АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема №3. Дифференциальная диагностика и лечение системных заболеваний соединительной ткан

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ЗАНЯТИЕ №2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Лучкиной О. Е.

г. Ставрополь, 2013

Тема №3. Дифференциальная диагностика и лечение системных заболеваний соединительной ткан

Занятие № 2. Дифференциальная диагностика и лечение системных васкулитов

- алгоритм дифференциальной диагностики системных васкулитов;

- дифференциально-диагностические признаки узелкового периартериита;

- дифференциально-диагностические признаки гранулематозных артериитов (гранулематоза Вегенера, гигантоклеточного височного артериита, неспецифического аортоартериита);

- дифференциально-диагностические признаки гиперергических ангиитов (геморрагического васкулита, синдрома Гудпасчера);

- принципы дифференцированной терапии системных васкулитов. Роль методов эфферентной терапии;

- лечение неотложных состояний при системных васкулитах.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- алгоритм дифференциальной диагностики системных васкулитов;

- дифференциально-диагностические признаки узелкового периартериита;

- дифференциально-диагностические признаки гранулематозных артериитов (гранулематоза Вегенера, гигантоклеточного височного артериита, неспецифического аортоартериита);

- дифференциально-диагностические признаки гиперергических ангиитов (геморрагического васкулита, синдрома Гудпасчера);

- принципы дифференцированной терапии системных васкулитов. Роль методов эфферентной терапии;

- лечение неотложных состояний при системных васкулитах.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- болезнь Бехчета;

- болезнь Чарга-Стросса;

- смешанная криоглобулинемия;

- диспансеризация и трудовая экспертиза при системных васкулитах.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- гранулематоз Вегенера;

- гингантоклеточный височный артериит;

- неспецифический аортоартериит;

- геморрагический васкулит;

- синдром Гудпасчера;

- узелковый периартериит.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – ревматологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики системных васкулитов, изучить дифференциально-диагностические признаки отдельных нозологических едини и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- причины и механизм возникновения системных васкулитов;

- алгоритм дифференциальной диагностики системных васкулитов;

-дифференциально-диагностические признаки гранулематоза Вегенера, гингантоклеточного височного артериита, неспецифического аортоартериита, геморрагического васкулита, синдрома Гудпасчера, узелкового периартериита.

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография суставов и органов грудной полсоти, УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза и забрюшинного пространства, КТ и МРТ внутренних органов, ЭХО-КС доплер-анализом при системных васкулитах, ИФА-анализ, гемостазиограмма);

- принципы современной терапии и профилактических мероприятий при системных васкулитах;

- принципы оказания неотложной медицинской помощи при системных васкулитах.

УМЕТЬ:

- выявить наличие системных васкулитов;

-провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) выявить основные признаки системных васкулитов;

- установить и обосновать клинический диагноз при системных васкулитах;

-оценить результаты биохимического анализа крови (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина при системных васкулитах);

- составить план обследования больного с системным васкулитом;

- составить план лечения больных с гранулематозом Вегенера, гингантоклеточным височным артериитом, неспецифическим аортоартериитом, геморрагическим васкулитом, синдромом Гудпасчера, узелковым периартериитом.

ВЛАДЕТЬ:

- методами физикального обследования больных при наличии системного васкулита;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с системным васкулитом;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) у больных при наличии системных васкулитах;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных состояниях при системных васкулитах.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития системных васкулитов;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с наличием системного васкулита с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления гранулематоза Вегенера, гингантоклеточного височного артериита, неспецифического аортоартериита, геморрагического васкулита, синдром Гудпасчера, узелкового периартериита на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики обострений больных с патологией суставов, анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при наличии системных васкулитов;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о болезни Бехчета;

- о болезни Чарга-Стросса;

- о смешанной криоглобулинемии;

- диспансеризация и трудовая экспертиза при системных васкулитах.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение сосудов,

- нормальная физиология: нормальное кровообращение;

- патологическая физиология: васкулиты;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е.М. Насонова. – М., 2006. [136 экз.]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз.]

3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз.]

4. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Дифференциально-диагностические признаки синдрома Вегенера:

1. Ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи (упорный насморк с серозно-сукровичными выделения­ми, боли в области придаточных пазух, носовые кровотечения, возможна перфорация носовой перегородки);

2. Поражение легких (кашель с гнойно-сукровичной мокротой, кровохар­канье, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей в легких).

3. Поражение почек - быстро прогресси­рующий нефрит со значительной протеинурией, гематурией.

4. Язвенно-некротическое поражение кожи, костно-хрящевого скелета, полиморфная кожная сыпь.

5. Полиартралгии, реже артриты.

Выделяют две формы – локализованную и генерализованную. При локализованной форме поражаются преиму­щественно верхние дыхательные пути: затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения, осиплость голоса; перечисленные симптомы то затухают, то обостряются. При генерализованной форме имеют место лихорадка различной выраженности, ознобы и поты, суставно-мышечные боли, полиморфные сыпи и геморрагии, надсадный приступо­образный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности, сим­птомы поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность), анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увели­ченная СОЭ.

В течении болезни выделяют 4 стадии:

I - риногенный гранулематоз (гнойнонекротический, язвенно-некротический риносинусит, назофарингит и ларингит с дест­рукцией костной и хрящевой перегородки, глазницы);

II - легочная стадия — распространение процесса на легоч­ную ткань;

III - генерализованное поражение — изменение дыха­тельных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства);

IV - терминальная стадия - почечная и легочно-сердечная недостаточность, приводящая к гибели в течение года от начала болезни.

Дифференциально-диагностические признаки гигантоклеточного височного артериита (болезнь Хортона):

1. Раз­витие болезни у лиц старше 50 лет (преимущественно у жен­щин).

2. Повышение температуры тела, обильное потоотделение ночью, похудание, возникающие после респираторной инфекции.

3. Головная боль, преимущественно ночью, в области висков, темени с усилением при жевании, разговоре.

4. Уплотнение, гиперемия и резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных или лицевых артерий; отсутствие пуль­сации в области височных артерий с одной или двух сторон. Гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы.

5. Снижение зрения вплоть до слепоты через 2-4 нед после появления первых признаков болезни.

6. Боль в мышцах и скованность в области плечевого и тазового пояса.

7. Повышение СОЭ более 50 мм/ч, признаки анемии (нормо- или гипохромной), диспротеинемия с гипоальбуминемией и повышением уровня К2-глобулинов.

8. В биоптатах височной артерии картина гранулематозного ангиита с гигантскими клетками.

9. Хорошие результаты лече­ния глюкокортикоидами.

10. Инструментальные исследования. Сфигмография ви­сочных и сонных артерий: снижение и деформация волн сфигмограммы. Термография лица в инфракра­сном спектре: снижение температуры лица и термоасимметрия. Реовазография сонных, позвоночных и височных артерий: асимметрия и нарушение кровотока по артериям. Допплерография: определение пульсации арте­рий, направления и скорости кровотока, уровня АД на верхних конечностях, кровотока по сонным, височным, позвоночным и глазничным артериям. Ангиография используется лишь в диагностически трудных случаях и у больных с поражением крупных артерий и аорты.

Дифференциально-диагностические признаки неспецифического аортоартериита:

Дифференциально-диагностические признаки узелкового полиартериита:

1. Начальными признаками болезни бывают, как правило, лихорадка (от 37 °С до 40 °С и выше), сильные боли в мышцах (особенно икроножных), боли в суставах;

2. высыпания в виде очаговых кровоизлияний и подкожных узелков (чаще всего на ногах);

3. потеря аппетита и быстрое похудание. Потеря массы тела при узелковом полиартериите происходит чрезвычайно быстрыми темпами и способна составлять до 20–30 кг за 2–3 месяца после начала заболевания; в результате может возникнуть крайнее истощение больного;

4. очень частое проявление узелкового полиартериита — так называемый множественный неврит: поражение отдельных стволов периферических нервов рук и/или ног. Первыми признаками неврита могут быть чувство онемения или иные неприятные ощущения («покалывание иголочками», «бегание мурашек») в отдельных пальцах правой или левой руки или ноги; поражение, как правило, бывает асимметричным. На смену чувству онемения в дальнейшем приходят жгучие тянущие боли в пораженных участках конечностей, иногда чрезвычайно сильные и требующие частого применения обезболивающих препаратов, а также нарушения двигательной функции рук и/или ног. В дальнейшем функция пораженных нервов постепенно восстанавливается, однако этот процесс может растягиваться на многие месяцы или даже годы; иногда восстановление бывает неполным, и остаточные изменения (изменения походки по типу так называемой «конской стопы» с отвисанием стопы при сгибании ноги в колене) могут сохраняться в течение многих лет;

5. другим тяжёлым проявлением узелкового полиартериита на ранних стадиях болезни бывают боли в животе и/или пояснице, обусловленные нарушением кровотока в сосудах брюшной полости и почек, соответственно. Такие боли являются грозным симптомом, поскольку вполне реальна возможность развития острых хирургических осложнений, связанных с нарушением целостности стенки желудка и/или отдельных участков кишечника и угрожающих жизни больного. У мужчин бывают также боли в яичках, обусловленные нарушением кровотока в них и воспалительной реакцией;

6. на более поздних стадиях болезни на первый план в клинической картине выходят признаки поражения почек, главным из которых обычно бывает тяжёлая артериальная гипертония (повышение артериального давления), способная осложняться развитием острого нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияниями на глазном дне с возможной слепотой, отека легких. Исходом такого тяжёлого поражения почек нередко становится хроническая почечная недостаточность, требующая проведения постоянного гемодиализа (лечения с помощью аппарата «искусственная почка») или пересадки донорской почки. Возможно также поражение сердца с развитием инфаркта миокарда, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью (одышка, усиливающаяся в положении лежа; чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног);

7. инфекция вирусом гепатита В.

8. артериографческие изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий;

9. данные биопсии, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.

Дифференциально-диагностические признаки синдрома Гудпасчера:

1. повторные кровотечения и железодефицитная анемия;

2. гломерулонефрит с прогрессирующей почечной недостаточностью;

3. геморрагическая пневмония;

4. обнаружение гемосидерина в макро­фагах мокроты.

Дифференциально-диагностические признаки пурпуры Шенляйна-Геноха:

1. Пальпируется пурпура: слегка возвышающаяся, геморрагическая, не связанная с тромбоцитопенией;

2. возраст начала болезни менее 20 лет;

3. боли в животе усиливаются после приёма пищи, или ишемия кишечника;

4. биопсия: обнаружение гранулоцитов.

Заболевание чаще начинается после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Сыпь обильная. Может сопровождаться слабым зудом. Локализуется на ногах (особенно голени, стопы) и ягодицах. Геморрагическая сыпь на туловище и руках возникает редко. Поражение кожи лица и шеи не типично. Сыпь появляется внезапно, затем после длительного стояния или ходьбы следуют новые «волны». Зачастую кожные проявления сочетаются с поражением суставов (артралгии, артриты). Вовлечение в процесс почек встречается не часто и протекает нетяжело. Редко почечные поражения прогрессируют и приводят к почечной недостаточности,которая может даже стать причиной смерти. В большинстве случаев заболевание протекает нетяжело и заканчивается выздоровлением, хотя может принять рецидивирующее течение.

Лечение:

Лечение всегда назначается индивидуально в зависимости от клинических проявлений болезни и типа васкулита.

1. В начале заболевания глюкокортикоиды (ГК) назначают в несколько приёмов в дозе 50-60 мг преднизолона в сутки, а затем через 7-10 дней при положительной динамике клинических и лабораторных данных переходят на однократный приём в утренние часы.

2. Длительность подавляющей терапии ГК 3-4 недели.

3. После достижения эффекта дозу ГК постепенно уменьшают по до поддерживающей 15-20 мг/сут, которая назначается до 3-5 и более лет;

4. Пульс -терапия применяется у больных, рефрактерных к стандартной терапии.

5. В настоящее время в большинстве случаев системных васкулитов применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками. Цитостатик выбора – циклофосфамид. Назначают 1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим снижением дозы в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстро прогрессирующем течении васкулита препарат назначают в дозе 4 мг/кг/сут перорально в течение 3 дней, затем 2 мкг/ сут в течение 7 дней или в виде пульс-терапии 10-15 мг/кг/сут). При поборе дозы содержание лейкоцитов не должно быть ниже 3,5 х10 ⁹/л. Лечение следует проводить не менее 1 года после достижения ремиссии.

6. Плазмаферез проводят в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, особенно проявляющимся быстропрогрессирующим нефритом и тяжёлым васкулитом.

7. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин в/в, курантил), особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, при поражении кожи и почек.

При геморрагических васкулитах применяют преднизолон в дозе 20-40 мг в сутки. При рецидивирующем течении заболевания к лечению добавляют поаквенил в дозе 0,2 г в день. При стойком поражении почек вместо плаквенила используют азатиоприн. Также отмечается положительный эффект от применения плазмафереза.

При лечении синдрома Гудпасчера преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг в сутки и циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в сочетании с плазмаферезом. При угрожающих жизни состояниях (легочные кровотечения) показано внутривенное введение метипреда в дозе 1000 мг в день (пульс-терапия) -3 дня, а затем переходят на приём преднизолона в дозе 40-80 мг в сутки с очень медленным и постепенным снижением дозы. Следует помнить, что при легочных кровотечениях противопоказаны антикоагулянты, которые применяются при других васкулитах.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Для синдрома Вегенера характерно наличие:

1)риногенного гранулематоза;

2)уплотнений и гиперемии височных артерий;

3)очаговых кровоизлияний и подкожных узелков;

4)отложений гемоседерина в макрофагах;

5)возвышвающихся пурпур;

2.Признаками синдрома Вегенера являются? а)кожный зуд; б)боли в животе, которые усиливаются после приёма пищи; в)язвенно-некротические поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей; г)распад легочной ткани; д)язвенно-некротическое поражение кожи. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3.Поражение суставов при синдроме Вегенера проявляется: 1) «стар­то­выми бо­лями» в ко­лен­ных и та­зо­бед­рен­ных сус­та­вах; 2)продолжительной ут­рен­ней ско­ван­ностью в мел­ких сус­та­вах кис­тей и стоп; 3)уль­нар­ной де­виа­цией кис­тей; 4)артритом плюс­нефа­лан­го­во­го сус­та­ва; 5)полиартралгиями, Вы­брать пра­виль­ный от­ве­т.

4.Признаки височного артериита: а) полиморфная кожная сыпь; б) двусторонний сакроилеит; в) головная боль в височной области; г)снижение зрения; д) боли в мыщцах. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

5.При лечении височного артериита хороший эффект наступает от применения:

1)глюкокортикоидов;

2)препаратов золота;

3)аминихинолиновых препаратов;

4)НПВС;

5)антибиотиков

6.Ка­кой метод исследования информативен при височном артериите? а)капилляроскопия; б)коронарография; в)реовазография; г)сфигмография; д)вентрикулография. Вы­берите пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. Для болезни Хортона характерно:

1)отсутствие пульсации в области височных артерий;

2)аневризма аорты;

3)тромбоз сосудов нижних конечностей;

4)тромбоз сосудов брызжейки;

5)тромбоэмболия легочной артерии

8.Перечислите кри­те­рии пред­по­ло­жи­тель­но­го ди­аг­но­за неспецифического аортоартериита: а)нарушение мозгового кровообращения; б)ассиметрия пульса и АД на руках; в)систолический шум над сосудами; г)пульсация сонных артерий; д)набухание шейных вен. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

9. При аортоартериите диагностическое значение имеют:

1)аортография;

2)реовазография;

3)ангиография;

4)сфигмография;

5)все ответы верны

10.Укажите симптомы, характерные для поражения брюшной аорты при аортоартериите:

1)боль в животе, неустойчивый стул;

2)головная боль;

3)кровохарканье;

4)олгигоурия;

5)приступы удушья

11. Болезнь Хортона развивается преимущественно у:

1)женщин старше 50 лет

2)детей

3)подростков

4)мужчин моложе 30 лет

5)молодых женщин

12. При поражении легочной артерии при аортоартериите развивается: а) боль в грудной клетке); б) кашель; в) кровохарканье; г)нарушения зрения; д) рвота, диарея. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

13.Признак синдрома Гудпасчера?

1)рецидивирующие кровотечения;

2)эндокринная патология;

3)артрит;

4)гепато -и спленомегалия;

5)нарушение мозгового кровообращения

14. При синдроме Гудпасчера обнаруживают: а)кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости; б) гипокалиемию; в)гемосидерин в макрофагах мокроты; г)железодефицитную анемию; д)гиперхолестеринемию. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

15. Поражение лёгких при синдроме Гудпасчера: 1)геморрагическая пневмония; 2)приступы удушья; 3)формирование бронхоэктазов; 4)хронический бронхит; 5)альвеолит. Вы­брать пра­виль­ный ответ.

16.Признкаи узелкового полиартериита: а)очаговые кровоизлияния; б)подкожные узелки; в)тофусы; г)эритема на лице; д)язвенно-некротические поражения слизистых оболчек. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

17. При узелковом полиартериите формируется: 1) «конская стопа»; 2) «птичья лапа»; 3)»ласты моржа»; 4)симптом «крысиного укуса»; 5) всё перечисленное. Выбрать правильный ответ.

18. Для узелкового полиартериита характерно: 1)очаговые кровоизлияния и подкожные узелки на ногах; 2)быстрое похудание; 3)множественный неврит; 4) поражение почек; 5) всё перечисленное. Выбрать правильный ответ.

19. При узелковом полиартериите отмечается инфицирование: 1)вирусом гепатиа В; 2)цитомегаловирусом; 3)токсоплазмами; 4)микоплазмами; 5)токсокарами. Выбрать правильный ответ.

20. Что характерно для пурпуры Шенляйна-Геноха: 1) геморрагическая пурпура, не связанная с тромбоцитопенией; 2)наличие шелушащихся эритематозных пятен над суставами; 3)эритема на открытых участках тела; 4)эритема на лице; 5)язвенно-некротические поражения голеней. Выбрать правильный ответ.

Ответы на тестовые задания: 1 – 1; 2 – 5; 3 – 5; 4 – 5; 5 – 1; 6 – 3; 7 – 1; 8 – 4; 9 – 5; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 1; 14 – 3; 15 – 1; 16 – 1; 17 – 1; 18 – 5; 19 – 1; 20 – 1.

Ситуационные задачи:

Задача 1. У больного жалобы на затруднённое носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, кровянистые корки в носу, носовые кровотечения, наличие высыпаний, боли в суставах, кашель, переодически кровохарканье. При осмотре: Язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек носоглотки и кожи, полиморфная сыпь. При обследовании – ОАК: Hb-90 г/л, эр.-3,0х10¹²/л, лейк.-12,3х19⁹/л, СОЭ-40 мм/час. ОАМ: цвет – мутная, уд. вес-1010, белок- 1г/л, лейк. -6-8-10 в п/з, эр.- 20-30 в п/з (свежие).

1)Какой диагноз можно предположить?

2)План дообследования?

3)Какие выделяют формы и стадии при данном заболевании?

Задача 2.

Больной 58 лет. Жалобы на резкие боли в височной области, которые усиливаются во время разговора, снижение зрения, боль в мышцах, общая слабость, снижение веса. При осмотре: отсутствие пульсации височных артерий, болезненные узелки на волосистой части головы, болезненность при пальпации мышц. ОАК: СОЭ – 60 мм/час, Hb-100 г/л, эр.- 4,5х10¹²/л, лейк.- 9,0х10⁹/л. Сфигмография ви­сочных и сонных артерий: снижение и деформация волн сфигмограммы.

1) Какой можно предположить диагноз?

2) Какое необходимо выполнить обследование?

3) Какое показано лечение?

Задача 3.Борльной 30 лет. Заболел остро (после поездки на море). Жалобы на: повышение температуры до 38-39 градусов, боли в суставах и мышцах, ощущения «бегание мурашек» в отдельных пальцах кистей и стоп, снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца, наличие сыпи. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, высыпания в виде очаговых кровоизлияний и подкожных узелков на обеих голенях. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= 80 в мин., АД 150/100 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. С-ом «поколачивания» положительный справа.

1) Какой можно предположить диагноз?

2) План обследования?

3) Прогноз течения заболевания?

Задача 4.

Больная 40 лет жалуется на головные боли, головокружение, умеренную общую слабость, склонность к обморокам, снижение остроты зрения. При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ритмичные, ассиметрия пульса и АД на руках, систолический шум на сосудах шеи. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=18 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется.

1) Какой можно предположить диагноз?

2) Какова вероятная локализация процесса?

3) План обследования?

Задача 5.

Составьте в виде таблицы дифференциально-диагностические признаки узелкового полиартериита.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1354 | Нарушение авторских прав