АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра дерматовенерологии

 

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Воронина Л. Г.

Преподаватель: асс.каф. Постренко М.Д.

 

 

История Болезни

Больного: Борисова Клавдия Матвеевна, 74 года

Диагноз: Очаговая склеродермия туловища, обострение.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, хронический гастрит

 

Куратор: студентка 33ст группы

Фидотова В.Ю; Кузина Н.С.

Начало курации: 21.02.14

Окончание курации:6.03.14.

 

 

Оренбург 2014

 

  1. Ф.И.О.: Борисова Клавдия Матвеевна
  2. Возраст: 74 года
  3. Место работы больного: пенсионер
  4. Поступил: 13.02.14
  5. Диагноз: Очаговая склеродермия туловища, рецидив.

 

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Жалобы на распространенные высыпания, сопровождающиеся периодическим зудоми.

 

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным больной в течение 4-х лет, когда впервые после падения появились высыпания на коже передней брюшной стенки в виде пятна розового цвета. Со временем пятно приобрело белый оттенок, стало расти по периферии. Обращалась к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз: склеродермия. Получала амбулаторное лечение и в стационаре Бузулукского КВД (пенициллин, физ.лечение). В сентябре 2013 в стационаре была выписана с улучшением. Самостоятельно принимала мазь актовегин, гидрокортизон- без эффекта. 13.02.14 обратилась в ГБУЗ»ОКВД», направлена в круглосуточный стационар, в связи с распространенностью кожного патологического процесса.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась и выросла в Оренбургской области 03.07.40. Образование 7 классов. Профессия пенсионер. Гепатит отрицает. Вредные привычки(курение, алкоголь, наркотики) отрицает. Донором не была, реципиентом не была. Беременности всего 10: детей-4, абортов-6, менструальный цикл начался с 13 лет, с 1990г отсутствуют. Где то лет 6 назад получила перелом левого запястья. В 1990г была операция по поводу фибромы матки. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Хронические заболевания: артериальная гипертония, хронический гастрит. пальцах кистей и стоп несколько утолщены, розовато – жёлтого цвета. Видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые, влажные.

V. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Подкожно – жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно, по женскому типу. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Мышцы средней степени развития. Костно-суставная система: осанка правильная, походка правильная. Болезненности при пальпации и движения в суставах нет. Кожа сухая.

 

 

Система органов дыхания:

Нос не деформирован, пульсации сонных артерий и набухания шейных вен не отмечается, пальпируемые подмышечные лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки – нормостеническая, несколько расширена, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Грудная клетка эластична, пальпация походу межреберных нервов безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком в нижних отделах. Ритм дыхания правильный. ЧДД = 17 уд. в мин.

 

Система органов кровообращения:

Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок выраженный, определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от I.medioclavicularis sinistra.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины. III м/ж- правый край грудины. II м/ж- правый край грудины. Левая:V межреберье на 2.5 см. кнаружи от I.medioclavicularis sinistra. IV межреберье- на 3 см. от левого края грудины. III м/ж- левый край грудины.... Система органов пищеварения:

Слизистая полости рта губы влажные. Слизистая преддверия рта и щек чистая без нарушений пигментации. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, отделяемого из лакун нет.

Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут. Стул регулярный без патологии. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная, эластичная, край не заострён.

Аускультативно слышны кишечные перистальтические шумы. Стул регулярный, оформленный.

Симптомов раздражения брюшины нет.

 

Мочеполовая система:

Кожа над областью почек не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника и мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Кроветворная система:

Поколачивание по трубчатым костям и грудине безболезненно. Кожа и слизистые розового цвета, пальпируемые периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью. Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система:

Волосяной покров развит по мужскому типу и распределен соответственно полу. Выпадения волос не наблюдается. Нарушения пигментации нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, упруго-эластической консистенции. Жажды, полиурии нет.

Нервная система:

Сознание ясное, в контакт вступает хорошо. координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Тактильная и болевая чувствительность на голенях и стопах сохранена. Сон не нарушен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Лицо симметричное, глазные щели одинаковы. Зрачки равные, в диаметре 3 мм, реакция на свет (прямая и содружественная) сохранена. Потоотделение не нарушено.

Локальный статус:

Кожный патологический процесс распространенный, не симметричный, с преимущественной локализацией на коже туловища (в области передней брюшной стенке, молочных желез, подмышечных и паховых складок, поясничной области). Высыпания представлены пятнами цвета слоновой кости от 1,0 до 5,0 см неправильной формы. По периферии отдельных элементов венчик периферического роста фиолетового цвета до 1,5 см шириной. Кожа в очаге гладкая, блестящая, кожный рисунок сглажен, рост волос в очагах отсутствует.

VI. План обследования больного.

А) Обязательные общие исследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на яйца глистов;

4. Исследование ногтевых пластинок на грибы

Б) Дополнительные исследования:

1. Исследования крови на ВИЧ, RW, HBsAg;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, С – реактивный белок, ревматоидный фактор);

3. Консультация гастроэнтеролога;

4. Консультация терапевта.


Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 271 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)