|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Пациент в сознании, адекватен, контактен. Ориентирован во времени и пространстве.
Предварительный диагноз: Хронический гепатит смешанной этиологии(вирусный гепатит С, алкогольный гепатит) низкой активности.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1Общий анализ крови
2Общий анализ мочи
3Биохимический анализ крови
4HBsAg; anti HCV; RW
5ЭГДС
6УЗИ брюшной полости
7Сцинтиграфия печени
8Консультация окулиста
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
1.Общий анализ крови от 19.11.12
Заключение: без патологии
2.Общий анализ мочи от 19.11.12г
Заключение: без патологии
3.биохимический анализ крови от 13.11.12г (данные из выписки амбулаторной карты пациента):
Билирубин-22.2мкм/л
АЛТ 124.2ЕД/л
АСТ-73.3ЕД/л
ГГТ-103.8 ЕД/л
Заключение: синдром цитолиза, синдром холестаза.
от19.11.12г
Холестерин- 2.9 ммоль/л
АЛТ-116 ЕД/л
АСТ- 50ЕД/л
Заключение: повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ 3N,АСТ 1N, ГГТ 1,5N).Цитолитический синдром.
Гипохолестеринемия.
Биохимический анализ крови от 27.11.12г:
Холестерин- 3,1ммоль/л
АЛТ-114 ЕД/л
АСТ-54ЕД/л
ГГТ-64 ЕД/л
Заключение: повышение уровня аминотрансфираз (АЛТ 2,5N.АСТ-1N,ГГТ-1N)
Цитолитический синдром.Гипохолестеринемия
Биохимический анализ крови от 4.12.12г
Холестерин-3,6 ммоль/л
АЛТ-119 ЕД/л
АСТ- 52 ЕД/л
ГГТ- 60 ЕД/л
Заключение: повышение уровня аминотрансфираз (АЛТ 2,5N.АСТ-1N,ГГТ-1N)
Цитолитический синдром.Гипохолестеринемия
4. 19.11.12г
Антитела к HCV- обнаружены
HBs антиген- не обнаружен
Микрореакция преципитации- отрицательная
5.ФЭГДС от 21.11.12
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка его бледно-розовая. Кардия смыкается полностью.Желудок не деформирован, в просвете умеренный слизистый секрет, окрашенный желчью. Слизистая оболочка бледно- розовая. Складки слизистой не утолщены, эластичны. Перистальтика живая, прослеживается по всем стенкам.
Привратник округлый, сомкнут, свободно проходим.
Луковица ДПК не деформирована. Слизистая оболочка ДПК бледно- розовая, дефектов нет. В просвете светлая желчь.
Заключение: Эндоскопическая патология слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК не найдена.
6. УЗИ брюшной полости от 26.11.12г
Желчный пузырь расположен в типичном месте, размерами 7,4/1,5 см, стенка толщеной до 0,3 см, содержимое гомогенное.
Гепатикохоледох осмотрен на всем протяжении, диаметром 0,4 см, содержимое гомогенное. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Печень – толщина правой доли по срединеключичной линии 13 см, структура ее умеренно повышенной эхогенности, однородная. Воротная вена 1 см.
Поджелудочная железа в стандартном срезе размерами: головка 2,5 см (N до 3,5 см), тело 1,3 см (N до 2,5 см), хвост 1,8 см (N до 3 см). Структура умеренно повышенной эхогенности.
Заключение: Эхографическая картина умеренных дегенеративно- дистрофических изменений печени.
7. Сцинтиграфия печени от 4.12.12г
Размеры печени: 27×17×7см (N 18×15×5 см).
Размеры селезенки: 13×5 см (N 11×6 см).
Форма печени изменена. Контуры изображения неровные.
Распространение РФП в печени неравномерное, со значительным снижением накопления препарата в проекции левой доли.
Селезенка визуализируется, расположение обычное, форма не изменена. Контуры неровные.Распределение РФП в селезенке неравномерное.
Заключение: Гепатоспленомегалия. Сцинтиграфические данные гепатита.
8. протеинограмма от 19.11.12г
ß-глобулины %- 12.89 (N 7,3- 12, 5)
γ-глобулины %- 19.49 (N 12.8- 19)
Заключение: Гипергаммаглобулинемия, гипербетаглобулинемия.
9.Консультация окулиста от 28.11.12г:
ВГД= 19/20 мм рт ст
Глазное дно: ДЗН бледно- розовый, границы четкие, сужение артерий
БМС: истончение слезных менисков
Дs: ССГ, макулопатия правого глаза.
Алгоритм диагностического поиска
Обоснование предположения о заболевании печени хронического характера
Общие признаки
-жалобы
-осмотр Данные, подтверждающие
хронический характер заболевания:
-анамнез
-данные пальпации
 Оценка функционального состояния печени по наличию синдромов
цитолиза воспаления холестаза клеточной
недостаточности
  Выявление возможного этиологического фактора
вирусный алкогольный токсический
  Установление клинико-морфологической формы и варианта хронического гепатита
персистирующий аутоиммунный(люпоидный)
активный(агрессивный)
  Установление степени активности хронического активного гепатита
минимальная низкая умеренная высокая
   Определение наличия и степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности
компенсация субкомпенсация декомпенсация
Внепеченочные проявления вирусного гепатита
Клинический диагноз: Хронический гепатит смешанной этиологии(вирусный гепатит С, алкогольный гепатит) низкой степени активности. Синдром Шегрена.
Обоснование диагноза
| ЭТАП ДИАГНОСТИКИ
| КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
| ДОП. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
| | I.Обоснование предположения о заболевании печени хронического характера
II.Оценка функционального состояния печени по наличию синдромов:
III.Выявление возможного этиологического фактора
IV. Установление клинико-морфологической формы и варианта хронического гепатита
V.Установление степени активности хронического активного гепатита
VI.Определение наличия и степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности
VII.Внепеченочные проявления вирусного гепатита
| При расспросе больного были выявлены следующие жалобы: тяжесть в правом подреберье, тошнота, общую слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита.
При сцинтеграфии печени выявлена: Гепатоспленомегалия (размеры печени 27×17×7см при N 18×15×5 см; размеры селезенки 13×5 см при N 11×6 см).
Данные подтверждающие хронический характер заболевания: продолжительный анамнез заболевания-впервые вирусный гепатит С, со слов больного, был выявлен в 1998г;незначительная болезненность в правом подреберье.
Синдром цитолиза: гиперфирментемия: АЛТ 3N,АСТ 1N, ГГТ 1,5N
Синдром воспаления: Изменение белкового спектра: увеличение уровня бетаглобулинов- 12.89% гаммаглобулинов- 19.49%
Выявление антител вирусов- обнаружение антитела к HCV
Синдром холестаза: общий билирубин -22,2мкм/мл (от 12.11.12г- согласно выписки из амбулаторной карты).
Потемнение мочи, светлы кал.
Вирусный:из анамнеза заболевания известно, что впервые гепатит С был обнаружен в 1998г при сдаче донорской крови.
Обнаружение в крови серологических маркеров гепатита С- антитела к HCV от 19.11.12г
Алкогольный:
общие симптомы - ощущение тяжести в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита.
Данные анамнеза: в течение длительного времени регулярно употреблял алкоголь (по 500мл водки каждые 2-3 дня).
Лабораторные исследования: ГГТ 2N,АЛТ 3N,АСТ 1N.
Активный гепатит:
Общие симптомы -
тяжесть в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, общая слабость, снижение работоспособности. Гепатоспленомегалия
Лабораторная диагностика: проявление синдромов цитолиза, воспаления и холестаза.
Низкая степень активности:в сыворотке крови определяют более АлАТ и АсАТ — в 2,5 раза выше нормы, гипергаммоглобулинемия. Общие симптомы: ощущение тяжести в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, общая слабость.
Гиперспленомегалия.
Стадия компенсации:
Общее состояние относительно удовлетворительное, ощущение тяжести в правом подреберье, незначительные боли в области печени и эпигастрии. Снижения массы тела и желтухи- нет. Показатели функционального состояния печени изменены незначительно.
Синдром Шегрена:
Согласно данным анамнеза и жалоб больного:
креростомия, зуд и жжение в глазах, особенно в правом, “ощущение песка в глазах”.
Консультация окулиста от 28.11.12г:синдром сухого глаза, макулопатия правого глаза.
| 1.ОАМ(возможно появление в моче билирубина)
2.ОАК (анемия, ↑СОЭ)
3.Биохимический анализ крови (гипербилирубинемия с увеличением конъюгированной и неконъюгированной фракции; увеличение активности аминотрансфераз,γ-глутамилтранспептидазы; снижения содержания альбумина и увеличение-γ-глобулина).
4.Выявление АТ к HCV методом ИФА
5.Определение HCV- РНК методом ПЦР.
6.ультрозвуковое и радиоизотопное сканирование печени(обнаруживают диффузное увеличение печени различной степени и нередко спленомегалию)
7.биопсия печени(оценка степени фиброза, индекса печеночной активности, добавочных факторов-уровень сывороточного ферритина, степень стеатоза печени, признаки сопутствующего алкогольного гепатита).
8.проба Ширмера (диагностика синдрома Шигрена. Выявление сухого конъюнктивита/
Кератоконъюнктивита-снижение слезовыделения)
9.Сиалометрия(оценка функциональной способности слюнных желез)
10.биопсия нижней губы (лимфоцитарная инфильтрация слюнных желез).
|
Дифференциальный диагноз
| Предполагаемое заболевание
| Признаки, имеющиеся у данного больного
| Различия
| | 1.Вирусный гепатит В
2.Калькулезный холецистит
3.Рак головки поджелудочной железы
4.Гемохроматоз
5.Болезнь Вильсона-Коновалова
6.Неалкогольный стеатогепатит
| 1.Постепенное начало
2.тяжесть в правом подреберье, незначительная болезненность при пальпации.
3.тошнота
4.увеличение печени
5.повышение активности трансаминаз, гипербилирубинемия
1.слабость, утомляемость
2.снижение аппетита
3.тошнота
4.увеличение печени
5.повышение активности трансаминаз
1.Постепенное начало
2.слабость, утомляемость
3.снижение аппетита
4.тошнота
5.увеличение печени
6.повышение активности трансаминаз
1Постепенное начало
2.увеличение печени
3.Увеличение показателей трансаминаз
1.повышение активности аминотрансфераз, билирубина, гипергаммаглобулинемия
2. узи и радиоизотопное сканирование печени: увеличение печени, диффузные изменения.
1.слабость, недомогание
2.увеличение печени
3.повышение активности аминотрансфераз
| 1.появление экзантемы-нередко уртикарная.
2.Серологическое исследование:HBsAg
3.C появлением желтухи состояние ухудшается.
1.Острое начало
2.Лихорадка(38´С,озноб)
3.сильные боли в животе
4.незначительное повышение трансаминаз
5.На УЗИ органов брюшной полости: конкременты в желчном пузыре и /или резкое утолщение стенки желчного пузыря
6.маркеры вирусных гепатитов-отсутствуют
1.Выраженное снижение аппетита
2.Положительный симптом Курвуазье
3.Незначительное повышение активности трансаминаз
4.Маркеры вирусных гепатитов отсутствуют
5.На УЗИ органов брюшной полости: увеличение головки поджелудочной железы.
1.Пигментация кожи(кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску)
2.в ОАМ: увеличение экскреции железа с мочой
3.уровень сывороточного железа более-37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови –более 200 мкмоль/л.
4.Отсутствие маркеров вирусного гепатита С
1.Поражение нервной системы(затрудненная монотонная речь, замедление, бедность движений)
2.поражение почек(канальцевые нарушения:аминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия)
3.ОАМ:повышение экскреции меди больше 100 мкг/сут
4.снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови.
1.Отсутствие злоупотребления алкоголем
2.Отсутствие признаков инфильтрации вирусом гепатитаС
4.Факторы с которыми сочетается НСГА: -метаболические
(ожирение, сахарный диабет, быстрое снижение массы тела, голодание)
-хирургические вмешательства
-лекарственные препараты(глюко- кортикостероиды, амиодарон и др)
-другие факторы
(беталипопротеинемия и др)
|
Лечение
| Препарат
| Механизм действия
| Показания у данного больного
| | Режим палатный
|
|
| | Стол № 5
| Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров. Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров, возникающими при жаренье. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка - тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания: 5- 6 раз в день.
| Нарушение функций печени
| | Phosphogliv 2 капс×3 раза/день
| Гепатопротекторное средство, обладает также противовирусной активностью. Фосфатидилхолин является основным структурным компонентом фосфолипидного слоя биологических мембран (клеточных и внутриклеточных). Действуя наподобие "мембранного клея", восстанавливает структуру и функции поврежденных мембран гепатоцитов, благодаря чему предотвращает потерю клетками ферментов и др. активных веществ, нормализует белковый, липидный и жировой обмены, восстанавливает дезинтоксикационную функцию печени, подавляет формирование соединительной ткани в печени, снижает риск возникновения фиброза и цирроза печени.
| Вирус гепатита С, повреждение мембран гепатоцитов.
| | Glucose 5% 400ml + vit. C 5.0 ml
| Участвует в различных процессах обмена веществ в организме, усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени. 5 % раствор декстрозы оказывает дезинтоксикационное, метаболическое действие, является источником ценного легкоусвояемого питательного вещества. При метаболизме декстрозы в тканях выделяется значительное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма.
Аскорбиновая кислота является витамином, оказывает метаболическое действие, не образуется в организме человека, а поступает только с пищей. Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей; повышает устойчивость организма к инфекциям
| Интоксикация
| | Систейн по 1 кап×2-3 раза в день
| Увлажняющие глазные капли Систейн после инстилляции при контакте со слезой образует тонкую гелеобразную полимерную пленку, защищающую глаз от чрезмерного высыхания и раздражения. Благодаря особой консистенции препарат длительно фиксируется на эпителии роговицы, оказывая мощное увлажняющее действие.
Эффект наступает вскоре после закапывания и обеспечивает глазам продолжительный комфорт в течение всего дня.
| Сухость и дискомфорт глаз
| | Окувайт Лютеин 1 таблетке 1 раза в день
| Комплексный биологически активный препарат с выраженным антиоксидантым действием.
Компоненты Окувайт Лютеин улучшают функциональное состояние органов зрения: способствуют нормализации остроты зрения, улучшают обменные процессы в тканях глаза. Каротиноиды зеаксантин и лютеин, а также цинк и селен - мощные антиоксиданты, защищающие глаза от негативного влияния свободных радикалов и ярких солнечных лучей, повреждающих чувствительные клетки сетчатой оболочки глаза.
| макулопатия
| | Тщательный уход за зубами
| Снижение риска кариеса
| Сухость во рту (синдром Шегрена)
| | Комбинированная терапия: Interferon α-2 3млн.МЕ в комбинации с RIBAVIRIN 800-1200мг в сут (в зависимости от генотипа, массы тела) в два приема ежедневно.
Перед назначением противовирусной терапии необходимо выявить наличие HCV РНК в сыворотке крови, методом ПЦР, определение генотипа.
| Интерферон. Представляет собой высокоочищенный стерильный белок, содержащий 165 аминокислот. Идентичен человеческому лейкоцитарному интерферону альфа-2а. Обладает противовирусной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью. Возможно, что механизм противовирусного и противоопухолевого действия связан с изменением синтеза РНК, ДНК и белков. Ингибирует репликацию вирусов в инфицированных вирусами клетках. Повышает фагоцитарную активность макрофагов и усиливает специфическое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки-мишени.
Рибавирин - противовирусное средство. Является синтетическим аналогом нуклеозидов, активных in-vitro в отношении некоторых РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Рибавирин является конкурентным ингибитором инозин-монофосфат-дегидрогеназы, снижает внутриклеточный пул гуанозин трифосфата и тем самым опосредованно подавляет синтез РНК и ДНК вирусов. Рибавирин селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках
| РНК-содержащий вирус гепатита С
|
Дневник курации
28.11.12г
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.t тела 36,7´ С.
Жалобы на сонливость, зуд в глазах и “ощущение песка”, сухость во рту.
Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно определяется легочный звук. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 135/80 мм рт ст
Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Рекомендована консультация окулиста.
29.11.12г
Состояние удовлетворительное. t тела 36.6 ´ С. Сохраняется сонливость, “ощущение песка в глазах”.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 75 в мин. АД 125/80 мм рт ст
Язык умерено влажный, покрыт небольшим белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Окулистом поставлен диагноз: синдром сухого глаза. Макулопатия правого глаза.К терапии добавить Систейн по 1кап -2 раза в день и Окувант форте по 1 т.-1 раз в день.
30.11.12г
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Активных жалоб не предъявляет.
Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 74 в мин. АД 140/80 мм рт ст
Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
В связи с тем, что у пациента впервые отмечается повышение артериального давления назначено СМАД.
Этапный эпикриз
Больной Дворников Максим Евгеньевич, 36 лет
Находится на стационарном лечении с 16.11.12г
Диагноз: Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный гепатит С, алкогольный гепатит) низкой степени активности. Синдром Шегрена.
Результаты проведенного обследования и лечения: Биохимический анализ крови от19.11.12г: Холестерин- 2.9 ммоль/л,АЛТ-116, ЕД/л, АСТ- 50ЕД/л; от 27.11.12г Холестерин- 3,1ммоль/л, АЛТ-114 ЕД/л, АСТ-54ЕД/л, ГГТ-64 ЕД/л; протеинограмма от 19.11.12г ß-глобулины %- 12.89 (N 7,3- 12, 5),γ-глобулины %- 19.49 (N 12.8- 19); Антитела к HCV- обнаружены,HBs антиген- не обнаружен. Микрореакция преципитации- отрицательная. УЗИ брюшной полости от 26.11.12г: Эхографическая картина умеренных дегенеративно- дистрофических изменений печени. ФЭГДС от 21.11.12г: Эндоскопическая патология слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК не найдена. Сцинтиграфия печени от 4.12.12г: Гепатоспленомегалия. Сцинтиграфические данные гепатита. Консультация окулиста от 28.11.12г: ССГ, макулопатия правого глаза.
План дальнейшего обследования и лечение: контроль ОАК, ОАМ, Б/х анализа крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ХС, билирубин). Определение HCV-РНК методом ПЦР. Биопсия печени.
Нуждается в продлении стационарного лечения на 10 дней.
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова
Кафедра госпитальной терапии №1
Зав. кафедрой: профессор Майчук Елена Юрьевна
Преподаватель: к.м.н.ассистент, Хамидова Х.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Дворников Максим Евгеньевич
Клинический диагноз: Хронический гепатит смешанной этиологии(вирусный гепатит С, алкогольный гепатит) низкой степени активности. Синдром Шегрена.
Выполнила студентка
6 курса 602 группы
лечебного факультета
вечернего отделения
Васильева Н.Б.
Москва 2012г
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 337 | Нарушение авторских прав
|
