АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Группировка по стадиям

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия IA Т1a N0 М0

Стадия IB Т1b N0 М0

Стадия IС Т1с N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия IIA T2a N0 M0

Стадия IIB T2b N0 M0

Стадия IIС T2с N0 M0

Стадия III T3 N0 M0

Стадия IIIA T3a N0 M0

Стадия IIIВ T3b N0 M0

Стадия IIIC T3c N0 M0

любое Т N1 M0

Стадия IV любое Т любое N M1

Среди клинических особенностей РЯ следует выделить следующие:

а) бессимптомность на ранних стадиях, б) агрессивность, в) раннее метастазирование.

Клинические симптомы появляются на запущенных распространенных стадиях процесса:

§ быстрая утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение общего состояния, затруднение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная – до 38°С).

§ Боли – тупого ноющего характера появляются из-за механического действия опухоли на окружающие ткани. Локализация – внизу живота, реже – в подложечной области или подреберье. Боли бывают постоянными, но могут и прекращаться на определенный срок, иногда возникает чувство распирания живота.

§ Увеличение объема живота – один из первых признаков заболевания. Может возникать как за счет опухолевого образования в малом тазу, так и за счет асцита.

§ Нарушения овариально-менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшение количества мочи, запоры – появляются при далеко зашедшем процессе.

Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин - все это представляет значительные трудности в диагностике РЯ, в связи с чем больные чаще всего поступают в стационар на лечение в распространенных стадиях процесса. Поэтому особое значение имеет выделение так называемых групп риска развития РЯ. Такие пациентки (имеющие вышеописанные факторы риска) 1-2 раза в год должны подвергаться обследованию по скрининг-программе: ректовагинальное обследование, УЗИ органов малого таза (с обязательным использованием вагинального датчика), брюшной полости, определение опухолевых маркеров, при необходимости пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

«Золотым стандартом» ранней и своевременной диагностики РЯ являются УЗИ органов малого таза и брюшной полости (с обязательной трансвагинальной эхографией) в сочетании с определением опухолевых маркеров (СА-125, СА-19-9) в сыворотке крови и диагностической лапароскопией.

При проведении УЗИ заподозрить РЯ можно по беспорядочным эхо-сигналам, а также по наличию множества эхо-негативных теней округлой формы в ткани яичников.

СА-125 обнаруживается у 78-100% больных РЯ, особенно при серозных опухолях. Уровень его, превышающий норму (35 мЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации СА-125 отмечается в 82% и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации - в 23%, чувствительность - 73% (при III-IV стадиях - 96%), специфичность - 94%.

Лапароскопия обоснованно зарекомендовала себя как важный диагностический метод при распознавании новообразований яичников. Она с успехом используется как до начала лечения больной, так и для оценки его эффективности. С помощью лапароскопии удается визуально рассмотреть висцеральную и париетальную брюшину. При этом оценивается состояние нижней поверхности диафрагмы, большого и малого сальника, печени и других органов брюшной полости. Удается четко характеризовать размеры яичников, наличие опухолевых разрастаний на их наружной поверхности, степень вовлечения в опухолевый процесс кишечника и другие особенности. Чрезвычайно важна возможность получения материала для цитологического и гистологического исследования. В то же время лапароскопия не может быть использована в качестве хирургического метода лечения РЯ.

Среди дополнительных методов диагностики РЯ, позволяющих не только верифицировать диагноз, но и оценить степень распространения опухоли для проведения адекватного лечения, следует выделить следующие:

· компьютерная или магнитно-резонансная томография;

· цитологическое исследование (выпот из брюшной и плевральной полостей, смывы или выпоты из Дугласова пространства, аспираты из полости матки, мазки с поверхности экто- и эндоцервикса, пунктаты из лимфатических узлов, мазки-отпечатки с поверхности брюшины, большого сальника, печени, диафрагмы, опухоли яичников);

· рентгенологические методы диагностики (рентгеноскопия, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, экскреторная урография);

· эндоскопические методы диагностики (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, цистоскопия) с дополнительной прицельной биопсией.

Визуальное поражение яичников и распространение опухоли на верхние отделы живота наблюдается лишь при III стадии болезни. Наличие ретроперитонеального рака — более плохой прогностический признак по сравнению с интраабдоминальным. В 70 % случаев рак яичника при диагностике уже имеет III стадию. Вторым важным прогностическим фактором после определения стадии заболевания является степень дифференциации опухоли (степень 1 — высокодифференцированная; степень 2 — умеренно высокодифференциррованная; степень 3 — низкодифференцированная).

Пути распространения. Рак яичников занимает I место среди всех злокачественных новообразований, распространяющихся в виде метастазов всеми возможными путями: континуальным (с проростанием в смежные органы); имплантационным (трансцеломическим — через брюшину в брыжейку кишечника, правую часть диафрагмы, сальник); лимфо- и гематогенным (типичные места метастазов — легкие и печень). Ретроперитонеально рак яичника распространяется в парааортальные и тазовые лимфатические узлы.

Чаще всего происходит диссеминация процесса на брюшине. Появление разрастаний на поверхности яичниковой опухоли или нарушение ее целостности считается фактором, способствующим дисеминации раковых клеток. Лимфогенным путем процесс переходит на маточную трубу и матку, тазовые и парааортальные лимфоузлы. Гематогенный путь метастазирования является более редким и, как правило, поздним. К регионарным лимфоузлам относятся паховые, запирательные, общие и наружные подвздошные, крестцовые и парааортальные.

Маркеры опухоли. В связи с высокой частотой малигнизирующих зародышевоклеточных опухолей, которые могут образовываться до менархе, у подростков, девушек в возрасте 19-20 лет, определяют уровень их маркеров (a-фетопротеин, b-ХГЧ, лактатдегидрогеназа). Уровень СА-125 в плазме крови является антигенной детерминантой овариальной карциномы, однако, к сожалению, неспецифической и недостаточно чувствительной. Этот тест проводят также в качестве скринингового пациенткам при их относительной нечувствительности к химиотерапии. Для дифференциальной диагностики эндометриоза и рака яичников более целесообразно комплексное исследование уровней СА-125, СА-19-9 и РЭА. Исчезновение СА-125 во время терапии не является доказательством регрессии опухоли, что связано с наличием этого антигена в очень малом количестве, которое не может быть определено существующими методами.

При лечении больных злокачественными опухолями яичников применяют комбинированный (хирургическая операция + химиотерапия, неоадъювантная химиотерапия + хирургическое вмешательство, химиотерапия + лучевое лечение) и комплексный методы специального лечения. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния больной.

При I стадии РЯ применяют комбинированное лечение. Выполняется экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. Большой сальник резецируется даже при отсутствии визуальных изменений, т.к. метастазы в сальник могут быть микроскопическими. При этом делаются смывы с брюшины (с последующим цитологическим исследованием), биопсия брюшины и биопсия парааортальных лимфатических узлов. У молодых нерожавших женщин возможно ограничение объема оперативного вмешательства до одностороннего удаления придатков матки. Обязательным является проведение послеоперационной химиотерапии, затем – поддерживающая химиотерапия.

При II стадии РЯ используется комбинированное лечение, включающее экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника и обязательную послеоперационную и профилактическую полихимиотерапию.

При III и IV стадиях РЯ применяют комплексное лечение, которое начинается с химиотерапии. После чего выполняется хирургический этап лечения. По возможности следует стремиться к проведению экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и удалению метастатических узлов. При отсутствии технических возможностей (наличие сращений, разрастаний опухоли) производится любой доступный объем хирургического вмешательства с максимальным удалением опухолевых масс с одновременным дренированием брюшной полости для дальнейшего внутрибрюшинного введения химиопрепаратов в послеоперационном периоде. В дальнейшем проводится в обязательном порядке послеоперационная полихимиотерапия, желательно в комплексе с иммунотерапией и гормонотерапией. Выбор химиопрепаратов зависит от гистологического типа опухоли, степени ее распространения, общего состояния пациентки и функции отдельных ее органов, а также от особенностей побочного действия лекарств. В последние годы в лечении больных злокачественными опухолями яичников нашли широкое применение производные платины и таксонов. Применение лучевого лечения в качестве одного из компонентов комплексной терапии позволяет достоверно увеличить показатели продолжительности жизни пациенток с РЯ.

Профилактика РЯ:

Первичная.

а) своевременные роды (первые роды до 20-24 лет снижают риск возникновения гормонозависимых опухолей; также установлено, что для рожавших женщин риск снижен на 30-70% по сравнению с не рожавшими);

б) использование оральных контрацептивов, снижающих относительный риск развития РЯ (с увеличением продолжительности использования – их протективный эффект усиливается);

в) превентивная аднексэктомия в случаях семейного РЯ;

г) длительная лактация является превентивным фактором развития РЯ.

Вторичная.

а) формирование, регулярное наблюдение и своевременное лечение групп риска по развитию РЯ;

б) каждой женщине, особенно после 40 лет, 1 раз в год следует проводить УЗИ органов малого таза (с обязательным использованием вагинального датчика).

VII. Материалы методического обеспечения занятия:

VII.1 Материалы контроля для подготовительного этапа занятия:

А. Вопросы для самоконтроля:

1. Какова динамика и структура заболеваемости раком яичников в мире и в Украине?

2. Какие основные теории возникновения и развития рака яичников?

3. Назовите факторы риска развития опухолевой патологии яичников.

4. Перечислите основные общие и патогномоничные клинические симптомы рака яичников.

5. Какие основные и дополнительные методы диагностики рака яичников Вы знаете?

6. Назовите возможные варианты специального лечения рака яичников в зависимости от стадии согласно классификации по системе TNM.

7. Перечислите методы первичной и вторичной профилактики рака яичников.

Б. Тесты для самоконтроля:

1. Что из ниже перечисленного не относится к факторам риска развития рака яичников?

А. Нарушения гормонального статуса пациентки;

B. Генетическая предрасположенность;

C. Воздействие ионизирующего излучения;

D. Длительное применение оральных контрацептивов (+);

Е. Вирусные инфекции.

2. Назовите наиболее частый гистологический вариант рака яичников?

A. Стромальные опухоли;

В. Метастатический рак яичников;

С. Эпителиальные опухоли (+);

D. Герминогенные опухоли;

Е. Недифференцированный рак яичников.

3. Что из перечисленного не характерно для рака яичников?

А. Агрессивное течение;

В. Отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях;

С. Чаще всего диагностируется на ранних стадиях (+)

D. Трудности УЗИ-диагностики заболевания;

Е. Субфибрилитет и потеря массы тела – симптомы поздних стадий заболевания.

4. Какой из нижеприведенных маркеров опухолевого роста не является информативным для рака яичников?

А. СА-125;

В. СА-19-9;

С. β-ХГЧ;

D. РЭА;

Е. PSA (+).

5. Какой метод исследования не является обязательным при подозрении на рак яичников?

А. Определение опухолевых маркеров;

В. УЗИ органов малого таза;

С. Ирригоскопия, рентгеноскопия желудка;

D. Фибробронхоскопия (+);

Е. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Какой из методов специального лечения не является эффективным при раке яичников?

А. Иммунотерапия;

В. Гормонотерапия (+);

С. Хирургическая операция;

D. Лучевая терапия;

Е. Химиотерапия.

7. Что из перечисленного ниже никогда не влияет на выбор объема оперативного лечения рака яичников?

А. Стадия заболевания;

В. Возраст пациентки;

С. Репродуктивные намерения пациентки;

D. Давность заболевания (+);

Е. Степень дифференцировки опухоли.

8. Какова наиболее часто выполняемая операция у пациенток с раком яичников?

А. Надвлагалищная ампутация матки с придатками;

В. Экстирпация матки с придатками;

С. Экстирпация матки с придатками, оментэктомия (+);

D. Операция Дюкена;

Е. Операция Вертгейма.

9. Комбинация каких препаратов является наиболее эффективной при лечении ракая яичников в послеоперационном периоде?

А. Цис-платин + паклитаксел (+);

В. Цис-платин + кселода;

С. Метотрексат + циклофосфамид;

D. Доксирубицин + паклитаксел;

Е. Таксотер + винкристин.

10. Какой из следующих факторов не влияет существенным образом на прогноз течения рака яичников?

А. Возраст пациентки;

В. Стадия заболевания по классификации TNM;

С. Степень дифференцировки опухоли;

D. Наличие сопутствующей соматической патологии (+);

Е. Гистологически вариант опухоли.

VII.2 Материалы методического обеспечения основного этапа занятия:

VII.3 Материалы контроля для заключительного этапа занятия:

А) Пациентка М., 53 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на периодические боли внизу живота тянущего характера, больше слева, иррадиирущие в поясничную область, периодические вздутия живота, частые запоры, дискомфорт в животе. Известно, что 5 лет назад у пациентки была обнаружена киста левого яичника размерами 78х65х55 мм, по поводу которой прошла противовоспалительное лечение и больше к гинекологу не приходила. В настоящее время при бимануальном исследовании в гинекологическом кресле и при УЗИ органов малого таза и брюшной полости у пациентки было выявлено опухолевидное образование в области левых придатков матки (предположительно подозрение на рак яичников).

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 343 | Нарушение авторских прав