АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кафедра фтизиатрии лечебного факультета

Заведующий кафедрой: профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Преподаватель:

История болезни

Клинический диагноз:

Диссеминированный туберкулёз верхних и средних отделов лёгких. Подострое течение. Фаза инфильтрации. МБТ (+).

Куратор:

студентка VII курса 753 А группы

лечебного факультета

Пиковец О.В.

Москва 2012г.

I. Паспортная часть

Кудрявцев, 55 лет, Подмосковье

II. Дата курации:

12 октября 2012 г.

III. Клинический диагноз:

Диссеминрованный туберкулёз лёгких. Подострое течение. Фаза инфильтрации.

IV. Жалобы больного на момент курации:

Слабость, ночная потливость, повышение температуры тела до 37,5 С, снижение аппетита, кашель со скудной слизистой мокротой,одышка.

V. Анамнез заболевания:

Первые признаки заболевания появились около 1 месяца назад,когда отметил появление озноба,слабость. Связывает с переохлаждением на работе (работает сантехником в мосводоканале).Нарастала слабость, появилась ломота в мышцах, повышение температуры тела до 38 С.,отметил похудение (ремень на одну кнопку меньше), был обследован в поликлинике по месту жительства и с подозрением на пневмонию госпитализирован в терапевтический стационар. В течение 2-х недель проводилось лечение цефазолином, в первые 5 дней вместе с сумамедом. На фоне лечения температура снизилась, улучшилось общее состояние, при этом рентгенологическая картина в легких не изменилась. Был консультирован фтизиатром: реакция Манту с 2 ТЕ 12 мм папула. В анализе мокроты методом бактериоскопии в 1-м из трех анализов были выявлены множественные кислотоустойчивые микобактерии. Госпитализирован.

VI. Анамнез жизни:

Контакты с больными туберкулезом не установлены.

Курит с 20 лет по 1 пачке в день, алкоголь употребляет эпизодически.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Наследственность не отягощена.

Последняя ФЛГ 2 года назад, на дообследование не вызывали.

VII. Объективное состояние:

Состояние удовлетворительное. Кожные покровыобычной окраски, повышенной влажности.

Рост - 180 см, вес – 75 кг.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

ЧД 17 в мин.

При аускультации ослабление дыхания справа и слева паравертебрально, над лопаткой и на верхушках лёгких. В других отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

ЧСС 83 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД – 130/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, б/б. печень, селезенка не увеличены.

VIII. Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: HB – 130 г/л, лейкоциты – 12,7*10*9/л, сегментоядерные – 51%, п/ядерные – 10%, лимфоциты – 25%,моноциты-14 %, СОЭ – 32 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

IX. Данные рентгенотомографического описания:

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки Кудрявцева, 55 лет, выполнена

05.10.2012г.

Технические характеристики рентгенограммы удовлетворительные:
1) полнота охвата недостаточная,так как не визуализируются рёберно-диафрагмальные синусы в полном обьёме.
2) глубина вдоха средняя
3) установка больного не правильная,так как отмечается поворот левого плеча
4) снимок средней жёсткости,так как на рентгенограмме видны тела трёх шейных позвонков и межпозвоночные диски
5) контрастность и четкость удовлетворительные
6) артефакты отсутствуют
Со стороны мягких тканей и костных структур грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Легочные поля симметричные. Не прозрачные. В обоих лёгких на уровне верхних и средних отделов отмечаются множественные очаговые тени неправильно округлой формы от 4 до 10 мм в диаметре,сливающиеся на верхушках лёгких в фокусы: П.Л-3*3см,Л.Л-4*4см. Интенсивность их средняя,контуры нечёткие,не связаны с корнем.

Лёгочный рисунок прослеживается недостаточно.
Корни легких: топография не изменена, форма обычная, структура не нарушена, не расширены, патологических включений нет.
Срединная тень обычной конфигурации. Дуги сердца выражены. Положение и размеры тени сердца соответствуют норме. Кардио-диафрагмальные синусы чёткие,острые,прозрачные.
Диафрагма куполообразной формы. Контуры куполов четкие, ровные. Справа купол диафрагмы на уровне VI ребра. Слева купол диафрагмы на уровне V ребра.Описать рёберно-диафрагмальные синусы не представляется возможным вследствие недостаточной полноты охвата органов грудной клетки.

Заключение: Синдром диссеминации. Синдром округлой тени.

X. Клинический диагноз:Диссеминированный туберкулёз лёгких верхних и средних отделов. Подострое течение. Фаза инфильтрации.МБТ (+).

XI. Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
- Жалоб больного на слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 37,5 С, снижение аппетита, кашель со скудной слизистой мокротой,похудение. Фактор риска-курит в течение 20 лет по 1 пачке в день.
- Анамнеза заболевания: болен в течение 1 мес. Лечился от пневмонии в терапевтическом отделении, при этом рентгенологическая картина в легких не изменилась. Был консультирован фтизиатром: реакция Манту с 2 ТЕ 12 мм папула. В анализе мокроты методом бактериоскопии в одном из трех анализов были выявлены множественные кислотоустойчивые микобактерии.

-Лабораторных данных: Общий анализ крови: HB – 130 г/л, лейкоциты – 12,7*10*9/л, сегментоядерные – 51%, п/ядерные – 10%, лимфоциты – 25%,моноциты-14 %, СОЭ – 32 мм/ч.
- Данных объективного состояния: При аускультации отмечается ослабление дыхания справа и слева паравертебрально, над лопаткой и на верхушках. В других отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Синдром диссеминации. Синдром округлой тени.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав