует отменить за 3—5 дней, а у получав­ших гликозиды длительного действия (дигитоксин, ацетилдигитоксин, кордигит, порошок дигиталиса)—за 7—10 дней до электроимпульсной терапии.

Уже после проведения этих мероприятий у больных могут исчезнуть дигиталисные аритмии. Если же их недостаточно, назначают ряд препаратов, которые в то же время могут повы­шать и толерантность больных к сердечным гликозидам. Специальному лечению подлежат аритмии, ухудшающие гемодинамику в большом и малом круге кровообращения (суправентрикулярные тахисистолии и тахиаритмии; частичная атриовентрикулярная блокада и др.). Кроме того, немедленному устранению подлежат так называемые префибрилляторные экстрасистолы (близко стоящие к нормальной систоле, политопные и групповые экстрасистолы, пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание желудочков).

Одним из наиболее эффективных средств в лечении различ­ных дигиталисных предсердных и желудочковых тахиаритмии являются соли калия и подобные им препараты (см. гл. IX). От введения этих препаратов следует, однако, воздерживаться при блокадах. Как противоаритмические средства, уменьшаю­щие интоксикацию гликозидами, могут быть применены динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, натрия ци­трат, унитиол, гепарин, как дезинтоксикационные средства — реополиглюкин и гемодез.

Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА, трилон Б) относится к группе комплексонов, способна образовывать комплексные соединения с различными катиона­ми, в том числе с ионами кальция. Вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы, только капельным методом по 2—4 г, раство­ренных в 500 мл глюкозы, в течение 3—4 ч. Курс лечения продолжается 3—6 дней. Препарат оказывает быстрый, но времен­ный эффект.

При введении препарата в вену может наблюдаться болез­ненность по ходу вены, чувство жжения, распространяющееся по всему телу и сохраняющееся 1—2 ч после вливания.

Препарат противопоказан при гемофилии, пониженной свер­тываемости крови, гипокальциемии, заболеваниях почек и пе­чени.

Натрия цитрат — препарат, связывающий кальций крови, применяют в основном для консервирования крови. При дигиталисной интоксикации (аритмии) вводят от 50 до 250 мл 2% раствора. Антиаритмическое действие наступает через несколь­ко минут от начала введения препарата, но длится не более 20 мин.

Nа2ЭДТА и натрия цитрат из-за кратковременного антиаритмического действия следует рассматривать как средства экстренной помощи.

Унитиол — химический препарат, по механизму действия приближающийся к комплексонам. Активные сульфгидрильные группы вступают в реакцию с тиоловыми ядами, образуют с ни­ми нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой. Уни­тиол является донатором SH-групп ферментов, которые, по кон­цепции Ф. 3. Меерсона (1963), блокируются токсическими доза­ми сердечных гликозидов.

Выпускается препарат в ампулах по 5 мл 5% раствора. Вво­дят внутримышечно 2—3 раза в день по 1 мл на 10 кг массы больного, т. е. по 5—7 мл.

Гепарин (см. гл. X)—антикоагулянт прямого (антитромбинного) действия. По-видимому, образует неактивный комплекс с сердечными гликозидами. Вводят по 10000 ед. 1—2 раза в день внутримышечно.

Реополиглюкин — препарат низкомолекулярного декстрана. Он уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло, повышает суспензионные свойства крови, уменьшает ее вяз­кость, способствует восстановлению кровотока в мелких капил­лярах, оказывает дезинтоксикационное действие.

Выпускается препарат во флаконах по 400 мл. Вводят вну­тривенно капельным путем в течение часа 1—2 раза в день.

Препарат противопоказан при тромбоцитопении, выражен­ной сердечной недостаточности, заболеваниях почек (с ану­рией).

Гемодез (неокомпенсан, перистан Н)—водно-солевой раст­вор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Применяют для дезинтоксикации.

Выпускается препарат во флаконах по 100, 250 и 400 мл. Вводят внутривенно капельным путем по 100—200—250 мл 1— 2 раза в день со скоростью 40—80 капель в 1 мин.

Препарат противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите, кровоизлиянии в мозг.

Последнее время при лечении гликозидных интоксикаций начинают использовать специфические антитела, полученные путем повторной иммунизации гликозидами экспериментальных животных. Для связывания гликозидов и их метаболитов в ки­шечнике применяют стеролы — холестипол и холестирамин (D. Schick, J. Schever, 1974).

Среди противоаритмических средств для лечения дигиталисных аритмий, кроме препаратов калия, можно применять так­же анаприлин, верапамил, новокаинамид, дифенин по общим показаниям (см. гл.IX).

Электроимпульсная терапия у больных с дигиталисными аритмиями сопряжена с риском провокации еще более опасных аритмий. Она допустима лишь в крайнем случае при безуспеш­ности всех попыток медикаментозной терапии и должна про­водиться «под прикрытием» дифенина или солей калия, лидокаина или новокаинамида.

При выведении больных из дигиталисной интоксикации тя­желой степени, особенно с наличием аритмий, а тем более при проведении электроимпульсной терапии все манипуляции про­изводятся в палате интенсивного наблюдения и лечения под тщательным клиническим и ЭКГ-контролем.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 974 | Нарушение авторских прав