 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Составители: профессор Кечеруков А.И., профессор Цирятьева С.Б., доцент Горбачев В.Н., к.м.н. Чернов И.А., доцент Алиев Ф.Ш., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.НМинистерство здравоохранения РФ ГОУ ВПО Тюменская государственная Медицинская академия Кафедра общей хирургии Методические рекомендации Кровотечение
Тюмень - 2004 г. Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета. Составители: профессор Кечеруков А.И., профессор Цирятьева С.Б., доцент Горбачев В.Н., к.м.н. Чернов И.А., доцент Алиев Ф.Ш., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н. Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия (протокол №__________________)
Изложены понятия об основных видах кровотечений, даны классификации кровотечений по времени, по степени тяжести. Изложены способы определения степени кровопотери, способы временной и окончательной остановки кровотечения, включая современные инструментальные методы. Обсуждаются показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов. Кровотечение – одна из самых драматичных ситуаций в медицине и занимает особое место в хирургии. Продолжающееся кровотечение является непосредственной угрозой жизни пациента и в такой ситуации огромное значение имеет быстрота принятия решения и оказания помощи. Умение хирурга справиться с кровотечением является показателем его профессионализма. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ 1. Кровотечение. Реакция организма на кровопотерю. Методы определения кровопотери. Значение уменьшения ОЦК для гемостаза, изменения в микроциркуляции при острой кровопотере, роль симпатико-адреналовой системы в реакциях организма на кровопотерю. 2. Геморрагический шок: понятие. 3. Классификация кровотечений. Основные клинические признаки кровопотери. 4. Классификация кровотечений в зависимости от сроков, источника, отношения к внешней среде. Местные признаки наружного кровотечения, скрытого кровотечения Местные признаки внутреннего кровотечения. Признаки острой анемии. 5. Способы временной и окончательной остановки кровотечения. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: 1. Выполнить временную или окончательную остановку кровотечения в зависимости от вида и калибра сосуда. 2. Наложить кровоостанавливающий жгут, в том числе и жгут по Грешину - Жорову. 3. Прочитать общий анализ крови и диагностировать степень кровопотери. 4. Выполнить физикальные методы обследования больного (расспрос, пальпация, аскультация, измерение их артериального давления и частоты пульса) у больного с кровопотерей. 5. Выполнить неотложные мероприятия по остановке кровотечения наружной и внутренней локализации (в объеме доврачебной, врачебной и специализированной помощи).
План изучения темы 1. Определение понятия 2. Реакция организма на кровопотерю 3. Способы диагностики кровопотери 4. Геморрагический шок 5. Принципы оказания помощи при кровопотере 6. Принципы возмещения кровопотери 7. Контрольные задачи
Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла наружу, в ткани или полости организма. Диффузное пропитывание излившейся кровью тканей (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т д.) называется кровоизлиянием. В тех случаях, когда кровь изливается в полости тела, скопление её обозначается названием полости с приставкой "гемо" (гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардиум, гемартроз.) Для обозначения кровотечения и кровоизлияния различной локализации на практике употребляют специальные термины: · Петехия (petechia) – небольшие ограниченные кровоизлияния в кожу; · Пурпура (purpura) – кровоизлияния в слизистые оболочки; · Экхимозы (ecchimosis) – обширные кровоизлияния в кожу или слизистую; · Гематома (haematoma) – ограниченное скопление крови в тканях; · Эпистаксис (epistaxis) – кровотечение из носа; · Энтероррагия (enterorrhagia) - кровотечение из кишечника; · Гемоптое – отхаркивание крови; · Гемоптизис (haemoptysis) – откашливание крови; · Гематурия (haematuria) – выделение крови с мочой; · Мелена (melaena) - черный кал, при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение целостности сосудистой стенки может происходить под воздействием механической (ушиб, ранение) травмы, токсинов (сепсис, скарлатина), вследствие эррозии, гнойно-воспалительными или язвенными процессами. Кровотечения могут возникать вследствие врожденных и приобретенных дефектов в строении сосудистой стенки, когда ее целостность нарушается при обычных нагрузках (аневризма, авитаминоз, атеросклероз). При нарушении свертывания крови самые небольшие дефекты в сосудистой стенке могут стать источником массивных кровотечений. В этих случаях за причину кровотечения следует считать основное заболевание (гемофилия, длительная, стойкая желтуха), а не провоцирующий фактор, который не всегда можно выявить. В зависимости от того, изливается ли кровь через раневые дефекты или естественные отверстия (носовые ходы, рот, слуховые ходы и т. д.) наружу или скапливается в полостях тела, говорят о внутреннем и наружном кровотечении. Все внутренние кровотечения и некоторые наружные (например, гасгродуоденальное) относят к, так называемым, скрытым кровотечениям. Диагностика при них затруднена, так как. нет очевидного выделения крови во внешнюю среду. В зависимости от того, из какого участка сосудистого русла происходит истечение крови, различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Для артериального кровотечения характерно выделение алой крови пульсирующей струей, стремительная кровопотеря с картиной острой анемии. Для венозного кровотечения характерно выделение крови темного цвета, струя не пульсирует (иногда при повреждении крупного венозного ствола, может передаваться пульсация от рядом расположенной артерии). Объем кровопотери может быть значительным, но картина острой анемии (коллапса, шока) развивается несколько медленнее, чем при такой же артериальной кровопотере. Для капиллярного кровотечения характерно равномерное, диффузное кровотечение со всей раневой поверхности. В этом случае, если такое кровотечение происходит из ткани печени, почек, селезенки, надпочечников, легкого, поджелудочной железы, принято говорить о паренхиматозном кровотечении. С учетом времени появления кровотечения выделяют: · Первичные кровотечения, возникающие сразу же после повреждения сосуда. · Ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые часы и сутки (до развития в ране инфекции) после остановки первичного кровотечения. Причиной этого может быть отхождение тромба, последствие повышения кровяного давления или прекращение спазма сосудов. · Поздние вторичные кровотечения, возникающие после развития инспекции в ране. Они вызываются "аррозией" стенки сосуда или тромба гнойным воспалительным процессом. Реакция организма человека на кровопотерю зависит, прежде всего, от снижения объема циркулирующей крови (ОЦК). Сохраняющегося количества крови недостаточно для наполнения сосудистого русла, в первую очередь системы микроциркуляциии вен, емкость которых составляет свыше 2/3 от общей. Смерть наступает от значительного венозного возврата, а затем и сердечного выброса и нарушения перфузии жизненно важных органов. Система защитных реакций организма направлена в первую очередь на приведение емкости кровеносного русла в соответствие с ОЦК. Фаза " централизации кровообращения " возникает за счет вазоконстрикции венозного колена системы микроциркуляции, в первую очередь при этом задействованы сосуды кожи, легких, органов желудочно-кишечного тракта. Важную роль при этом играет стимуляция симпатикоадреналовой системы, которая не только вызывает спазм сосудов, но и учащает сердечный ритм, увеличивает силу сердечных сокращений. Спазм прекапиллярных сфинктеров на этом этапе приводит к сбросу основной массы крови через артериовенулярные шунты в венозную систему. Нарушается газообмен и метаболизм тканей. Фаза "дублированных нарушений" сопровождается дилятацией вен и вазоконстрикций артерий. При прогрессировании процесса происходит дилятация всей системы микроциркуляции. Кровь депонируется в расширенных сосудах и выключается из системы кровообращения, Это явление описывается как "секвестрация крови". В случае, если изменения в системе микроциркуляции позволили сохранить достаточный венозный возврат, ОЦК постепенно восстанавливается за счет поступления в сосудистое русло межтканевой жидкости. Это позволяет "открыться" микроциркуляторному руслу, восстанавливается адекватная перфузия органов, тем самым ликвидируется метаболический ацидоз и другие изменения в тканях. Любой вид кровотечения характеризуется общими проявлениями и местными признаками. Общие проявления характеризуются симптомами острой или хронической анемии. Для острой анемии характерна бледность кожных покровов, цианоз губ, слабость, головокружение, частый, малый пульс, снижение АД, склонность к ортостатистическим коллапсам*. При хронических анемиях симптомы эти не выражены. Можно отметить бледность кожных покровов, быструю утомляемость, лабильность пульса, систолический шум на верхушке сердца. Имеются отчетливые изменения в клиническом анализе красной крови. Местные признаки наружного кровотечения позволяют в большинстве случаев не только точно установить сам факт кровотечения и определить его вид (артериальное, венозное и т. д.), но и ориентировочно представить объем и темп кровопотери. Затруднения подчас вызывают скрытые наружные кровотечения, когда кровь выделяется наружу не сразу, а притерпев изменения в полостях организма (желудке, кишечнике). В этих случаях кровотечение проявляется рвотой цвета "кофейной гущи", или черным "дегтеобразным" малооформленным стулом. В таких случаях для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Местные признаки внутреннего кровотечения могут проявляться нарушением функции оргнов, располагающихся в полостях, куда изливается кровь. Так при внутричерепной гематоме наблюдается брадикардия, ассиметрия лица, анизокория (различная величина зрачков). При гемотораксе нарушается основная функция легких - дыхание, уменьшается их экскурсия, развивается одышка, при гемоперикардиуме возникают явления нарастающей сердечной недостаточности, что проявляется цианозом, набуханием шейных вен. Вторая группа местных признаков внутреннего кровотечения связана с раздражением стенок полости излившейся в нее кровью. При кровотечении в брюшную полость этим объясняются позывы на стул, дизурические явления, симптом "Ваньки-Встаньки". Последний характеризуется появлением интенсивных болей в верхней половине живота с иррадацией их в грудную клетку. Симптом возникает при попытке больного лечь на спину (интенсивнее выражен обычно слева) и исчезает при принятии им вертикального положения. Причиной возникновения болей является раздражение диафрагмы и ее нервов кровью. Для распознавания скрытого кровотечения, его источника, характера, прибегают к дополнительным и специальным методам исследования. Для выявления симптомов анемии, которые являются косвенными признаками кровотечения, кроме традиционных распроса и осмотра, изучения пульса и измерения АД, значительную информацию может дать клинический анализ периферической красной крови. Следует отметить, что начальные изменения (снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита) наступают не ранее 3-го часа от начала кровопотери. Выраженные изменения, адекватные объему кровопотери, определяются к исходу 12-ти - 18-ти-24-х часов Полная картина кровопотери становится ясной через 3-4 суток. Поэтому ценность этих исследований в диагностике острой анемии, где счет нередко идет на минуты и часы, невелика. Наличие у больного общих признаков кровотечения при определенных анамнестических данных (тупая травма живота, обострение язвенной болезни), даже при обычных показаниях клинического анализа красной крови, дают веские основания подозревать у больного острую анемию. Косвенными признаками, указывающими на возможное кровотечение являетя симптом наличия свободной жидкости в полостях тела. С помощью пальпации можно определить "симптом баллотирования надколенника", нависание заднего свода влагалища, нависание передней стенки прямой кишки, флюктуацию сустава, снижение голосового дрожания рудной клетки Скопление жидкости (крови) можно выявить и. перкуторно. В этом случае в брюшной полости будет изменение границ притупления перкуторного звука при перемене положения тела. При скоплении крови в, грудной клетке будет определяться притупление перкуторного звука в пределах границ легких по линии Демуазо. Аскультативно будет снижение дыхательных шумов и бронхофонии Рентгеноскопия и рентгенография позволяют отчетливо установить скопление крови в полостях грудной клетки и перикарда. Сочетание симптомов острой анемии и симптомов наличия свободной жидкости в полостях тела может служить достаточно веским основанием для выставления диагноза кровотечения. Для получения достоверных сведений о внутренних кровотечениях прибегают к пункции полостей (грудной клетки, перикарда, брюшной полости) с аспирацией содержимого и его исследованием. С этой же целью через проколы (лапароцентез, торакоцентез) в полости вводят гибкие трубки ("шарящий катетер"). Через них вводят жидкость, которую аспирируют обратно и изучают. Трубки иногда на время оставляют для контроля. С помощью проколов возможно введение оптики и осмотр полости (торакоскопия, лапароскопия), При наличии обоснованных подозрений на кровотечение производят вскрытие полостей черепа (трепанация), сустава (артротомия), грудной клетки (торакотомия), брюшной полости (лапаротомия). Все чаще используется для подтверждения факта кровотечения и получения его характеристики сосудисто-контрастные радиоизотопные методы исследования. Природой предусмотрены механизмы самопроизвольной остановки кровотечения, которые заключаются в выраженном спазме сосудов артериальной системы или спадение стенок сосудов венозного русла, за счет чего просвет сосудов уменьшается. В этом участке на фоне повышенной свертываемости крови происходит тромбообразование. Задачей искусственной остановки кровотечения является перекрытие или сужение просвета поврежденного сосуда активными воздействиями и стимуляцией процессов тромбообразования В этом случае, если принятые к остановке кровотечения меры не ведут к надежному гемостазу и предполагают в дальнейшем дополнительные воздействия, говорят о временной остановке кровотечения. Это имеет место, например, при наложении жгута или зажима на сосуд в ране. В обоих случаях в дальнейшем потребуется либо электрокоагуляция, либо лигирование сосуда, либо сосудистый шов и т. д. Для временной остановки артериального кровотечения применяют следующие способы: 1. Пальцевое прижатие артериального ствола на протяжении. Прижатие осуществляется в местах близкого расположения сосудов к костям. Сонная артерия прижимается к позвоночнику (сонному бугорку VI шейного позвонка), при этом палец располагается впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Височная артерия прижимается к скуловой кости непосредственно впереди козелка уха, наружная челюстная артерия к нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Подключичная артерия прижимается к первому ребру в надключичной области (эту артерию можно также пережать ключицей и 1 ребром при максимальном отведении назад и опускании плеча). Плечевую артерию прижимают к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы, бедренную артерию - к лонной кости ниже пупартовой связки. Может быть произведена попытка пережатия брюшной, аорты путем придавливания ее кулаком к позвоночнику ниже пупка (прижатие аорты по Момбургу). Пальцы рук быстро устают, поэтому для остановки артериального кровотечения на продолжительное время используют жгут. Кровоостанавливающий жгут - приспособление для сдавливания магистральных сосудов на протяжении с целью временной остановки кровотечения. Для наложения жгута выбирают место выше (проксимальнее) раны и как можно ближе к ней, чтобы часть конечности, лишающаяся кровоснабжения, была, по возможности, меньше. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как при этом травмируется лучевой нерв. Не следует накладывать жгут на запястье и над лодыжками, так как сосуды при наложении жгута на двукостные сегменты сдавливаются мышцами, а на этих уровнях их мало, поэтому кровотечение останавливается с трудом (и не всегда), а под жгутом из-за чрезмерного сдавливания нередко возникают некрозы кожи, поэтому при необходимости жгут накладывают несколько выше. При наложении жгута следует защищать кожу матерчатой подкладкой. В процессе наложения максимально растягивается первый тур, последующие несколько слабее. При этом следует смещать тур жгута относительно предыдущего. Указанием на правильное наложение жгута является исчезновение пульса на периферии конечности, прекращение кровотечения из раны. При кровотечении из раны в верхней трети бедра и плеча жгут накладывается в форме восьмерки. В первом случае после 2-3 циркуляционных туров выше раны оба конца ведутся впереди и сзади грудной клетки и закрепляются на задней стороне груди, во втором - после циркуляторных туров охватывается таз и живот и концы жгута закрепляются с противоположной стороны под верхней остью подвздошной кости. Вместо стандартного жгута, принято снабжение армии и гражданского здравоохранения (резиновая лента длиной 1250 мм, шириной 25 мм, толщиной 4 мм, весом около 170 г.; на одном конце металлическая цепочка, на другом крючок) могут быть применены импровизированные жгуты. К ним относится жгут-закрутка, жгут из поясного ремня (по Энтину), манжетка от аппарата для измерения АД. Жгут-закрутка - это широкая полоска любой материи, завязанная вокруг пораженной конечности выше источника кровотечения. Сдавливание производится вращением деревянной палочки (металлического, пластмассового стержня), подведенной через полоску. Поясной ремень по способу Энтина складывается двойной петлей и затягивается. Недостаток способа - ремень трудно снять- Здравпункты цехов, заводов, ФАПы, бригады "скорой помощи" достаточно хорошо укомплектованы аппаратами для измерения давления (типа Рива-Роччи и др.). Шире нужно применять их для остановки кровотечения. При нагнетании воздуха в манжетку аппарата возможно дозированное пережатие сосудов, поэтому способ менее травматичен, чем вышеуказанные. После наложения кровоостанавливающего жгута (любой его разновидности) следует предусмотреть, чтобы он был хорошо виден (обнажать эту зону на время транспортировки). Под жгут надо уложить записку с указанием времени (часа) наложения, можно сделать запись на коже химическим карандашом или шариковой ручкой. Время наложения жгута не должно превышать 2 часов. При этом каждый час, летом, в зимнее время 0,5 часа, жгут расслабляют на несколько минут, осуществляя на это время пальцевое прижатие магистральных сосудов выше места повреждения. Это позволяет в какой-то мере включать коллатеральный кровоток в конечности. Этой же цели служит способ наложения жгута по Гершу-Жорову, когда со стороны противоположной ране под жгут подкладывается кусок фанеры, доски, металла. Он должен быть шире конечности. В проекцию сосудистого пучка подкладывают тампон. Таким образом, конечность сдавливается только с передней или боковой стороны, и остаются пути коллатерального кровотока. При наложении жгута может наблюдаться ряд серьезных осложнений. Так, наложение жгута может вызвать раздавление мышц и повреждение нервов, в результате чего могут возникать стойкие параличи, парезы, атрофия мышц. Длительно перетянутая жгутом конечность нередко некротизируется. Наиболее опасным осложнением является турникетный шок. Это одна из разновидностей синдрома реваскуляризации Патогенез его близок к синдрому длительного сдавливания. Турникетный шок развивается после снятия жгута. Он характеризуется значительным угнетением основных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной, нервной) вследствие развития токсемии продуктами обмена из временно обескровленного участка. Профилактики одна - ранее освобождение конечности от жгута. Отмечено также, что раны на конечности, где накладывался жгут, заживают очень плохо, легко нагнаиваются. Часто после наложения жгута в конечности появляются боли, становящиеся нестерпимыми. В связи с возможными серьезными осложнениями кровоостанавливающий жгут следует применять строго по показаниям. К ним относится; кровотечение из артерий среднего и крупного калибра, а также кровотечения, не останавливающиеся после наложения давящей повязки и применения тугой тампонады раны. К сожалению, наложение кровоостанавливающего жгута (особенно в условиях одномоментного массового травматизма - авто-, железнодорожные катастрофы, стихийные бедствия, боевые действия) иногда выполняются без должных показаний. Так, по опыту Великой Отечественной войны в 15 процентах случаев после снятия жгута в медсанбате ранений достаточно крупных сосудов установлено не было. Врач обязан всегда при осмотре пострадавшего убедиться в целесообразности наложения артерии выше жгута его расслабляют. Затем прекращают пережатие артерии- При появлении артериального кровотечения жгут накладывается снова. Если кровотечение в течение 2-3 минут не наблюдается, то жгут оставляют на конечности не затянутым. На рану накладывается давящая повязка. При начавшемся обильном промокании повязки жгут снова затягивают. Больные с незатянутым (провизорным) жгутом нуждаются в постоянном наблюдении медперсонала. Значительные преимущества перед наложением кровоостанавливающего жгута имеет способ наложения зажима на сосуды в ране. К сожалению, условия для выполнения этого приема (наличие стерильных зажимов, возможность ревизии раны) возникают редко. Достаточно эффективен способ остановки артериального кровотечения путем максимального сгибания конечностив суставе. Особенно показано его применение при расположении раны на сгибательной поверхности сустава. Способ следует выполнять в сочетании с тугой тампонадой раны. Для временной остановки кровотечения из артерий мелкого калибра, вен, для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения достаточно тугой тампонады раны, придания конечности возвышенного положения, наложения давящей повязки. Эффект перечисленных мероприятий бывает более выражен, если при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях на фоне высокого артериального давления, проводят гипотензивную терапию. Окончательная самопроизвольная остановка кровотечения происходит в случае стойкого спазма и вворачивания интимы артерий или спадения стенок вен. Тогда в перекрытом участке сосуда успевает образоваться и фиксироваться к стенке (сначала рыхло) тромб. Окончательная остановка артериального кровотечения из артерий и вен крупного, среднего, мелкого калибра, обычно, производится лигирование сосуда в ране или на протяжении, т. с. выше места повреждения. Этот способ применялся в 1 веке нашей эры Цельсом, затем был заново предложен в 16 веке А. Паре. Крупные сосуды завязывают с прошиванием их стенки или рядом расположенных тканей во избежание соскальзывания лигатуры с конца сосуда под напором крови- Для окончательной остановки кровотечения из артерий и вен крупного и среднего калибра, а в последнее врем" с применением микрохирургической техники и мелкого калибра, применяется протезирование (замещение поврежденного участка искусственным или естественным сосудом). С целью ликвидации кровотечения и восстановления целостности сосудистой стенки и сохранения кровотока применяют сосудистый шов (ручной, аппаратный). Для окончательной остановки кровотечения артерий, вен мелкого калибра, а также капиллярного и паренхиматозного кровотечения применяют коагуляцию с помощью токов высокой частоты (электрокоагуляция). Для окончательной остановки капиллярного кровотечения достаточно эффективны давящая повязка, тугое бинтование, тугая тампонада раны перевязочным материалом. Для окончательной остановки паренхиматозного кровотечения (часто также и капиллярного) используют термическое воздействие (кипяток, лед), химические препараты адреналин - спазмирует сосуды, дибазол - снижает давление, хлористый кальций, викасол, Е - аминокапроновая кислота -эти препараты ускоряют образование тромба, дицинон, этамзилат нутрия, андроксон. Используют биологические методы, тампонаду раны животными (часто собственными) тканями, например, тальником, переливание крови и ее компонентов (криопреципитат, фибриноген и 'r. д.), Местное применение препаратов крови (тромбин, фибринобая пленка, гемостатическая губка, биологический, антисептический тампон) - см. схему № 3. После наступления остановки кровотечения следует активно проводить мероприятия, направленные на предупреждение раннего и позднего вторичного кровотечения. После (часто в ходе) остановки кровотечения, для решения вопроса о необходимости, способах и объеме восполнения кровопотери нужно установить объем потерянной крови. Абсолютные цифры могут дать неверную информацию (кровопотеря 100 мл у годовалого ребенка сопоставима с потерей литра крови взрослым человеком), поэтому необходимо знать какой процент ОЦК (объема циркулирующей крови) кровопотеря составляет у данного больного. Ориентировочно это можно сделать с помощью индекса Алговера-Бурри. Индекс определяется путем деления показателя частоты пульса на величину систолического давления. Чтобы вычислить процент потери ОЦК и тем самым определить тяжесть кровопотери, необходимо установить объем кровопотери. В ряде случаев (кровотечения в полости тела) это удается сделать сравнительно просто. Полости пунктируются или вскрываются, кровь эвакуируется электроотсосом и измеряется. Ценным является такой признак, как наличие жидкости в плевральной полости при рентгеноскопии. Если есть обоснованные подозрения, что это кровь, то ее не меньше 500 мл, т. к. в меньшем количестве она не выявляется. Если у больного имело место наружное кровотечение, анамнестически судить о размере кровопотери крайне сложно. В таких случаях достаточно полно судить о степени кровопотери позволяют показатели числа эритроцитов, содержание гемоглобина, гематокрит
Эти показатели позволяют ретроспективно оценить имевшую место кровопотерю, т. к. изменения в них связаны с гидремической фазой компенсации острой анемии и наступают они со 2-3 часа от момента кровопотери. Полная картина (тяжесть) кровопотери проявляется в этих показателях к исходу полутора-двух суток. Предложенный для определения объема потерянной крови способ Филлипса, основан на установлении относительной плотности крови и плазмы к удельному весу сульфата меди. При совпадении этого показателя капля крови, внесенная в пробирку с сульфатом меди зависает в течение 5-6 секунд. Узнав таким образом относительную плотность крови, по таблице находят величину кровопотери. Этой методике присущи те же недостатки, что и ориентировке на показатели "красной крови". Для определения кровопотери в ближайшие 2-3 часа от ее начала как в плановых случаях (роды, операция), так и в экстренных ситуациях (травма, язвенное кровотечение и т. д.1 устанавливают ОЦК пострадавшего на момент обследования. Вычитают его из должных ОЦК, рассчитывают на идеальную массу (или заранее определенную). Полученная разность и будет равна объему кровопотери. Стоит подчеркнуть, что этот способ достоверный в первые часы кровопотери, затем с развитием гидремической фазы компенсации становится неточным. Для определения кровопотери по дефициту ОЦК используют различные индикаторные вещества; краска Т - 1824 (синяя Эванса), полиглюкин, радиоактивные изотопы. Эти вещества вводятся в кровь и через некоторое время определяется их концентрация в крови. Концентрация будет тем выше, чем меньше ОЦК и наоборот. Зная первоначальную концентрацию и объем индикатора нетрудно рассчитать ОЦК. Наиболее достоверным является метод определения ОЦК, основанный на использовании радиоактивных изотопов. Для определения величины кровопотери в ходе операции могут быть использованы также специальные таблицы, калориметрический, гравиметрический методы. Калориметрический метод заключается в сборе всей излившейся крови. Часть крови, впитавшаяся в материал (шарики, простыни, салфетки) путем замачивания в воду извлекается. Затем полученный раствор калориметрируется и высчитывается объем потерянной крови. Метод трудоемок - требуются стандартные растворы, предварительно построенные калибровочные кривые' Трудно из материала извлечь всю кровь. Гравиметрический метод заключается либо во взвешивании операционного материала до и после операции с добавлением к полученной разности объема крови аспирированного отсосом, либо определяют вес больного до и после операции, учитывая при этом перелитую во время операции жидкость и выделившуюся в ходе операции мочу. Погрешность метода до 50 процентов. Разработаны специальные таблицы, дающие усредненные цифры кровопотери при проведении наиболее распространенных операций по стандартным методикам.
Средняя кровопотеря при операциях
Резекция желудка 360-780 мл Гастроэктомия 810-1355 мл Холецистоэктомия 180-230 мл Резекция толстой кишки 280-455 мл
О кровопотере в ходе операции и степени ее компенсации позволяют судить цифры центрального венозного давления (ЦВД). Снижение ЦВД - ранний признак гиповолемии и кардиоваскулярной недостаточности. Своевременное выявление и точный учет кровопотери позволяют правильно оценить состояние больного во время операции и 6 раннем послеоперационном периоде, компенсировать уменьшение ОЦК, осуществить адекватную оксигенацию, восстановить тканевую перфузию крови в паренхиматозных органах, поддерживать на должном уровне метаболические процессы- Острая кровопотеря может сопровождаться рядом синдромов. Наиболее грозными из них являются геморрагический шок и ДВС-синдром. Геморрагический шок развивается при острой кровопотере свыше 10 процентов ОЦК. В клинической практике в "чистом виде" он наблюдается при суицидальных попытках (вскрытие вен), внематочной беременности, прервавшейся разрывом трубы, самопроизвольном разрыве селезенки, язвенном кровотечении и т. п. В большинстве случаев патогенез шока зависит не только от объема и темпа кровопотери, но и от механизма ее возникновения (объема и характера травмы). В течении геморрагического шока выделяют 3 стадии. 1 стадия - компенсированного, обратимого шока наступает при кровопотере 15-25 % ОЦК (до 1300 мл крови). Артериальное давление при этом снижается незначительно, наблюдается умеренная тахикардия. II стадия - декомпенсированного, обратимого шока сопровождаетя кровопотерю в 25-45 % ОЦК (1300-1800 крови), имеется снижение АД (систолического ниже 100 мм. рт. ст.), тахикардия до 140 в минуту. Ill стадия-необратимого шока наступает при острой кровопотере более 50 % ОЦК (2000-2500 мл- крови), АД ниже 60 мм. рт. ст. или не определяется, пульс чаще 150 ударов в минуту. Объем мероприятий, оказываемых больному с кровотечением зависит от возможностей пришедшего на помощь (наличия специального оборудования, оснащения). ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ Первая помощь: 1. Остановить кровотечение; 2. УЛОЖИТЬ С Опущенной головой и приподнятыми ногами - угол 20°. 3. Расстегнуть одежду на шее и груди. 4. Искусственное дыхание, массаж сердца. 5. Немедленный вызов скорой помощи- Доврачебная помощь: (фельдшер) 1. Контроль и устранение недостатков во время остановки кровотечения. 3. Наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация после введения обезболивающих средств (при необходимости)). 4. Экстренная эвакуация. Первая доврачебная помощь: 1. Установление причины и степени кровопотери. 2. Остановка кровотечения и стимуляция коагулирующих свойств крови. 3. Реанимационные мероприятия при транспортировке в машине скорой помощи: а) струйная инфузия гемокорректоров (при необходимости в одну из магистральных вен); б) обеспечение аппаратного искусственного дыхания (при необходимости интубация трахеи либо трахеостомии); оксигенотерапия. 4- При травмах обезболивание закисью азота. Квалифицированная и специализированная помощь: 1. Остановка кровотечения; 2. Устранение гиповолемии; 3. Восстановление кислородотранспортной функции и устранение явлений гипоксии. 4. Нормализация микро циркуляции. 5. Нормализация кислородно-щелочного равновесия и водно-солевого баланса. В основе рекомендуемых при острой кровопотере инфузионных схем лежат представления о патогенезе развивающихся нарушений. Поэтому при ее восполнении преследуется целью не только (не столько) восполнение глобулярной массы, но прежде всего восполнения ОЦК, улучшение реологических свойств крови, с, возможно минимальной сенсибилизацией пострадавшего при переливании крови и ее препаратов. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ СТЕЛЕНИ 1. Кровопотеря до 10-15% ОЦК (около 500-700 мл). В переливании крови нет необходимости Достаточно в/в введения 500 мл реополиглюкина или желатиноля и 1000 мл кристаллоидов (р-р Рингера). 2, Кровопотеря до 20 % ОЦК (около 1600 мл). Количество вводимой жидкости 20мл/кг массы тела. 10 мл/кг гемодинамические корректоры (полиглюкин, реополиглюкина, желатиноль). 10 мл/кг солевые растворы. 300-500 мл эритроцитарная масса (2,5 тыс. ед. гепарина каждую ампулу)- Гепарин необходим для предотвращения микротромбообразования. ' ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ВЛИВАНИЯ КРОВИ ЯВЛЯЮТСЯ: СНИЖЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА МЕЯЕЕ 80 Г/Л СНИЖЕНИЕ ГЕМАТОКРИТА БОЛЕЕ 25 %. 3. Кровопотеря до 30 "/о ОЦК. Общее количество вводимых сред 30 мл/кг веса. 10 мл кг - гемокорректоры; 10 мл кг - солевые растворы; 10 мл/ кг - кровь. 4. Кровопотеря до 40 % ОЦК. Общее количество вводимых сред 40 мл/кг веса. 10 мл кг - гемокорректоры; 20 мл кг- солевые растворы; 10 мл кг- кровь. Начинать лечение следует с введения коллоидного раствора средний молекулярной массы - полиглюкинана. Инфузию проводя струйно 250-500 мл в 1 минуту. Полиглюкин быстро увеличивает ОЦК и восстанавливает гемодинамику, т. е. ликвидирует непосредственную, угрозу жизни больного После достижения безопасного уровня артериального давления 90-100 мм. рт. ст. следует начать инфузию низкомолекулярных препаратор (реополиглюкина, альбумин, протеин, желатиноль) капельно. "Какими бы противоречивыми и даже на первый взгляд опасным ни казалось предложение прибегать к разбавлению крови кровезаменителями,, такая тактика позволяет немедленно улучшить гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению основных параметров кровообращения оставшиеся, эритроциты способны поддерживать достаточными.газообмен даже острейшей анемии. В этом случае снижение концентрации гемоглобина до 50-60 г/л не представляет непосредственной опасности для жизни больного" (проф. В. Клйманский "Мед. газета № 83, 1989 г.). Следующий этап лечения кровопотери - устранение опасного уровня анемии. Этого достигают введением в кровеносное русло донорских эритроцитов как переносчик кислорода цельная донорская кровь не обладает никакими преимуществами по сравнению с отдельными плазменным эритроцитами. А если учесть, что кровь это биологически активная среда, содержащая множество антигенов, то целесообразно использовать препарат крови (эритромассу) Правда, последнее время считают предпочтительнее отмытые и замороженные эритроциты. Ее преимущества; 1. Биологическая и функциональная полноценность сохраняется полностью в течение нескольких лет. 2. Снижается титр антител. 3. Снижается опасность заражения вирусным гепатитом. 4. Снижается опасность развития синдрома массивных трансфузий, когда переливается много крови, т. к. нет избытка К, цитрата, аммиака и др.). Таким образом, при лечении острых кровопотерь цельная донорская кровь утратила доминирующее значение, за исключением тех случаев, когда при массивных кровопотерях40 % ОЦК и более возникает гипопротеинемия. Критические состояния организма, сопровождающие кровотечения различной локализации, всегда приводят к развитию коагулопатий. Типичным является в этих случаях начальная гиперкоагулопатия. Своевременная и полная остновка кровотечения при этом не гарантируется от таких осложнений как тромбообразование, в ряде случаев с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). В этих случаях фибрин осаждается прежде всего в сосудах микроциркуляции. В процессе внутри сосудистого свертывания расходуются факторы свертывания. Развивается, так называемая, "коагулопатия потребления". Исходом ее может быть кровотечение от дефицита факторов свертывания. Все это происходит на фоне активированного фибринолиза. Подобные нарушения свертывания крови получили название: "синдром ДВС", "РВС" (рассеянное внутрисосудистое свертывание), ТГС (тромбогеморрагический синдром). В течение ДВС (ТГС) выделяют 4 стадии:
I. гиперкоагуляции, II. нарастающей коагулопатий потребления и фибринолитической активности III. гипо-афибриногенами и вторичного фибринолиза, IV. восстановительная или остаточных тромбозов.
Клинически: кровотечение отсутствует в 1 и IV стадии, во II стадии отмечается повышенная кровоточивость, в III стадии наблюдается массивное кровотечение. Для диагностики ДВС - синдрома наиболее легко выполнимы следующие тесты, а) время свертывания крови (по Ли-Уайту); б) содержание фибриногена; в) количество тромбоцитов в 1 мм^3 крови; г) определение фибриногена Б (++ или +++); д) фибринолитическая активность. Особенно информативна положительная проба на фибриноген Б (++ или +-Ь+), которая является основанием для назначения гепарина. Этот препарат целесообразно использовать при лечении всех стадий ДВС-сидрома. Следует, однако, абсолютно четко держаться правилах когда во II и III фазу ДВС имеется свежая рана - этот препарат назначается осторожно, а при малейшем сомнении в диагнозе ДВС - синдрома использование его опасно и противопоказано. В этих случаях используется весь комплекс инфузионной и гемостатической терапии, но без гепарина. Врач любого профиля обязан хорошо знать способы выявления острой кровопотери, определять ее 'вид, источник, уметь грамотно действовать при остановке кровотечения, определять' объем кровопотери- Только в этом случае, можно быть уверенным, что в экстремальной ситуации, которой всегда является острая кровопотеря, действия его будут носить решительный, последовательный характер, и он сделает все возможное для спасения жизни пострадавшего. ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: КРОВОТЕЧЕНИЕ 1. Больной, страдающий гастритом, вызвал скорую помощь. Жалобы при осмотре на боли в животе, которые стали несколько меньше, сильную тошноту, слабость. Заболевание связывает с нарушением диеты (ел несвежие консервы). При осмотре покровы бледные, гипергидроз. Пульс 90 в мин. АД 120-80 мм. рт ст. В ходе посадки больного в машину, отмечалось головокружение, потемнение в глазах. В какое отделение должен быть направлен больной? Обоснуйте Ваше решение. 2. Больная с подозрением на внематочную беременность самостоятельно пришла к санузлу перед операцией. Какую предосторожность нужно предпринять, что сказать больной? 3. В медпункт автобазы обратился шофер, получивший повреждение у пальца левой кисти. Фельдшером оказана помощь и вызвана "скорая". При осмотре врачом бригады: у пострадавшего травматическая ампутация дистальной трети концевой фаланги у пальца левой кисти. На основание поврежденного пальца наложен матерчатый (из куска бинта) жгут. Палец забинтован. Со слов фельдшера с раневой поверхности выделялась, кровь двумя пульсирующими струйками- Какие предполагаются действия со стороны сотрудников скорой. 4. В медсанчасть доставлен пострадавший с глубокой резаной раной (под повязкой) по внутренней поверхностии бедра, выше раны был наложен жгут из поясного ремня. После снятия ремня и повязки из раны незначетельное кровотечение, кровь темная. Ваши следующие действия? 5.В ходе операции у шестидесятилетнего больного с длительной предшествующей желтухой отключалось выраженное диффузное кровотечение со всей раневой поверхности. Гемодинамика в ходе операции стабильная, пульс 82 в мин., АД 130/90 мм. рт. ст. Какие пожелания к анестезиологу может высказать оперирующий хирург. К каким дополнительным приемам остановки кровотечения он может прибегнуть сам? 6. В медпункт доставлен пострадавший с травматической ампутацией стопы на уровне Шопарова сустава. На бедро наложен жгут, стандартный резиновый. Предстоит транспортировка пострадавшего продолжительностью 1,5 часа. Каким образом будет осуществляться Подготовка к транспортировке (возможные оптимальные варианты)? - Трансфузионную терапию проводить нет условий.
Список литературы 1. "Кровопотеря и ДВС-синдром - взаимосвязь, диагностика, лечение". (Методические рекомендации). Тюмень, 1988. 3. Климанский В. А., Рудаев Я. А. "Трансфузионная терапия при хирургических эаболеваниях"М.Медицина", 1984, С.78 4. Вагнер Е. А. с соавт. "Инфузионно-трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях" М. "Медицина", 1986, 137. 5. Вагнер Е. А., Тавровский В. М. "Трансфузионная терапия при острой кровопотере", М. "Медицина", 1977, 64. 6. Петров В. ПЕрюхин.. И. А., Шемякин И. С. "Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта". М. "Медицина", 1987- с. 19-37. 8. Горбашко А. И, "Диагностика и лечение кровопотери",М.,"Медицина", 1982 г". '
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав |