АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

От консерватизма к радикализму

Поиски возможных ответов на все эти вопросы можно начать. расположив ответы вдоль континуума от консерватизма до радикализма.

—119—

Справа находится позиция классического психоанализа: терапия -встреча односторонняя. Терапевт, насколько это возможно, незаметен и не дает ничего, кроме интерпретации. Мы уже рассмотрели крайний радикализм такой позиции и нашли, что немногие современные терапевты вне стен консервативных психоаналитических институтов смогли бы ее принять. Но эта позиция имеет и несомненные преимущества, главным из которых является предоставляемая ею защита от выражения терапевтом контрпереноса. Одним из лозунгов, провозглашенных в Бостонском Психоаналитическом институте несколько лет тому назад был следующий: “Ортодоксальность аналитика есть защита пациента”. В некоторой степени это так. Другая, вышедшая из стен этого института, частица мудрости гласит: “Существуют только два способа по-настоящему повредить пациентам: соблазнять их или наказывать. Если вы не делаете ни того, ни другого, то серьезных проблем у вас не будет”. (“Соблазнение” имеет более широкое значение, нежели буквальное соблазнение; это означает попытку вызывать у пациента желание вас, восхищение вами, зависимость от вас. “Наказанием” считается все, даже самое незаметное, рассчитанное на то, чтобы обидеть клиентов.) Вероятно, мы меньше будем допускать в своих действиях “соблазнение” или “наказание”, если нас сдерживают строгие установки.

В последнем случае позиция содержит дополнительную выгоду, представляющую терапевту ясные, последовательные указания. У вас никогда не должно быть сомнений по поводу: “Должен ли я отвечать на этот вопрос?”, “Могу ли я поделиться этим чувством?” Ответ будет однозначно удобным и постоянным: “нет!”

На левом, или радикальном, конце континуума мы разместим “терапевтов групп встреч. Терапия групп встреч процветала в определенных американских субкультурах на протяжении шестидесятых и семидесятых годов. Сейчас она распространена намного меньше, но тем не менее оставила свой след. Терапевты групп встреч руководствуются принципом, что проблема клиентов состоит в отсутствии аутентичности [аутентичность — подлинность] и что наиболее открытые взаимоотношения уже являются терапевтическими. Встреча является всецело двусторонней. Терапевты групп встреч обнаруживают все чувства, испытываемые по отношению к клиентам, и раскрываются настолько полно, насколько сами ожидают этого от клиентов. Глубина, широта и форма интимности ограничиваются только нормами этики.

Какой бы неумеренной или несдержанной ни оказывалась подобная форма терапии, она тоже имеет свои преимущества. Как и классический психоанализ, встреча (энкаунтер) имеет достоинство определенной последовательности и постоянства. Терапевт групп встреч никогда не спросит: “Должен ли я?”, поскольку ответом будет неизменное: “Да!” У встречи есть еще одно достоинство: эта форма претендует быть настолько эгалитарной терапией, насколько это вообще возможно, то есть уменьшается силовое неравенство между терапевтом и клиентом.

Где же на этом континууме расположатся взгляды терапевтов, которые мы уже рассмотрели? Вполне очевидно, что и Роджерс, и Когут постепенно продвигались влево с развитием их карьеры. Оба преуспели в доверии к собственной спонтанности и большему выражению своей человеческой теплоты. Но никто из них уверенно не знал местоположения оптимальной точки на этой шкале. Гилл склоняется несколько ближе к правому концу континуума, несмотря на это его рекомендации терапевтам оставаться дружелюбными и спонтанными показывают, что он гораздо более либерален, чем его предшественники — аналитики.

Дилеммы

Любой терапевт, благополучно устроившийся на одном из концов этого континуума, но не чувствующий себя там в достаточной безопасности, должен быть готов к тому, что вопрос о самораскрытии станет для него настоящей проблемой. Роджерс, Гилл и Когут не являются здесь исключениями. Давайте рассмотрим самое основное в этих дилеммах.

Насколько должен раскрываться психотерапевт?

Все наши авторы в этом вопросе умеренно консервативны. Они считают, что наиболее полезным процесс терапии является тогда, когда он сосредоточен на клиенте, а не на терапевте. И Гилл, и Когут твердо убеждены, что ответы на личные вопросы лишают клиента возможности исследовать чувства и фантазии, которые поднимают такие вопросы. Одного из моих клиентов как-то стал занимать вопрос о моей сексуальной ориентации, и сессию за сессией он просил меня сказать ему, нормальный я или гей. На этот вопрос я иногда отвечаю, особенно

—121—

в самом начале лечения, когда клиент определяет, тот ли я терапевт, который ему нужен. Но в данном случае я решил не отвечать и сказал клиенту со всей открытостью и дружелюбием, что в интересах терапии будет лучше, если я не отвечу. Периодически он снова возвращался к своему вопросу. Когда терапия завершилась, клиент особо отметил, что, в конечном счете, рад моему решению, хотя повисший в воздухе вопрос тревожил его. Но это позволило ему постепенно углубиться в свои фантазии обо мне, в надежды и страхи и в свои сложные чувства по отношению к собственной сексуальной ориентации. Ответь я на этот вопрос тогда, он испытал бы удовлетворение и с облегчением оставил данную тему, избежав важной для себя области, требовавшей внимательного рассмотрения.

Противоположный взгляд заключается в том, что легкая, “не придающая большого значения” политика умеренного самораскрытия терапевта и самого терапевтического процесса имеет свои преимущества. Такой подход демонстрирует терапевта в более гуманном плане и несколько приуменьшает болезненный дисбаланс одностороннего самораскрытия. Еще Когут напоминает нам о том, что всегда необходимо оберегать клиента от ненужных отталкиваний. Несмотря на мое собственное предпочтение консервативной позиции, я не могу с этим не согласиться. Ситуации достаточно отличаются друг от друга, и каждый клиент извлечет пользу из разных подходов в этом вопросе. Я считаю продуктивными следующие установки:

1. Я пытаюсь не создавать глупый фетиш из умолчания о себе. Если клиент, прощаясь, спросит меня дружелюбно-небрежным тоном: “Где вы собираетесь провести свой отпуск?” — я отвечу ему. Однако, если он попробует войти в подробности расспроса (“С кем вы поедете? Женаты ли вы?”), я предпочту ответить: “Ах... может быть, лучше поговорим об этом в другой раз?”

2. Отказываясь отвечать на какой-либо вопрос, важно не создавать впечатление, что играешь в игру: “У меня есть тайна, и поэтому я нахожусь в более выгодном положении, чем вы”. Я объясняю, по возможности ясно и полно, почему занимаю такую позицию. Если мне кажется, что клиент встревожен или рассержен этим, то говорю, что вполне могу понять его реакцию. Я принадлежу к поколению, пресыщенному психоаналитическим молчанием в ответ на любой вопрос.

—122—

Раскрываемые чувства

Как терапевт я должен решить, полезно ли раскрывать клиенту мои чувства о нем, и если да, то в какой степени.

Положительное отношение. Согласно Роджерсу, необходимо, чтобы терапевт не только испытывал положительное отношение к клиенту, но и проявлял его. Для этого существуют несколько способов.

1. Вариант четкой формулировки. Терапевту нетрудно сказать клиенту: “Вы мне нравитесь”, “Я люблю вас”, “Я нахожу вас интересным”, “Вы кажетесь мне очень привлекательным”, “Я думаю, вы замечательно справитесь с этой работой” и т. д.

2. В противоположность проговариваемому положительное отношение может выражаться в том, как терапевт взаимодействует с клиентом. То, как терапевт слушает клиента, демонстрирует степень искренности в попытке понять его. Поза терапевта, выражение его лица, интонации голоса — все это может говорить о том, что терапевт поддерживает хорошее отношение к клиенту несмотря на капризы поверхностного человеческого непостоянства.

Пытаясь решить, что лучше: показывать положительное отношение на словах или на деле,— стоит обдумать, почему вообще важно показывать это. Одна из причин состоит в том, что невозможно сформировать терапевтический альянс, не проявляя положительного отношения к клиенту. Другой причиной является главная терапевтическая цель для большинства клиентов — укрепление их самооценки. Все, что делает терапевт, в конечном счете, направлено на это, и передача положительного отношения не является исключением.

Определив, по крайней мере, две настоящие цели, надо решить, как же лучше передавать положительное отношение. Попробуем взглянуть на проблему более детально.

Прежде всего, существует вопрос искренности. Можно простить клиенту его интерес к заявлениям терапевта о любви и уважении, ибо клиента волнует, нет ли здесь чего-то большего помимо обычной человеческой симпатии. Напряжение спадает, если терапевт передает положительное отношение больше на деле, нежели на словах. Признаюсь в собственном предрассудке — для меня слова очень часто не имеют значения, я считаю, что действительное отношение гораздо чаще передается с помощью тонких намеков и непосредственно самого поведения.

—123—

Известно, что, когда клиенты спрашивают прямо или косвенно своих терапевтов, любят ли те их, клиенты совершают нечто большее, чем просто задают вопрос. Они говорят терапевтам нечто важное о недостатке прочной самооценки. Ответное успокоение может дать временное облегчение, но это успокоение не доходит до внутреннего источника беспокойства. Самой серьезной опасностью временного облегчения является то, что оно немедленно забирает энергию клиента, и ценная возможность для клиента войти в соприкосновение с самими эмоциями и воспоминаниями, окружающими этот источник, может быть упущена.

Поэтому, если прямо или косвенно клиенты поднимают вопрос о моих чувствах к ним, я не говорю, что они мне нравятся, что люблю их или нахожу интересными. Я даю знать, что хорошо понимаю важность затронутой ими темы. Делаю все возможное, чтобы использовать каждый шанс для исследования надежд, страхов и фантазий, которые порождают этот вопрос, и чувств, пробуждаемых моим молчанием. Объясняю, что считаю очень важным для них подобное исследование, поскольку оно открывает им доступ к самим переживаниям и вытекающим из них отношениям. Отношениям, которые в значительной степени могут повлиять на их самооценку, и, в конечном счете, сделать их самоуважение более устойчивым и более длительным, нежели любое мое временное утешение.

Иногда, если мне приходится отклонять (как можно более вежливо) вопрос клиента о моих чувствах к нему, я испытываю определенное сожаление. Но утешаюсь той мыслью, что клиенты знают о моих отношениях к ним даже больше, чем я сам. Месяцы или годы они видят и слушают меня, оценивают интонации моего голоса, следят за изменением взгляда, замечают печаль или озабоченность, как улыбаюсь или смеюсь. Я знаю только о своих сознательных чувствах и отношениях, они же, подозреваю, знают гораздо больше.

Терапевтические отношения эффективны в той мере, в какой клиенты (относительно) свободны выражать и изучать свои чувства, свободны от неизбежных забот, характеризующих повседневное социальное общение. Когда я пытаюсь высказать свои чувства другу, мне весьма сложно оставаться в соприкосновении с самими чувствами и их изменениями. Но задача значительно осложняется, если речь идет о чувствах друга и моем беспокойстве по этому поводу. Все сказанное мной воздействует на него, а каждое изменение в друге, в свою очередь, оказывает влияние на меня. Кроме того, я подвергаю цензуре чувства которые, полагаю, вызвали бы у друга нечто, с чем я не хочу сталкиваться. Таким образом, большинство нетерапевтических ситуаций рассчитаны на то, чтобы уменьшить возможность узнать чьи-либо чувства и, таким образом, снизить риск разделить их. Терапевтическая ситуация — совсем другое дело. Вместо выстраивания неустойчивых чувств она обеспечивает постоянное присутствие терапевта и помогает клиентам гораздо лучше понять их собственные изменяющиеся чувства

Терапевтические отношения уникальны тем, что поощряют клиентов обращаться — как можно глубже — к своим желаниям, порывам страхам и фантазиям. Такой подход предполагает выход за рамки “реального” или приемлемого в обычных взаимоотношениях. Думаю, что этому помогает достижение терапевтом относительно неизменной позиции принимающего или эмпатического интереса и непримешивание сюда смущения по поводу собственных, постоянно колеблющихся чувств. Вот пример:

Клиент: Вы действительно мне нравитесь. (Выжидательная пауза.)

Терапевт: ( дружелюбно кивая) Я слушаю вас. (Пауза.) Можете ли рассказать мне, что вы чувствуете сейчас?

Клиент: ( смущенно) Вообще-то не очень приятно — сказать вам такое и не получить ответа.

Терапевт: (кивая) Не могли бы вы объяснить подробнее?

Клиент: Да. Вы мне не просто нравитесь. (Пауза.) Вы очень важны для меня, но непонятно ваше отношение ко мне. Странно,— вы настолько важны для меня, а я, как известно, всего лишь один из ваших клиентов.

Терапевт: Я, в самом деле, могу это понять. Разумеется, это должно казаться странным и разочаровывающим. (Пауза.) Как вы думаете, какие чувства я испытываю по отношению к вам?

Клиент: Вы кажетесь мне очень дружелюбным, и я считаю, что вполне нравлюсь вам.

Терапевт: Звучит так, как будто этого не вполне достаточно.

Клиент: Да, думаю, что это так.

Терапевт: Не могли бы вы сказать более подробно?

Клиент: Даже не знаю. Наверное, не смогу. Думаю, чего бы я действительно хотел, так это быть для вас самым важным

—125—

человеком во всем мире. Мне хотелось бы, чтобы вы думали обо мне и скучали, когда я отсутствую. Я знаю, что это глупо, не так ли?

Терапевт: Совсем нет. Это вполне понятно. Вижу, как важно для вас все, только что сказанное.

Терапевту открывается возможность сопереживать и, если позволяет стадия лечения, помочь клиенту увидеть связь между этой потребностью и ранними депривациями (лишениями).

Если бы на фразу: “Вы действительно мне нравитесь”, терапевт ответил: “Вы мне тоже”,— клиенту, как мне кажется, было бы гораздо труднее осознать остроту его потребности. Это показалось бы ему похожим на близкие отношения, в рамках которых двое людей обмениваются признаниями в любви, а значит, не подходящим для понимания важности того, насколько эта потребность сильна.

Экзистенциальные психотерапевты обсуждают все “за” и “против”, касающиеся определенных заявлений о положительном отношении. Для них цель состоит в том, чтобы дать клиентам возможность принять ответственность за свою жизнь, которая включает контроль над своими представлениями о себе. Терапевты не достигают этой цели, выражая принятие, любовь или восхищение своими клиентами. Действительно, экзистенциальные психотерапевты считают, что подобные заявления приводят к пассивности и зависимости клиентов, подкрепляя представления о том, что их образ самости (self-image) зависит от того, насколько им восхищаются и принимают другие. Психологи-экзистенциалисты считают тем не менее, что при определенных обстоятельствах сопереживающее принятие терапевта может стать предпосылкой к формированию у клиента чувства само-принятия (self-acceptance).

Это соответствует позиции Когута в том, что сочувствовать потребности клиента в зеркализации лучше, чем начинать зеркализировать его и говорить, что он “всех прекрасней и милее”. Фактически Когут обеспечил средства, с помощью которых терапевт может помочь клиенту достичь этой цели экзистенциалистов. Для того чтобы я смело принял ответственность за себя и контроль над своим образом самости (а также за свою судьбу), мне, возможно, необходимо знать, что кто-то по-настоящему понимает глубину моей зависимости и боль лишений раннего детства, породивших ее.

—126—

Здесь я хочу тотчас же признаться, что занимаю спорную позицию. Опытные терапевты, включая, конечно, и многих учеников Когута, считают, что иногда важно рассказать клиентам о том, как вы заботитесь о них. Такие терапевты тщательно выбирают время для этого и высказываются только тогда, когда знают, что вызовут значимые реакции. Их позиция носит всецело защитный характер; очень немногие правила действуют постоянно.

Отрицательные чувства. Что вы делаете со своими чувствами гнева, скуки или отдаленности? Разделяете ли вы их со своими клиентами? Роджерс и его последователи занимают в этом вопросе четкую и убедительную позицию:

1. Не разделять каждое мимолетное раздражение.

2. Обдумывать разделение негативного чувства только в том случае, если оно является внезапным или постоянным, или препятствует возможности быть максимально полно представленным перед клиентом.

3. Прежде, чем высказать его, задайте себе вопрос: “Для кого я это делаю? Хочу ли сделать это, чтобы отвести душу, чтобы отомстить, чтобы обидеть клиента? Или хочу сделать это, чтобы показать, насколько я достоверен?” Если ответ хотя бы на один из этих вопросов будет утвердительный, тогда оставьте свое чувство при себе или приберегите его для своего супервизора.

4. Если, как вам кажется, вы собираетесь высказать действительно полезное для клиента и процесса лечения, высказывайте это так, чтобы при этом показать ваше основное отношение к клиенту. Говорите в манере, снижающей возможность со стороны клиента расценить это как критику. Решение говорить означает принятие на себя ответственности за сказанное. Роджерс никогда бы не выразился: “Я вижу, вам сегодня скучно”. Он мог бы сказать: “Грустно отметить, что мне не очень интересно на нашей сегодняшней сессии, и неловко говорить вам это. Мне кажется, скука появилась от того, что я не чувствую реальной связи с вами. Нет ли у вас каких-нибудь мыслей насчет происходящего между нами сегодня? Что, по-вашему, заставляет меня испытывать подобные чувства?”

—127—

Недостаток эмпатии

Что делать терапевтам, когда они испытывают чувство вины за недо статок эмпатии к клиентам? Нужно ли признавать это? Должны ли они говорить о том, что чувствуют по этому поводу?

Когут говорил, что определенный недостаток эмпатии обладает значительной ценностью для клиентов; он создает условия для преобразующей интернализации. Начать с того, что мы должны — независимо от того, испытываем ли мы чувство вины или нет,— сочувствовать переживаниям клиента, которые могут возникнуть у него из-за нашей несправедливости или непонимания. А если это так, то последовать совету Гилла и подтвердить правоту и уместность интерпретаций клиента. “Думаю, вы правы. Когда вы пришли, я был с вами не столь дружелюбен, как обычно... И, конечно, вы могли предположить, будто не нравитесь мне сегодня. Согласен, что это можно было истолковать так”. Остается спорным вопрос: разбирать или нет чувство недостаточного дружелюбия к клиенту? Позиция Гилла ясна: терапевт никогда не должен отрицать свои чувства. Зная — любой, включая терапевта, имеет бессознательное,— терапевт допускает, что он не осознает подобных чувств (если, конечно, уже не осознал их).

А что, если и правда то, что клиент нравится терапевту сегодня меньше? Позиция Гилла (отчасти предполагаемая) состоит в том, что по причинам, приведенным в 4-й главе, делиться подобными чувствами не стоит. Что же делать в таком случае? Если мне не нравится мой клиент и меня уличили в этом задолго до того, как я решил высказать свое чувство, честно ли избегать работы со своей антипатией? Я думаю, нет. В таком случае надо поделиться переживаемым чувством со всей осторожностью и мягкостью, которым учил нас Роджерс.

Далее, что делать, если я понял, что совершил ошибку, результатом которой стал недостаток эмпатии, допустим, прервал или покритиковал клиента, или перестал следить за ходом его мысли? Должен ли я признать свою ошибку? Наиболее ценным наставником в данном вопросе является Когут. Несмотря на то что он не дает определенного ответа на этот вопрос, его предположения ясны: мы должны во что бы то ни стало максимально помочь клиенту извлечь пользу из наших ошибок с целью получения наилучшей возможности для преобразующей интернализации. Нет сомнений, что полезно признавать ошибки (не занимаясь самобичеванием). Из всех рассмотренных нами способов самораскрытия этот предоставляет самый короткий путь к демистифицированию терапевта, помогая клиенту искать поддержки в самом себе. И если незащищенность является одной из главных целей, за которую мы, терапевты, боремся, то это неплохой способ для применения ее на практике.

Столороу, Брандшафт и Этвуд — ученики Гилла и Когута — внесли ценное предостережение в рассуждения на эту тему. Первоначальные травмы клиентов, напомнили они, возникли от того, что те, кто когда-то заботился о них, оказались неспособными сопереживать их реальности, сочувствовать ей. Поэтому они предупреждают нас об осторожности (независимо от того, какой выбор мы делаем) в выборе позиции, дающей терапевту исключительное право решать, является ли психическая реальность клиента именно реальностью.

Предполагается, что опыт терапевтических отношений у пациента всегда формируется предоставленной от аналитика информацией и значащими структурами (structures of meaning), в которых данная информация усваивается пациентом... С этой точки зрения, реальность восприятия пациентом аналитика нельзя ни оспорить, ни подтвердить. Вместо этого восприятие выступает в качестве отправной точки для исследования значений и организационных принципов, структурирующих психическую реальность пациента.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 415 | Нарушение авторских прав