 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Реакция Вассермана отрРахманова Ирина Николаевна
БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕД., положение продольное, первая позиция, переднее предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения, ОАА
Курация с 6.02.13- 14.02.13
Студент IV курса 1 «б» группы Родионов Сергей Алексеевич
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ I. Рахманова Ирина Николаевна II. Возраст: 35 лет (1979 год рождения) III. Национальность: русская IV.Образование; высшее V. Профессия: бухгалтер VI. Домашний адрес: г. Калининград, ул. Кирова 34-37 VII. Дата поступления:2.02.2013. VIII.Женскую консультацию посещала по месту жительства регулярно с 11 недель беременности IX. Жалобы в момент начала курации: на момент курации, ни каких жалоб не предъявляла АНАМНЕЗ 1. ANAMNESIS VITAE: Родилась в г. Калининграде в 1979 году в семье рабочих, первый ребенок в семье, есть двое братьев. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, в 2001 году закончила КГУ. В брак вступила в 20 лет. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество жирного и сладкого, мало овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда оценивает как хорошие. Условия быта - удовлетворительные - живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая активность - до беременности вела активный образ жизни. Сон - обычно нормальный, в среднем 8 часов, иногда засыпает с трудом. 2. Наследственность: мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью, дедушка умер от геморрагического инсульта головного мозга, бабушка от обширного инфаркта миокарда. Оба брата здоровы. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного случая, никакими заболеваниями не страдали. 3. Аллергологический анамнез: имеется аллергия к лекарственным препаратам ряда пенициллина (сыпь по всему телу), атопических аллергических реакций нет. 4. Менструальная функция: менструации начались в 14 лет, установились с 14 лет, регулярные, через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. 5. Половая жизнь: началась с 20 лет, в брак вступила в 20 лет (брак зарегистрирован), мужу 27 лет, здоров, по профессии - военный. 6. Перенесенные гинекологические заболевания: гинекологических заболеваний в анамнезе не отмечает. 7. Детородная функция: I беременность в 2002 году, роды срочные в 38 недель, с осложнениями (родовая травма новорожденного), - родился мальчик, вес 3200, рост 52 см, ребёнок инвалид, умер в возрасте 6 лет. Послеродовый период протекал без осложнений. 2 беременность в 2006 году, закончилась срочными родами. Учитывая ОАА, по желанию женщины было проведено кесарево сечение. Родился мальчик, вес – 3450, рост – 54 см, здоров по настоящее время. Абортов, выкидышей не было. 8. Течение настоящей беременности: Настоящая беременность третья по счету. а) дата последней менструации: 20 мая 2012 года б) течение первой половины беременности: на учете с 11 недель, в 16 недель перенесла ОРВИ, без подъёма температуры, получала симптоматическую терапию, полностью обследована. В сроке беременности 12 недель получала витамин Е (100мг 2 раза в день), метионин (по таблетке 3 раза в день), папаверин (по таблетке 2 раза в день, в течение 10 дней), постоянно принимала матерну (1 таблетка в день). в) дата первого движения плода: 20 августа 2012 года г) течение второй половины беременности: посетила 15 раз; В сроке 30 недель получала: глюкоза с вит. С в/в №7, вит. Е, папаверин (по 1 таблетке 2 раза в день), фолиевая кислота (по таблетке 3 раза в день, в течение 10 дней) группа крови IV Rh + ,
ОА крови, от 2.02.13.
ОА мочи, от 02.02.13.
Б/Х крови, от 02.02.13.
Реакция Вассермана отр Реакция на ВИЧ антитела на ВИЧ не обнаружены. Консультация окулиста: Зрение: острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева OD=0,1/0,1= -3,5 OS= =0,1/0,1= -3,5. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD OS четкие, - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна. Консультация терапевта. Заключение: беременность 34 недели. В женской консультации г. Калининграда проходила психопрофилактическую подготовку к родам: посетила 8 занятий.
Объективное исследование А. Общее исследование I. Общее состояние: удовлетворительное, рост 169 см, вес 80 кг. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Осанка прямая, походка ровная. Температура тела на момент осмотра 36,30С. Выражение лица спокойное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологического цвета, тургор сохранён. Видимые слизистые: бледные, без посторонних высыпаний. Ногти: розового цвета, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, при пальпации безболезненна. Пигментаций и кожных высыпаний нет. Отёков не было. Форма шеи обычная, контуры ровные. Рост, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела не нарушены. Мышцы развиты умеренно. При пальпации мягкие, безболезненные. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных и активных движений сохранён. · Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки маловыражены, сглажены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Позвоночник не искривлен. Тип дыхания смешанный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхании. ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. · Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные; расчленений, раздвоений сердечного ритма нет, ЧСС 88/мин, число сердечных сокращений соответствует пульсу. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. . Артериальное давление на момент осмотра 110/70 мм рт ст на левой руке, 110/70мм рт ст на правой руке. II. Органы пищеварения: Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Живот увеличен в размерах за счёт беременности. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, ежедневно. III. Органы мочевыделения: При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. IV. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, роженица легко идет на контакт, хорошо ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Роженица общительна. Высшая нервная деятельность - речь, чтение, письмо, счет - не нарушены.
Б. Специальное акушерское исследование I. Размеры таза: Distantia spinarum 26, 5 см Distantia cristarum 29 см Distantia trochanterica 32 см Conjugata externa 22 см Conjugata diagonalis 14,5 см Conjugata vera 13 см Высота стояния дна матки 34 см. II. Крестцовый ромб (Михаэлиса): 14/11 см III. Индекс Соловьева 15 см. IV. Окружность живота 106 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 34 см. V. Форма живота овальная. VI. Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция первая (спинка плода обращена к левой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки величиной с ладонь), вид позиции передний (спинка плода определяется кпереди), головка плода - предлежащая часть - прижата ко входу в малый раз. VII. Длина плода (при измерении тазомером имеет форму овоида) 27,5 см, прямой размер головки (лобно-затылочный размер) 12 см. VIII. Предполагаемая масса плода: по Джонсону М = (ВДМ - 11) х 155 =3565 по Ланковицу М = (ВДМ+окр.живота+рост a в см)х10=3090 по Жорданиа М = окр.живота a в см х ВДМ =3604 по Бубличенко М = 1/20 веса=4025 по Якубовой М = (окр. Живота + ВДМ)х100/4=3200 по УЗИ=3500 IX. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 в мин, выслушивается слева на уровне пупка.
Х. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище ёмкое, шейка расположена по проводной оси таза, мягкая, длиной до 2,5 см. Наружный зев проходим для одного поперечника пальца, внутренний – для кончика пальца. Заключение: не полностью зрелый тип шейки матки. В. Данные лабораторных исследований. ОА крови, от 10.02.13.
ОА мочи, от 10.02.13.
Б/Х крови, от 10.02.13.
Данные ЭКГ: R-R 0,92 PQ -14 QT-0,44 QRS - 0,08 ST на изолинии T обычный, без изменений. Ритм синусовый, 95 уд/мин, ЭОС - вертикальное положение; синдром удлиненного PQ; относительное снижение электрической активности миокарда, тахикардия. УЗИ: Ф.И.О. Рахманова И.Н. Имеется 1 плод в продольном положении, 1 позиция, передний вид. БПР 96 мм (срок беременности 40, 5 нед.) Средний диаметр брюшной полости 105 мм. Длинна бедра 72 мм (срок беременности 39, 1нед.) Сердечная деятельность плода: определяется, ритмичная. Кол. вод: норма. Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено. Ядро Беклара 5мм. Лёгочно-печоночный коэффициент 2:1. Расположение плаценты: передняя стенка, больше справа. Состояние плаценты: инфаркты нет. Толщина 29мм. Зрелость плаценты 1. Предполагаемая масса плода 3500 грамм. Доплерограмма: ФПК, МПК в норме
Диагноз и его обоснование при поступлении. БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕД., положение продольное, первая позиция, переднее предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения, ОАА Беременность 39-40 недель на основании: 1) прекращения менструаций (дата последней менструации 20 мая 2012 года); 2) данных осмотра: увеличение живота (объем на уровне пупка 106 см), выслушивания сердцебиения плода (140 в мин) слева на уровне пупка, наличия движений плода (первые движения Рахманова отметила 20 августа 2012 года), усиления пигментации ореол, живота (по белой линии), промежности, цианотичности и увеличения емкости влагалища, выделении из сосков молозива, высоты стояния лона - 34 см. 3) на основании УЗИ 4) При проведении наружного акушерского исследования и данных влагалищного исследования положение плода продольное, позиция первая, предлежание переднее, головка прижата ко входу в малый таз. Рубец на матке после кесарева сечения: в 2006 году было проведено кесарево сечение; рубец на матке состоятельный, т.к. отсутствуют боли при шевелении и при пальпации рубца; по данным УЗИ; при осмотре рубца во время операции, рубец без истончений – состоятельный. Отягощенный акушерский анамнез, на основании: анамнез отягощен травмой новорожденного в 2002 году.
Этиология и патогенез. Ближайшие и отдалённые результаты операции КС зависят от многих факторов. Важное значение имеют методика, по которой производилась операция, характер шовного материала, способ наложения лигатур. По мнению Персианиного Л. С. и Ильина И. В. Рубец на матке достигает мксимальной прочности при интервале между перенесённым КС и последующей беременностью в 2-3 года. Более раннее наступление беременности следует считать неблагоприятным фактором, повышающим предрасположенность к разрыву матки. Как известно, существует 2 основные теории, объясняющие разрыв матки. Согласно теории, разработанной Бандлем, разрыв матки в родах возникает вследствие чисто механических причин. Бандль разграничивал 2 отдела матки в родах. Верхний отдел представлен активно сокращающимся и утолщающимся миометрием. Нижний отдел является пассивно растяжимым, истончающимся во время родов. Границы между этими 2 отделами является контракционное кольцо. При наличии пространственного несоответствия между родовыми путями женщины и предлежащей частью плода происходит чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки, который ущемляется между головкой плода и костями таза. В результате этого происходит разрыв матки, как правило, локализующейся в нижнем сегменте матки. Вербов Я.Ф. полагал, что самопроизвольные разрывы матки происходят только из-за неполноценности её стенки. Оперированная матка не всегда является полноценным органом. При последующих беременностях и родах женщине может угрожать разрыв матки при наличии на ней рубца. Разрыв матки после КС может наступить не только у тех женщин, у которых послеоперационный период осложнился лихорадочным состоянием, и нагноением швов. Как свидетельствуют наблюдения Соловьёвой М.С., причиной разрыва матки может быть не только слабость послеоперационного рубца, но и неполноценность всей маточной стенки в целом. Подтверждением этого служат наблюдения, при которых разрыв матки произошёл не вместе расположения рубца, а в других участках органа. Немаловажную роль в происхождении разрывов матки по рубцу играет плацента, расположенная в области рубца. При локализации плаценты в области рубца происходит разъединение его ткани ворсинами хориона, что обусловливает малую прочность матки в этом месте. По данным Слепых А.С. разрывы матки при последующих беременностях и родах встречаются в среднем в 11. 2% случаев.
План ведения родов Кесарево сечение в плановом порядке со стерилизацией (по желанию женщины). Ход операции. (Кесарево сечение выполнено 12.02.13, в 11:00. Длительность операции 30 минут.) Лапаротомия по Джоел-Кохену. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Протокол: после обработки операционного поля иодонатом брюшная полость вскрыта по Джоел-Кохену, отграничена салфетками, в рану предлежит беременная матка. Вскрыта и тупо спущена маточно-пузырная складка. Поперечным разрезом в нижнем сегменте вскрыта полость матки остро 2 см, тупо до необходимого размера. Околоплодные воды светлые. В рану предлежит головка. За головку без затруднений извлечён живой плод женского пола. Оценка по шкале Апгар: на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов. С целью профилактики послеродового кровотечения в мышцу матки 5 ЕД окситоцина, 5 ЕД в/в, для профилактики ГСО, введён антибиотик – линкомицин, 600 мг. Послед удалён потягиванием за пуповину, цел, оболочки все. Рана на матке ушита однорядным непрерывным швом (полисорб). Трубы с обеих сторон пересечены. Осмотрены придатки – без особенностей. Туалет брюшной полости, счёт салфеток, инструментов – все. Передняя брюшная стенка ушита путём наложения полисорбового шва по Ревердену на апоневроз, на кожу внутрикожный шов. Септическая повязка. Моча по катетеру светлая, диурез 300 мл.
Дневник. 06.02.13 Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. АД 110/70 мм рт. ст. тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе. Положение плода переднее, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Шевеление ощущается хорошо. Стул, диурез в норме.
08.02.13 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Молочные железы мягкие. Пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. живот мягкий, безболезненный, матка плотная, дно матки на уровне пупка. Диурез нормальный.
09.02.13 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Матка в нормотонусе. Диурез нормальный. Отмечает шевеление плода. Живот увеличен за счёт беременной матки.
Заключительный диагноз. Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 256 | Нарушение авторских прав |