АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (РЕКС-ШУНТ)

В 1998 г. Ville de Goyet предложил новый метод оперативного лечения СПГ – мезентерико-портальное шунтирование (Рекс-шунт), которое предусматривает создание нового пути поступления венозной крови в печень, в обход дискредитированной ВВ. Операция позволяет снизить риск кровотечений и в какой-то мере восстановить портальный печеночный кровоток. Она заключается в наложении шунта из аутовены между верхней брыжеечной и левой ветвью ВВ (рис. 11). Данное вмешательство можно считать радикальным способом лечения ПФПГ

А. Тромбоз и кавернозная трансформация воротной вены. В. После восстановления физиологического портального печеночного кровотока. 1- мезентерико-портальный анастомоз, 2-верхняя брыжеечная вена, 3-место

впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены, 4-правая ветвь воротной

вены, 5-левая ветвь воротной вены, 6-ветвь левой воротной вены к 3 сегменту.

Техника операции. По ходу круглой связки печени в ее паренхиме

выделяют левую ветвь ВВ. Для этого пересекают «паренхиматозный мостик» между 3 и 4 сегментами печени. Выделяют сегментарные ветви ВВ, и просвет вены вскрывают. При обнаружении «идеальной» эндотелиальной выстилки ольшого диаметра и интенсивного ретроградного кровотока планируют наложение шунта. Для этого ниже поджелудочной железы выделяют верхнюю

брыжеечную вену. Далее производят забор внутренней яремной вены для аутовенозной вставки. При помощи этой вставки верхнюю брыжеечную вену анастомозируют с левой ветвью ВВ.

Мезентерико-портальное шунтирование возможно только у 15-20 % больных. Примерно у 2/3 пациентов тромбоз может распространяться на брыжеечную и левую ветвь воротной вены, что делает выполнение этой операции невозможным.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Отношение к хирургическому лечению СПГ с паренхиматозным поражением печени в течение последнего десятилетия радикально изменилось с внедрением в клиническую практику трансплантации печени.

Первую трансплантацию печени у собак выполнил в 1955 г. Welch. В 1963 г. группа исследователей под руководством Starzl осуществила успешную трансплантацию печени у человека. С тех пор число трансплантаций печени

неуклонно растет. К 1994 г. в США было оперировано 3450 больных.

Выживаемость в течение года после плановой трансплантации печени у больных группы низкого риска составляет 90 %, а пятилетняя выживаемость 85%.

В целом, по данным UNOS Scientific Registry data (1997), трехлетняя

выживаемость при трансплантации печени составляет 73,6 %, а пятилетняя –

68,8 %. Улучшение результатов связано с более тщательным отбором больных,

усовершенствованием хирургической техники и методов ведения послеоперационного периода, а также с более частым выполнением повторных

трансплантаций в случае отторжения. Усовершенствование методов иммунодепрессивной терапии также благоприятно отразилось на результатах

операции.

Однако использование трансплантации печени, как метода выбора при лечении СПГ, ограничивается сложностью подбора донорской печени, осложнениями иммуносупрессивной терапии, развитием оппортунистических инфекций и лимфопролиферативных заболеваний.

В качестве доноров обычно привлекаются родители или другие близкие родственники, имеющие ту же группу и резус-фактор крови, и совпадение при типировании минимум по 1 классу антигенов. Для трансплантации используют 2-3 сегмента печени донора с анастомозом по Ру.

Операционную рану в течение нескольких дней не закрывают, что позволяет

путем повторных биопсий контролировать реакцию отторжения в раннем периоде. В острой стадии отторжения используют иммуносупрессию с помощью солумедрола. Поддерживающую имуносупрессию можно проводить такролимусом, стероидами, целцептом, циклоспорином. Обязательна антибактериальная терапия.

По тяжести состояния потенциальные реципиенты разделяются на группы низкого, умеренного и высокого риска. К сожалению, по мере ожидания операции состояние больного может ухудшаться, что обуславливает его переход в группу более высокого риска. У больных, принадлежащих к группе низкого риска, результаты лечения гораздо лучше, а стоимость его ниже, чем у больных группы высокого риска, которым в процессе ожидания требуется интенсивная терапия.

Одной из сложных задач является определение оптимальных сроков выполнения операции. У больных, находящихся в терминальном состоянии, шансы на успех минимальны. Если нет явлений печеночной недостаточности и в ближайшие несколько лет трансплантация печени ему не понадобиться, то эндоскопические методы лечения являются терапией первой линии.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав