АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЖАМ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ. Науқас: Ашимова Самал Бериковна 1965 ж.т.

Медицина факультеті

Терапия кафедрасы

Науқас: Ашимова Самал Бериковна 1965 ж.т.

Клиникалық диагноз:

Негізгі ауруы: Созылмалы тассыз холецистит, сирек рецидивтеуші, өршу фазасы, жеңіл дәрежелі

Негізгі аурудың асқынуы: жоқ.

Ілеспелі ауруы: жоқ.

Курация уақыты: 29.12.2011

Студент: Ерназарова Жұлдыз

Тобы: ЖМ-801

Қабылдаған: м.ғ.к., доцент Рахымбердиев Д.С.

Түркістан 2011

ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ

1. Фамилиясы, аты, тегі: Ашимова Самал Бериковна

2. Жасы: 18.01.1965

3. Жынысы: әйел

4. Білімі: орта

5. Жұмыс орны: жұмыссыз

6. Аурудың мекен-жайы: Түркістан қаласы, Баялиева көшесі 19 үй

7. Ауруханаға түскен күні, сағаты: 26.12.2011

8. Ауруханадан шыққан күні:

9. Клиникалық диагноз:

Негізгі ауруы: Созылмалы тассыз холецистит, сирек рецидивтеуші, өршу фазасы, жеңіл дәрежелі.

Негізгі аурудың асқынуы: жоқ

Ілеспелі ауруы: жоқ

Науқастың түскен кездегі негізгі шағымдары

майлы, ащы тағам жегеннен соң 1 сағаттан кейін пайда болатын, өздігінен басылатын, ешқайда таралмайтын, оң жақ қабырға астының ұстамалы сыздап ауырсынуы, жүрегінің айнуы, жалпы әлсіздік.

Аурудың даму тарихы

Науқас өзін 2008 жылдан бастап аурумын, деп санайды. Аурудың алғашқы белгілері: майлы тағам жегеннен кейін 1 сағаттан соң оң жақ қабырға астының ұстамалы түрде сыздап ауырсынуы, лоқсу сезімі. Осы шағымдары бойынша Түркістан қалалық емханасына тексерілгенде «Жедел холецистит» диагнозы қойылып, дәрігердің рецепті бойынша (холосас, өт айдайтын шөп) ем қабылдаған, диета сақтап жүрген. Диетаны кейде бұзып қоюына байланысты аурудың қайталануы жылына 1 рет. Соңғы рет ауырғанын қонаққа барып диетаны бұзып қоюымен байланыстырады. Түркістан қалалық емханасының жолдамасымен ҚОА-ның терапия бөліміне жатқызылды.

Аурудың өмір тарихы

Науқас, Ашимова Самал, 1965 жыл 18 ақпан Шәуілдір ауданы Абсабат ауылында жағдайы орташа отбасында дүниеге келген. Отбасында 7 перзенттің 5-шісі. Өз қатарымен өсіп жетілген. 1985 жылы тұрмысқа шыққан, 6 перзенті бар. Арнайы жоғары білімі жоқ, үй бикесі. Зиянды әдеттері жоқ.

Вирусты гепатит, терілік инфекциялық аурулармен, туберкулезбен ауырмаған.

Дәрілік заттарға, шаң-тозаңдарға аллергиясы жоқ.

Тұқым қуалаушылық ауруы жоқ.

Жалпы қарау

Санасы: айқын

Қалпы: активті

Жалпы жағдайы: орташа

Дене бітімі: нормостениялық

Бойы: 160 см, дене массасы: 65 кг

Тері жамылғысы: көзге көрінетін кілегей қабаттары қалыпты, терісі қалыпты тері түсіндей, ылғалдылығы орташа, тургоры сақталған, патологиялық пигментациялар, бөртпелер жоқ, олардың түрлері: эритема, теңбіл, розеола, папула, пустула, күлдірек, есекжем, жара, ұшық жоқ. Қанталау, қасынған іздер, «тыртықтар, жұлдызшалары» жоқ.

Тері өсінділерінің даму барысы: шашы қара, жылтыр, тегіс, тырнақтарының пішіні қалыпты, беті тегіс жылтыр.

Тері асты шел қабаты: орташа, ісінулер жоқ.

Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы жоқ.

Дене қызуы: 36,6 С

Жүрек тамыр жүйесін тексеру

Жүрек тұсын қарау: Жүрек тұсында томпаюлар,пульсациялар жоқ. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісі орта күшті, ауданы 1,5 см, бұғана орта сызығынан 1,5 см ішке орналасқан. Систолалық немесе диастолалық дірілдің, «мысық пырылы» белгісі жоқ. Мойын артериялары ісінбеген, каротид биі жоқ.

Перкуссия: Жүректің шала, нағыз тұйықтығының шектері

Жүрек аускультациясы: жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 80 рет минут, патологиялық шулар жоқ. АҚ 110/70 мм.с.б.б.

Пульс жиілігі 80 рет минутына, ырғақты, синхронды, кернеулігі орташа, толымдылығы толымды.

Тыныс жүйесін тексеру

Мұрын: мұрынмен тыныс алуы еркін.

Дауысы: қалыпты

Кеуде сарайын қарау. сыртқы пішіні қалыпты, конус тәрізді. Екі өкпесі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады. ТАЖ минутына 19 рет

Перкуссия: Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігін алдыңғы 3см және артқы беті VІІ омыртқада, Кренинг кеңістігінің ені 5 см.

Кеуде сарайының тыныстық экскурсиясын өлшеу: бұғана орта сызығы бойынша дем алғанда 3 см, дем шығарғанда 3см жалпы 6 см. Перкуссияда: анық өкпе дыбысы, сырылдар жоқ.

Тексеру қорытындыларын кесте ретінде келтіру

Өкпенің салыстырмалы аускультациясы: Өкпесінде везикулалық тыныс. Крепитация, сырылдар жоқ.

Ас қорыту жүйесін тексеру

Ауыз кілегей қабаты ақ жабындымен жабылған. Тәбеті жақсы, тамақ емес заттарға (зауықтануы) жоқ. Дәм сезімталдығы қалыпты. Жұтыну қалыпты.

Ішті қарау: Сопақша пішінді, тыныс алу актісіне қатысады. Веналардың білеуленуі жоқ. Ішті сипалағанда ауырсыну жоқ, іші жұмсақ. Ішті беткей пальпациялағанда ауырсыну, кебу, құрылдау жоқ. Іштің терең пальпациясы:

Соқырішек пальпациясы: алмұрт пішінді, диаметрі 3,5, қозғалмалы 4 см, тығыздығы –тығыздау, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Өрлеуші ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Көлденең ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3,5 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Төменденші ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Сигма тәрізді ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы - тығыздау, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Ұйқы безі пальпациясы цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, жұмсақ ауырсынусыз.

Бауырды зерттегенде оның қолға сүйірленуі анықталмайды, жұмсақ, тегіс, ауырсынусыз.

Бауырдың көлемін анықтаған кезде негізінен М.Г.Курловтың қағу әдісі бойынша қалыпты жағдайдағы өлшемдерді есепке алады. Олар:

1. Оң жақ бұғанан орталық сызық бойымен бауырдың жоғары шеті мен төменгі шетінің арасы 10 см (қалыпты жағдайда 9-10 см);

2. Алдыңғы орталық сызық бойымен төстің семсер тәріздес өсіндінің табаны мен бауырдың төменгі шетінің арасы 8,5 см (қалыпты жағдайда 8-9 см);

3. Төстің семсер тәрісдес өсіндінің табанынан сол қабырға доғасы бойымен бауыр шетінің түйіскен жер аралығы 7 см (қалыпты жағдайда 7-8 см).

Өт қабы пальпацияланбайды. Өт қабын Ортнер, Кер, Василенко, Мюссэ симпотдары бойынша тексергенде «+» мәнді.

Көкбауыр пальпацияланбайды, ауырсынуы жоқ.

Көкбауыр өлшемі шекарасының ұзындығы 9 см, енін 6 см.

Несеп бөлу жүйесін тексеру

Қарау: Несеп бөлу мүшелері бойынша қарау кезінде бел аймағының терісінің қызаруы, ісінуі жоқ.

Бүйрек пальпациясы: (Образцов тәсілі бойынша бимануальді-тербеп) екі бүйрек пальпацияланбайды, ауырсынусыз.

Қағу: Бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде екі жақты теріс мәнді.

Қуықты тексеру: несеп жолының жоғарғы нүктесі – кіндік сызығымен құрсақ тік бұлшықетінің сыртқы шетінің қиылысатын нүктесінде – ауырсыну байқалмайды; несеп жолының төменгі нүктесі – қос қыр сызығымен қасаға бұдыры арқылы жүргізілген тік сызығымен қиылған нүктесі – ауырсыну байқалмайды; омырытқа мен белдеме аралық нүкте-омыртқамен бел бұлшықеттері арасындағы бұрыш – ауырсыну байқалмайды.

Нерв жүйесін тексеру

Ақыл-есі дұрыс, сөзі анық, ұйқысы тыныш, қозғалыс, тепе-теңдігін сақтайды, БМН: қарашық D=S, конвергенция сақталған, есту, иіс сезу, дәм сезу, сипап сезу, көзінің көру сезімдері қалыпты, мұрынерін қатпары симметриялы, тілі орта сызық бойында. Рефлекстер сақталған, бірдей. бұлшықет күші қалыпты, сезімталдық бұзылмаған.

Ішкі секреция бездері жүйесі

1. Аурудың жалпы бейнесі жасына сәйкес.

2. Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған.

3. Дененің өсуінің бұзылуы: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ.

4. Семірулер жоқ.

5. Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ.

6. Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды.

Қан түзу жүйесі

Қарау: тері, кілегей жамылғыларының түсі бозғылт, денесінде, бетінде геморрагиялық бөртпелер, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, іштің жоғарғы аймағының томпаюы, немесе ассиметриялық өзгеруі жоқ.

Сипау: лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынбайды.

БОЛЖАМ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ

1. Науқастың түскен кездегі шағымы бойынша: майлы, ащы тағам жегеннен соң 1 сағаттан кейін пайда болатын, өздігінен басылатын, ешқайда таралмайтын, оң жақ қабырға астының ұстамалы сыздап ауырсынуы, жүрегінің айнуы, жалпы әлсіздік.

2. Аурудың даму тарихы бойынша: науқас өзін 2008 жылдан бастап аурумын, деп санайды. Аурудың алғашқы белгілері: майлы тағам жегеннен кейін 1 сағаттан соң оң жақ қабырға астының ұстамалы түрде сыздап ауырсынуы, лоқсу сезімі. Осы шағымдары бойынша Түркістан қалалық емханасына тексерілгенде «Жедел холецистит» диагнозы қойылып, дәрігердің рецепті бойынша (холосас, өт айдайтын шөп) ем қабылдаған, диета сақтап жүрген. Диетаны кейде бұзып қоюына байланысты аурудың қайталануы жылына 1 рет. Соңғы рет ауырғанын қонаққа барып диетаны бұзып қоюымен байланыстырады.

3. Объективті зерттеу нәтижелері бойынша:

Өт қабын тексергенде: Ортнер, Кер, Василенко, Мюссэ симптомдары «+» мәнді.

Осы мәліметтерге сүйене отырып, науқасқа төмендегідей болжам диагноз қойылды:

Негізгі ауруы: Созылмалы тассыз холецистит, сирек рецидивтеуші, өршу фазасы, жеңіл дәрежелі.

Негізгі аурудың асқынуы: жоқ

Ілеспелі ауруы: жоқ

Зерттеу жоспары:

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Қанның жалпы анализі.

2. Жалпы нəруыз жəне нəруыздық фракцияларды анықтау.

3. Қан құрамындағы сарысумен байланысқан темір мөлшерін анықтау.

4. Нəжістегі жасырын қанды тексеру,

5. Несіптің жалпы анализі.

6. Нр- анықтау тесті,

7. Биоптатты гистологиялық зерттеу (көрсетім бойынша).

8. Биоптатты цитологиялық зерттеу(көрсетім бойынша).

9. ЭФГДС пен нысаналы биопсия жасау.

10. Несепнəрді тыныстық тест арқылы анықтау (мүмкіндік болса).

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Бауыр, өт, ұйқыбез УДЗ.

2. Бариймен асқорыту-ішек жолдарының жоғары бөлігін ренгенологиялық зерттеу

(көрсетім бойынша).

3. Асқазан сөлін зерттеу (көрсетім бойынша)

4. Қандағы билирубинді анықтау.

5. Холестеринді анықтау.

6. АЛТ-ны, АСТ-ны анықтау.

7. Қандағы қантты анықтау.

8. Қандағы амилазаны анықтау.

Параклиникалық зерттеу нәтижелері:

Жалпы қан анализі

26.12.2011

Гемоглобин: 120 г/л - N

Эритроциттер: 4,2*10¹² /л - N

Түстік көрсеткіш: 0,9 - N

Лейкоциттер: 10,0*10⁹/л - жоғарылаған

ЭТЖ: 12 мм/сағ. – жоғарылаған

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1069 | Нарушение авторских прав