|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
І. Спонтанний аборт
Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) - вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.
За стадіями розвитку виділяють:
· Загрозливий аборт;
· Аборт в ходу;
· Неповний аборт;
· Повний аборт.
Крім того виділяють:
· Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);
· Інфікований аборт.
Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.
Діагностика спонтанного аборту
Загальними проявами спонтанного аборту є кров'янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.
Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис ( Алгоритм 1).
При наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.
При відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.
Алгоритм діагностики спонтанного аборту
* - Слід ретельно слідкувати за показниками гемодинаміки до підтвердження маткової вагітності
Таблиця 1 - Ознаки вагітності в першому триместрі
| Дані анамнезу
| Дані об'єктивного огляду
| УЗД
| Дані лабораторних досліджень
| | - Затримка менструації - Нудота, блювання, смакові примхи, зміни смакових відчуттів
| - Збільшення розмірів матки, зміни консистенції та форми матки, які свідчать про наявність вагітності (ознаки Гентера, Горвіца-Гегара, Піска чека, Снегірьова та ін). - Пом'якшення шийки матки та ціаноз стінок піхви. - Збільшення та нагрубання молочних залоз.
| - Візуалізація плідного яйця, ембріону/плода (залежно від терміну вагітності)
| - Позитивний гравітест (якісний тест) - Підвищення вмісту ХГЛ в сироватці крові (кількісний тест)
|
Загрозливий аборт
Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Скудні або помірні кров'янисті виділення із статевих шляхів.
3. Затримка місячних.
Анамнез
1. Порушення менструального циклу.
2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.
3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.
4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Зовнішнє вічко закрито.
2. Скудні або помірні кров'янисті виділення.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.
2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.
УЗД: загальні ознаки:
1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).
2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).
3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.
Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності.
Таблиця 2 - Прогностичні критерії прогресування вагітності*
| Ознаки
| Сприятливий прогноз
| Несприятливий прогноз
| | Анамнез
| Прогресуюча вагітність
| Наявність спонтанних абортів
| | Вік жінки >34 років
| | Сонографічні
| Наявність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) Відсутність брадікардії
| Відсутність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) 10 мм (трансабдомінально) Брадикардія.
| | Пусте плідне яйце діаметром 15 мм при терміні гестації 7 тижнів, 21 мм - при терміні 8 тижнів (достовірність ознаки 90.8%)
| | Діаметр плідного яйця 17 - 20 мм та більше при відсутності в ньому ембріона або жовточного мішка. (достовірність ознаки 100%).
| | Відповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця
| Невідповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця
| | Ріст плідного яйця в динаміці
| Відсутність росту плідного яйця через 7-10 днів
| |
| Cубхоріальна гематома. (Прогностична цінність розмірів субхоріальної гематоми не з'ясована остаточно, але чим більше субхоріальна гематома тим гірше прогноз).
| | Біохімічні
| Нормальний рівень біохімічних маркерів
| Рівень ХГЛ нижче норми для гестаційного віку
| | Рівень ХГЛ зростає менш ніж на 66% за 48 годин (до 8 тижнів вагітності) або знижується
| | Вміст прогестерону нижче норми для гестаційного віку та знижується
| * - У разі первинного виявлення несприятливих ознак прогресування вагітності повторне УЗД має бути проведено через 7 днів, якщо вагітність не перервалась. У разі виникнення сумнівів щодо остаточного висновку, УЗД має бути проведено іншим спеціалістом у закладі більш високого рівня допомоги.
Тактика ведення загрозливого аборту.
Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів.
Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.
Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:
- високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;
- низьку ефективність будь-якої терапії.
Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).
Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.
На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.
Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.
При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 3).
Таблиця 3 - Терапія загрозливого аборту
| Лікувальний захід
| Ефективність (доказові дані)
| | Ліжковий режим та утримання від статевого життя
| За даними різних досліджень ефективність помірна.
| | Спазмолітична терапіяСедативна терапія
| Немає доказів ефективного та безпечного застосування з метою попередження переривання вагітності.
| | Препарати прогестерону Для лікування загрозливого аборту використовуються: - масляний розчин прогестерону (внутрішньомязово) - мікронізований прогестерон (вагінально або перорально), - синтетичні похідні прогестерону (перорально). Не виявлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально) Їх не можна призначати одночасно Не доведено переваги будь якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону. Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності, невідомі.
| Показання для застосування прогестерону: 1. Наявність в анамнезі двох та більше спонтанних викиднів в першому триместрі (звичний викидень) 2. Доведена до вагітності недостатність лютеінової фази 3. Виліковане безпліддя 4. Вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій Застосування прогестерону за будь-якими іншими показаннями не має доведеної ефективності. Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозі переривання вагітності не підвищує відсоток виношування, в зв'язку з чим не є виправданим. (А) У будь якому разі не слід перевищувати дози, встановлені виробником.
|
Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).
Таблиця 4 - Моніторинг ефективності лікування
| Метод
| Режим проведення
| | Спостереження за динамікою змін клінічних симптомів
| Двічі на добу та більше в разі необхідності
| | Визначення гормонального статусу вагітності одним або декількома з нижче наведених методів: - визначення рівнів ХГЛ в сироватці крові в динаміці - визначення вмісту прогестерону в сироватці крові в динаміці - гормональна кольпоцитологія - вимірювання базальної (ректальної) температури (до 12 тижнів)
| У терміні до 8 тижнів - через 48 годин, а потім один раз на тиждень до зникнення симптомів У терміні після 8 тижнів - один раз на тиждень до зникнення симптомів Один раз на тиждень, до зникнення симптомів Один раз на тиждень Протягом всього лікування
| | УЗД
| Використовується з метою підтвердження вагітності що розвивається. Не має самостійного значення в діагностиці переривання вагітності.
|
Аборт в ходу
Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.
Анамнез
1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
2. Кров'янисті виділення у великій кількості.
3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.
4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).
Бімануальне піхвове дослідження для визначення
1. Тонусу матки.
2. Розміру матки.
3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.
УЗД за необхідністю
1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).
2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).
Тактика ведення аборту в ходу.
Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
Термін вагітності менше 16 тижнів
Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об'єму крововтрати. Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.
Термін вагітності більше 16 тижнів
Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати.
У разі кровотечі під адекватним знеболенням:
1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати;
2. при відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.
У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоніків:
· для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);
· у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників:
- окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;
- ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг);
- мізопростол 800 мкг peктально.
Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально.
Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 364 | Нарушение авторских прав
|
