АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Опорожнение

Пункция Трансторакальное

дренирование

Антибиотики Коррекция волемичесих

Метронидазол нарушений

Нитрофураны Гемосорбция

Диоксидин Плазмоферез

Протеолитические Плазмоцитоферез

ферменты УФО крови

Макрофаги средства

Аналгетики

абсцессах легкого дренирование плевральной полости становится обязательным. При крупных гангренозных абсцессах, содержащих секвестры, выполняют торакоабсцессоскопию и удаляют секвестры через троакар под контролем зрения, после чего промывают полость и оставляют в ней дренаж (Лукомский Г.И. и Овчинников А.А.,1985).

Местное лечение плевральных нагноений. Главной задачей в местном лечении эмпиемы плевры является эффективное опорожнение её полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в неё дренажей из силиконовой резины. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков (фурациллин, фурагин К, диоксидин) с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов (Шойхет Я.Н. с соавт.,1996). При наличии плевральных осумкований иногда приходится каждую полость дренировать отдельно.

Множественные и широкие бронхо-плевральные свищи затрудняют адекватный лаваж эмпиематозной полости. В этих случаях применяют временную блокаду несущих свищи бронхов с помощью обтураторов из поролона или рассасывающихся материалов, вводимых во время бронхоскопии. Такая блокада длительностью от нескольких дней до 2-3 недель предотвращает попадание лаважной жидкости в бронхиальное дерево, способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости.

Коррекция волемических нарушений. Создав путем дренирования полноценный отток гнойного содержимого из внутрилегочной или плевральной полости и проводя при необходимости бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, нивелируют фактор резорбции и тем самым снижают интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов - основных связывающих воду структур. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (Лукомский Г.И., Алексеева М.Е.,1988). Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры, особенно с массивными деструкциями легких, составляют по данным Г.И.Лукомского и М.Е.Алексеевой от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44-125г белка или 300 - 500г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием, одновременно преследующим цель коррекции волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103), а так же протеин, плазму и эритроцитарную массу из расчета 1,0-2,0г белка на 1кг массы тела в зависимости от фазы волемических нарушений. Несмотря на то, что белки плазмы и крови начинают участвовать в обмене веществ через длительный срок после их введения, плазма и эр-масса помогают устранить анемию, гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Их роль велика и в поддержании онкотического давления циркулирующей крови.

Для утилизации вводимых белков необходимо введение достаточного количества небелковых энергетических ресурсов из расчета 15-25 ккал/кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии заболевания. Такой калораж могут обеспечить жировые эмульсии, гиперконцентрированные (50%) растворы глюкозы в количестве 600 - 1000мл в сутки с обязательным добавлением инсулина или сочетание 10-14% раствора глюкозы (1,5-2г/кг массы тела в сутки) с этиловым спиртом (1,0 - 1,5г/кг массы в сутки). Без введения носителей энергии большая часть вводимого азота идет на восполнение энергетических затрат. Смеси, построенные на жировых эмульсиях и растворах глюкозы концентрацией не выше 10% можно вводить в периферические вены, в то время как инфузия 50% раствора глюкозы возможна только путем катетеризации центральных вен и проведения катетера в верхнюю полую вену во избежание развития флебита. Усвоение вводимого азота повышается при сочетанном использовании анаболических гормонов и витаминов. Белковый синтез будет неполноценным, если инфузируемые растворы не содержат внеклеточные катионы (не менее 3 мэкв калия на 1 г азота), если содержание магния и фосфора неадекватно. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих активную роль в волемических нарушениях.

Антибактериальная терапия. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в легких и плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость и по мере перехода воспаления из стадии гнойно-резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляется на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). В качестве препаратов первого ряда, назначаемых до получения данных бактериологического исследования, можно рекомендовать антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения: цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин),цефотаксим (клафоран), цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), активные, как в отношении грамположительной, так и грам-отрицательной флоры. Исключение составляют больные, у которых цефалоспорины уже применялись ранее при лечении пневмонии или другого источника инфекции, осложнившегося гнойным плевритом, и потому являются малоэффективными. У таких пациентов лучше сразу же назначать аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) или современные препараты тетрациклинового ряда (азактам, тиенам). Антибиотики лучше вводить внутривенно капельно в сочетании с метронидазолом (метрогилом).

При выборе рациональной антибиотикотерапии приходится учитывать тот факт, что по мере трансформирования микробного фона даже самые современные, вновь синтезированные препараты довольно скоро перестают быть эффективными по отношению к антибиотикоустойчивым генерациям микроорганизмов и требуют замены.

Другие методы лечения. В комплексной терапии легочно-плевральных нагноений хороший эффект наблюдается от применения УФО крови, гемосорбции, плазмафереза и плазмоцитафереза, способствующих нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммуно-резистентных возможностей. В острой фазе заболевания рекомендуют проводить коррекцию протеолитического и ингибиторного дисбаланса, регуляцию функции фагоцитов (Цеймах Е.А.,1996; Шойхет Я.Н. с соавт.,1996). В последние годы неплохие результаты получены при использовании экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов.

Оперативное лечение гнойных заболеваний легких. Резекция пораженных участков легкого показана в тех случаях, когда гнойник в легком строго отграничен, объем остающихся отделов достаточен для нормальной жизнедеятельности, а их состояние не внушает опасений. Естественно, что при этом приходится учитывать возраст больных, состояние их сердечно-сосудистой системы, наличие сопутствующих заболеваний.

Оперативное вмешательство абсолютно показано у детей с локализованными формами кистозной гипоплазии и ателектатическими бронхоэктазами. При этом даже их двусторонняя локализация не является противопоказанием к операции, если они локализованы в нижних долях обоих легких. Более объемные двустороннние вмешательства и пневмонэктомии в детском возрасте допустимы, но требуют тщательного обсуждения и очень взвешенного подхода. Солитарные кисты легкого так же подлежат оперативному удалению при наличии осложнений, а так же если они достаточно велики и не имеют тенденции к самопроизвольному исчезновению в течение длительного времени.

У взрослых основным показанием к хирургическому лечению так же служат локализованные формы бронхоэктазов, хотя допускаются и паллиативные резекции наиболее измененных участков легкого при двусторонней асимметричной их локализации. Противопоказанием к операции служат обструктивный бронхит, осложненный эмфиземой легких, дыхательной недостаточностью и легочным сердцем, почечная недостаточность, декомпенсированные формы сахарного диабета.

Острые абсцессы легких, как правило, хирургическому лечению не подлежат. Исключением может явиться только осложнение абсцесса профузным легочным кровотечением, когда резекция легкого является единственным способом спасти больного (Федоров Б.П. и Воль-Эпштейн,1976). В последние десятилетия на фоне современных антибактериальных препаратов практически перестали применяться паллиативные хирургические операции типа пневмоабсцессотомии, ранее широко использовавшиеся при лечении острых абсцессов легкого (Стручков В.И. с соавт.,1984). Вопрос о целесообразности и возможности радикальной операции при прогрессирующей гангрене легкого до сих пор окончательно не решен и продолжает быть предметом дискуссии, хотя сторонников у подобных вмешательств довольно много.

При хронических абсцессах легкого операция является единственным радикальным методом лечения. Её лучше проводить в период ремиссии, но при упорном течении заболевания, при обширной деструкции легкого, осложненной эмпиемой плевры или пиопневмотраксом, операцию приходится выполнять в менее благоприятных условиях, максимально подготовив к ней больного. Объем резекции в осложненных случаях, как правило, бывает значительным и сопровождается плеврэктомией.

Оперативное лечение хронической эмпиемы плевры. Для реэкспансии коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоплевроскопию (торакоскопию), во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина (Striffeler H. et al.,1994; Порханов В.А.,1996; Ясногородский О.О. с соавт.,1997), а так же проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости (Котов И.И.,1997). По мере хронизации эмпиемы и перехода её в стадию фиброзной организации плотные шварты становятся препятствием к расправлению легкого и требуют хирургического лечения. На этой стадии выполняют декортикацию легкого, удаляя оперативным путем с его поверхности утолщенную и ригидную висцеральную плевру, а при необходимости сочетая эту операцию с резекцией разрушенных отделов легкого. При осумкованной эмпиеме идеальным вариантом операции считается удаление всего эмпиематозного мешка целиком - эмпиемэктомия.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав