 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
В О С П А Л Е Н И ЕЛекция СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ВОСПАЛЕНИИ, ВЛИЯНИЕ СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ НА РЕГУЛЯЦИЮ, ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ ПОЛНОЦЕННОСТЬ И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ СИСИЕМ ЗАЩИТЫ
Защитный характер воспалительной реакции, развивающейся в ответ на действие повреждающих факторов, впервые был раскрыт классическими работами И.И.Мечникова (1883, 1884), а морфогенез асептической формы воспаления достаточно полно освещен А.А.Максимовым (1902, 1927). С тех пор учение о воспалении претерпело дальнейшее развитие и углубление на основе новых фактов, добытых за счет совершенствования методов исследования, расширения содружества представителей разных биологических и медицинских специальностей.
Современное представление о воспалении складывается из признания, что в о с п а л е н и е - это наиболее древняя и сложная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение, направленная на ликвидацию повреждающего агента и на восстановление поврежденной ткани (В.В.Серов – 1983).
Из данного определения не трудно понять какое важное значение имеют в этом процессе сосуды микроциркуляторного русла, гематогенного и гистиогенного происхождения клетки, основное вещество и фибриллярные структуры соединительной ткани. Являясь внутренней средой организма, соединительная ткань, присутствуя во всех органах и тканях, принимает самое активное участие в общей защитной реакции организма. Биологический смысл воспалительной реакции заключается в отграничении и ликвидации повреждающего фактора и восстановлении единства внутренней среды. Такая трактовка воспаления объясняет существование тесной взаимосвязи его с и м м у н и т е т о м и р е г е н е р а ц и е й
Начальным этапом воспаления, как известно, является повреждение. Медиация как первичный компонент медиации воспаления процесс каскадный. Он обусловливает начало и развитие воспаления. По мере его нарастания происходит увеличение количества и разнообразие кооперирующих клеток. Продуцируемые ими их медиаторы оказывают влияние на все более широкий круг реакций, обеспечивающих воспаление, в том числе усиливающих или модулирующих хемоаттракцию. Не менее важная роль в регуляции воспаления отводится к к л е т о ч н ы м р е ц е п т о р а м, с которыми связано привлечение в очаг воспаления компонентов иммунных реакций, осуществляющих сопряжение фагоцитарной, иммунной, соединительнотканной систем, участвующих в реализации воспалительной реакции. На характер этого сопряжения могут оказывать влияние различные факторы, определяя форму развития и кинетику воспаления. К и н е т и к а воспалительной реакции характеризуется сменой взаимоотношений клеточных систем защиты между собой и системой соединительной ткани, что достигается за счет участия в этом процессе медиаторов, оказывающих регулирующее действие.
Повреждение и медиация воспаления это неотделимые друг от друга процессы, т.к. медиаторы появляются в процессе развития альтерации.
Выделяют д в е разновидности м е д и а т о р о в воспаления: п л а з м е н н ы е - длиннодистантные, которые представлены калликреин-кининовой системой, системой комплемента (Сз, С5 и т д) и системой свертывания крови, и к л е т о ч н ы е - локальные, короткодистальные медиаторы.
Калликреин, являясь медиатором п л а з м е н н о г о происхождения т, будучи связаным с комплементарной системой, через нее о с у щ е с т в л я е т р е а л и а ц и ю х е м о т а к с и с а п о л и м о р ф н о - я д е р н ы х л е й к о ц и т о в и м о н о ну к л е а р о в. Особое значение в хемотаксисе имеют фракции комлемента СзВ и С5В, активация которых происходит при контакте с лизосомами лейкоцита.
Лизосомы содержат энзимы, которые секвестируются прямо из эндоплазматической сети и комплекса Гольджи в виде мелких везикул в большие вакуоли микрофагов, а также гистоноподобные катионные белки, обладающие антибактериальной активностью и свойствами медиатора воспаления. Они повышают проницаемость клеточных и сосудистых мембран, вызывают дегрануляцию тканевых базофилов, влияют на развитие инициальных и микроциркуляторных процессов при воспалении. Это дало основание считать, что полиморфноядерные лейкоциты играют ведущую роль в развитии острого воспаления.
Х е м о т а к с и с рассматривают как проявление фокальной аккомуляции мобильных, обладающих фагоцитарными свойствами микро- и макрофагов. Несмотря на то, что он изучается уже более 100 лет, некоторые его механизмы до сих пор полностью не раскрыты.
К л е т о ч н ы е медиаторы вырабатываются тканевыми и гематогенными базофилами, тромбоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами и другими клетками воспалительного инфильтрата. Они являются регуляторами к о о п е р а ц и и клеток на поле воспаления. К ним относятся лейкокины, монокины, лимфокины и фиброкины, определяющие взаимоотношения полиморфноядерных лейкоцитов и макрофага, лимфоцита и фибробласта.
Тесное взаимодействие плазменных и клеточных медиаторов образует своеобразную а у т о к а т а л и т и ч е с к у ю с и с т е м у (В.В.Серов – 1983), которая обеспечивает: повышение сосудистой проницаемости, активацию хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов, вторичную деструкцию клеток, элиминацию продуктов повреждения, репарацию ткани путем пролиферации и дифференцировки клеток в очаге воспаления.
Основная роль среди к л е т о ч н ы х медиаторов отводится м о н о к и н а м м а к р о ф а г о в, которые с их помощью управляют дифференцировкой грануло- и моноцитов из стволовой клетки костного мозга, влияют на функциональную активность Т и В лимфоцитов, принимают участие в их кооперации, секретируют компоненты комплемента, способствуя участию иммунной системы в воспалении, индуцируют рост фибробластов и синтез коллагена, являясь стимуляторами репаративной фазы воспаления.
Участие иммунного ответа при воспалении обеспечивается п л а з м е н н о й с и с т е м о й комплемента и клеточнымииии системами неспецифической защиты - с и с т е м о й п о л и м о р ф н о я д е р н ы х л е й к о ц и т о в и с и с т е м о й м о н о ц и т а р н ы х м а к р о ф а г о в.
Важная роль в сложном «клеточном ансамбле» при воспалении принадлежит системе полиморфноядерных лейкоцитов.
Если в условиях физиологической регенерации в день у человека образуется 120 х 109 гранулоцтитов, то при в о с п а л е н и и их п р о д у к ц и я р е з к о в о з р а с т а е т. Появляясь на поле воспаления они усиливают альтерацию, сосудистую проницаемость, осуществляют хемотаксис мононуклеаров, контакты с плазменными системами. Главенствующую роль в этом процессе играют лизосомальные гидролазы и специфические гранулы полиморфноядерных лейкоцитов.
Полиморфноядерные лейкоциты участвуют в разрушении элементов соединительной ткани в зоне воспаления, воздействуя на структуры макромолекул протеогликанов, коллагена, эластина за счет участия в этом процессе ферментов нейтральной и кислой протеиназы, пептидогликаногидролазы, коллагеназы и эластазы, что индуцирует накопление хемоаттрактантов. Эластаза, секретируемая лейкоцитами, отличается от эластазы макрофагов меньшей специфичностью к субстрату. Она отслаивает эндотелиоциты от базальной мембраны и способствует их повреждению высокоактивными оксирадикалами, образующимися в результате активации лейкоцитов.
Гидролиз основной субстанции гликозаминогликанов осуществляется действием гидролаз по N- ацетилгалактитозаминидным связям с последующей элиминацией эфмрно-сульфатных групп под действием сульфатазы, а тетрасахаридов – действиям В-глукоронидазы и В-ацетил-гесоаминидазы последовательно, начиная с нередуцированного терминального конца с расщеплением до моносахаридов, которые вновь включаются в обмен. Гидролиз коллагена протекает комплексно и синергично с участием специфической коллагеназы.
Не менее важная роль на поле воспаления отведена и системе мононуклеарных фагоцитов.
Подробно исследован вопрос о клетках, принадлежащих к этой системе.. Истояником мононуклеарных фагоцитов является только стволовая кроветворная клетка. Скорость образования моноцитов из стволовых клеток в первые часы воспаления очень велика – 1.06 х 10 5 клеток образуется в первые 12 часов от начала процесса и только 0,78 х 10 5 за последующие 12 часов. Спустя 72 часа от начала воспаления соотношение между гранулоцитами и моноцитами меняется в пользу моноцитов.
В костном мозге мононуклеарные фагоциты представлены монобластами, промоноцитами, моноцитами, макрофагами, в кровотоке – это моноциты, в разных органах и тканях – макрофаги, которые приобретают в каждом тканевом комплексе свои особенности и свои обозначения. Моноцитарные макрофаги, выполняя мнонгообразные функции на поле воспаления (фагоцитоз, коллагено-эластазолизис, лимфостимулирующий эффект, ингибирование роста клеток и т.д.), являются своелбразными регуляторами метаболизма в очаге воспаления. Им принадлежит особая роль в клеточной кооперации и во всем воспалительном процессе. Эта клетка обладает р я д о м с в о й с т в, позволяющих ей выступать в качестве местного регулятора воспаления, а также связующего звена между местными проявлениями воспаления и общими реакциями организма на них. Известно, что макрофаг секретирует около 30 биологически активных веществ, оказывающих существенное влияние на различные стороны воспалительного процесса. В последние годы существенное развитие получила концепция, согласно которой м а к р о ф а г у о т в о д и т с я и р о л ь к л е т к и- р е г у л я т о р а р е п а р а т и в н о г о п р о ц е с с а.
Показано с т и м у л и р у ю щ е е д е й с т в и е м о н о н у к л е а р н ы х ф а г о ц и т о в посредством секреции термолабильного протеина на м и т о г е н н ы й р е ж и м э н д о т е л и я и ф и б р о б л а с т о в. Отмечено, что ранне появление большого количества мононуклеарных макрофагов оказывает стимулирующее действие на сосудообразование, способствует ускоренному образованию грануляционной ткани, что обеспечивает сокращение сроков репаративных процессов.
Установлено, что интенсивность кровотока в зоне воспаления находится в прямой зависимости от сохранности микроциркуляторного румсла после альтерации, а также от степени выраженности и распространенности вторичного повреждения микрососудов в ходе экссудативной воспалительной реакции. В фазе пролиферации она в значительной мере обусловлена интенсивностью ангиогенеза.
В процессе ангиогенеза активное участие принимают клетки, являющиеся источниками ангиогенетических факторов, компоненты клеточной матрицы и растворимые факторы. Установлено, что источниками ангиогенетических факторов являются как клетки обычных нормальных тканей, так и клетки воспалительного инфильтрата. К последним относят н е й т р о ф и л ы, м а к р о ф а г и. Могут влиять на ангиогенез т р о м б о ц и т ы и э н д о т е л и о ц и т ы, в цитоплазме которых электронномикроскопически выявлены секреторные гранулы трех типов, идентифицированные как содержащие серотонин, мелатонин, катехоламины. Факторы, продуцируемые эндотелиальными клетками, рассматривают как причину а у т о к р и н н о й м о д у л я ц и и ангиогенеза. К наиболее влиятельным на ангиогенез клеткам относят и т к а н е в о й б а з о ф и л. Выяснено, что он содержит и выделяет различные факторы потенциально важные в ангиогенезе, включая гистамин, гепарин и различные протеазы, среди которых особая роль принадлежит нейтральным протеазам, участвующим в лизисе базальных мембран эндотелия и в последующей миграции клеток.
Н е й т р а л ь н ы е п р о т е а з ы, как полагают, могут активировать проферменты, которые вызывают гидролиз коллагенов коллагеназами 1У типа. Одновременно было показано, что гепарин стимулирует миграцию капиллярных эндотелиоцитов.
Известно, что клеточная матрица состоит из трех классов соединений. Это прежде всего молекулы «неколлагенового сцепления», включающие: ф и б р о н е к т и н, л а м и н и н; генетически детерминированные т и п ы к о л л а г е н а: 1У тип – базальной мембраны, 1 и Ш типы – интерстициальные коллагены; наконец - п р о т е о г л и к а н ы (гликозамингликаны): гепаринсульфатпротеогликан, гиалуроновая кислота.
На эндотелиальные клетки воздействует матрица или субстрат, на котором они крепятся.
Одним из ранних процессов ангиогенеза считают образование связи фибронектина плазмы крови с фибрином, которая осуществляется в процессе коагуляции. Эта связь выполняет роль временной матрицы, на которую мигрируют эндотелиальные клетки. Предполагают, что фибронектин служит сигналом для миграции эндотелиальных клеток и образования капилляров, в процессе которого количество фибронектина увеличивается. Особенно это выражено при репаративной регенерации.
При формировании белков базальной мембраны следом за фибронектином по времени первым появляется ламинин, а затем коллаген 1У типа. Однако механизм действия ламинина, способствующего росту эндлотелия пока не ясен.
Исследованиями показано, что коллаген определяет способность эндоцелиоцитов реагировать на ангиогенетические стимулы и влияет на состояние их дифференцировки. При росте культуры эндотелия на коллаген 1У типа клетки формируют структуры, напоминающие капиллярные трубочки, рост на коллагене 1 и Ш типов сопровождается пролиферацией эндотелия с образованием сплошного монослоя клеток.
Важно отметить, что в основе самой ранней ангиогенетической реакции лежит не митогенная миграция эндотелиоцитов в направлении ангиогенетического стимула, а х а п т о т а к с и с.
Х а п т о т а к с и с - это стимуляция направленного клеточного движения, обусловленного градиентами клеточной адгезии к компонентам матрицы.
Показано, что существуют специфические свойства фибронектина, которые при определенных условиях способствуют хаптотаксической миграции не только эндотелиоцитов, но и других клеток.
Роль протеогликанов в ангиогенезе не однозначна. Так гепарин тканевых базофилов может стимулировать миграцию капиллярных эндотелиоцитов за счет сорбции фактора роста эндотелия или ангиогенетических факторов, выделяемых другими клетками. Существует и противоположное мнение, согласно которому гепарин как и глюкокортикоиды ингибирует ангиогенез.
Другой гликозамингликан – гиалуронат менее исследован в отношении ангиогенеза, но по всей вероятности, может иметь большое значение в этом процессе. На роль гиалуроната в ангиогенезе было обращено внимание при исследовании развития конечностей эмбрионов. Было установлено наличие аваскулЯрных зон в местах скопления гиалуроновой кислоты. Другие гликозамингликаны не вызывали такого эффекта. Это дало основание высказать предположение, что гиалуроновая кислота может служить непосредственным или опосредованным ингибитором ангиогенеза при воспалении, опухолевом росте и других состояниях.
Среди факторов, способствующих ангиогенезу, известны и растворимые. К ним относятся порлипептиды: фактор роста кислотного фибробласта, имеющий сходство с интерлейкином-1, фактор роста из гепатомы, фактор роста из плаценты, фактор рост-А.
Как известно, о с н о в у п р о л и ф е р а т и в н о й ф а з ы в о с п а л е н и я кроме ангиогенеза составляют: пролиферация фибробластов, синтез коллагена и протеогликанов матрикса. Показано, что при воспалении основная часть фибробластов грануляционной ткани имеет гематогенное происхождение и относится к короткоживущей популяции быстро обновляющихся клеток. Другим источником пролиферации клеток фибробластического ряда называют перицитарные элементы капилляров, которые относят к камбиальным элементам. Высказывается мнение, что и эндотелиальные клетки не лишены способности дифференцироваться в другие клеточные формы, в том числе и в фибробласты, так как не являются вместе с перицитом жестко детерминированной клеточной линией, а образуют единую динамичную систему клеток. Установлено, что синтез коллагена в грануляционной ткани осуществляется фибробластами и протекает при взаимодействии между коллагеном и компонентами матрикса. Это взаимодействие в известной мере связано с электрическими силами, зависящими от линейной плотности и длины цепей гликозаминогликанов. Они зависят и от интер- и интрамолекулярных поперечных связей, образующихся из альдегидно-модифицированного лизина и гидроксилизированных остатков, а также от простых интермолекулярных связей пространственной структуры коллагена.
Вновь образованная в пролиферативной фазе воспаления соединительная ткань подвергается ремоделированию, которое представляет собой активный процесс, сопровождающийся альтерацией, самообновлением клеток и межклеточного матрикса. Образовавшийся в результате репаративной регенерации коллаген является «молодым» по сравнению с таковым окружающих тканей, в процессе ремоделирования происходит его дозревание, которое длится месяцы и годы. В начальном периоде ремоделирования объемная плотность капилляров и клеток уменьшается, повышается присутствие гликозаминогликанов.
Таким образом воспаление с современных позиций рассматривается как саморегулирующаяся цепная реакция, развивающаяся по универсальной схеме:
Повреждение - медиация - рецепция - клеточные кооперации - клеточные «трансформации» - репаративная пролиферация - ремоделирование рубца,
В которой важную роль играют системы: полиморфноядерных лейкоцитов, фагоцитирующих макрофагов и васкуляризованной соединительной ткани.
Однако эта саморегулирующаяся реакция, ее механизмы регуляции и клеточные системы подвержены различным экзогенным (физическим, химическим и биохимическим) и эндогенным (кристаллы биологических жидкостей, иммунные комплексы, тканевой детрит) воздействиям, которые могут оказывать существенное влияние на их функциональную полноценность и нарушать действие механизмов воспалительной реакции.
Изучая клеточную систему полиморфноядерных лейкоцитов, основываясь на анализе литературных данных и собственных результатах выделил т р и группы несостоятельности этой системы: 1) генетически обусловленную, 2) обусловленную взаимодействием с бактериальным агентом чрезвычайного характера и 3) связанную со с р е д о в ы м в о з д е й с т в и е м (переохлаждение, наркоз, ожоговая токсемия и т.д.). Рассматривая несостоятельность клеточной системы обусловленную с р е д о в ы м и в о з д е й с т в и я м и с позиций взаимодействия ее с бактериальным агентом автор приходит к выводу, что она обусловлена наличием о т н о с и т е л ь н о й функциональной недостаточности, являющейся основным патогенетическим звеном в развитии воспалительного процесса.
На основании изучения биоптатов брюшины и клеток перитонеального экссудата от 50 больных перитонитом, а также экспериментального материала от 50 больных перитонитом, а также экспериментального материала от 300 крыс, мышей и морских свинок, с использованием световой, сканирующей2 и электронной микроскопии показано, что при нарастающей и н т о к с и к а ц и и на фоне блокирования микроциркуляторного сосудистого русла брюшины стазом и микротромбами нарушались механизмы краевого стояния, эмиграции полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитарных фагоцитов, снижение их функциональной активности.
Функцимональная неполноценность системы полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления может быть следствием снижения синтеза катионных белков ещ. На промиелоцитарной и миелоцитарной стадиях в результате действия на костный мозг бактериальных токсинов или другой природы токсических факторов.
Установлено, что угнетение функции системы фагоцитирующих макрофагов приводит к увеличению зоны некроза и нагноения, сочетающихся с меньшей выраженностью соединительнотканной отграничительной капсулы. В то же время активация функции сопровождается формированием в более ранние сроки и более мощной соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления.
Поскольку макрофаги посредством межклеточных контактов передают фибробластам фиброгенетический фактор, усиливающий пролиферацию и дифференцировку последних, ослабление макрофагальной реакции сопровождается значительным запаздыванием формирования грануляционной ткани и ее созревания.
Изучение морфологических особенностей воспаления показало, что воспалительная реакция на всех этапах ее развития существенно отличалась от контрольной группы затяжным течением.
Считают, что в небольших дозах токсические вещества стимулируют защитные функции организма, в том числе активность фагоцитарной системы. Более в ы р а ж е н н а я т о к с е м и я понижает хемотаксис невелируя локальный градиент хемоаттрактантов. Высказывается мнение, что мишенью действия токсинов при этом являются не сами клетки топографически разобщенной системы нейтрофильных гранулоцитов и мононуклеарных фагоцитов, а системы интеграции: нервной, эндокринной и т.д., посредством которых осуществляется регуляция защитной функции неспецифической резистентности организма.
Проблема влияния экзогенной интоксикации на развитие общепатологических процессов в том числе и на воспаление изучена крайне недостаточно.
В О С П А Л Е Н И Е Современное представление о воспалении складывается из признания, что В о с п а л е н и е - это наиболее древняя и сложная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение, направленная на ликвидацию повреждающего агента и на восстановление поврежденной ткани (В.В.Серов, 1983).
Из данного определения не трудно понять какое важное значение имеют в этом процессе сосуды микроциркуляторного русла, клетки гематогенного и гистиогенного происхождения, основное вещество и фибриллярные структуры соединительной ткани. Являясь внутренней средой организма, соединительная ткань, присутствуя во всех органах и тканях, принимает самое активное участие в общей защитной реакции организма. Б и о л о г и ч е с к и смысл воспалительной реакции заключается в отграничении и ликвидации повреждающего фактора и восстановлении единства внутренней среды.
Как категория м е д и ц и н с к а я, в о с п а л е н и е - это и проявление болезни, и патологический процесс, направленный на устранение повреждающего фактора и репарацию, т.е. на исцеление от болезни.
Такая трактовка воспаления объясняет существование тесной взаимосвязи его с и м м у н и т е т о м и р е г е н е р а ц и е й.
Воспалительная реакция развивается на территории гистиона (структурно-функциональная единица соединительной ткани, включающая отрезок микроциркуляторного русла с окружающими его элементами основного вещества, волокнистых структур и нервными волокнами).
Воспалительная реакция определяет и последовательно развивающиеся фазы: 1. Повреждения (альтерации), 2. Экссудации, 3. Пролиферации и дифференц. Клеток.
П О В Р Е Ж Д Е Н И Е (альтерация) - обязательный начальный компонент воспаления. Это то, на что возникает сосудисто-мезенхимальная реакция, составляющая сущность воспаления. Эта фаза сопровождается выбросом м е д и а т о р о в как плазменного (гуморальн.) происхождения, так и клеточного (тканевого) происхождения.
П Л А З М Е Н Н Ы Е (циркулирующие) медиаторы (длиннодистантные) – - калликрин - кининовая система, - система комплемента, - система свертывания крови.
К Л Е Т О Ч Н Ы Е (локальные, короткодистантные) связаны со многими клетками: лаброцитами, тромбоцитами, базофилами, ПЯЛ, макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и др., вырабатывающими лейкокины, монокины, лимфокины и фиброкины, которые определяют взаимоотношения ПЯЛ и макрофага, лимфоцита и фибробласта.
Они являются регуляторами к о о п е р а ц и и клеток на поле воспаления.
Основная роль среди клеточных медиаторов отводится монокинам макрофагов («дирижер» ансамбля кл. мед.)
Тесное взаимодействие плазменных и клеточных медиаторов образует своеобразную аутокаталитическую с и с т е м у (В.В.Серов, 1983), которая обеспечивает: - 1) повышение сосудистой проницаемости, 2) активацию Хемотаксиса ПЯЛ-ов, 3) фагоцитоз и вторичную деструкцию клеток, 4) элиминацию продуктов повреждения, 5) репарацию ткани путем пролиферации и дифференцировки клеток в очаге воспаления.
П. Э К С С УД А Ц И Я. Эта фаза возникает в разные сроки вслед за повреждением клеток и тканей. Она последовательно складывается из ряда с т а д и й: - реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови, - повышением сосудистой проницаемости на уровне микроциркуляторного русла, - пиноцитоз жидкости, - инсудация белков (выход) плазмы - эмиграция клеток крови (эритродиапедез, лейкодиапедез ПЯЛ осуществляется межэндотелиально за счет феномена тиксотропии, в основе которой лежит изменение вязкости («тиксотропия», уменьшается вязкость) базальной мембраны из состояния геля в золь при прикосновении клетки к мембране на участке проникновения лейкоцита через Б.М. эндотелия. - фагоцитоз - образование экссудата и воспалительно клеточного инфильтрата.
Ш. П Р О Л И Ф Е Р А Ц И Я. Основу этой фазы воспаления, кроме а н г и о г е н е з а, составляют: Пролиферация фибробластов, синтез коллагена и протеогликанов матрикса, и формирование грануляционной ткани (временного органа).
Фаза направлена на восстановление поврежденной ткани.
Т.О., в о с п а л е н и е с современных позиций рассматривается как с а м о р е г у л и р у ю щ а я с я цепная (каскадная) реакция, развивающаяся по у н и в е р с а л ь н о й с х е м е: (ее звенья) Повреждение - медиация - рецепция - клеточные кооперации - клеточные «трансформации» - репаративная пролиферация - ремоделирование рубца, в которой важную роль играют системы ПЯЛ, фагоцитирующих макрофагов и васкуляризованной соединительной ткани.
«К И Н Е Т И К А» воспалительной реакции (определение).
- Смена взаимоотношений клеточных систем защиты организма между собой и с системой соединительной ткани, что определяется медиаторной регуляцией.
Защиту организма определяют неспецифические факторы (система моноцитарных фагоцитов и система комплемента –плазменная система) и иммунологическая реактивность, т.е. иммунный ответ.
Классификация воспаления учитывает характер течения процесса и морфологические формы в зависимости от преобладания экссудативной или пролиферативной фазы воспаления.
По характеру течения: острое, подострое и хроническое. По преобладанию фазы воспалительной реакции различают экссудативное и пролиферативное (продуктивное), каждое из которых подразделяется на несколько видов.
Э К С С У Д А Т И В Н О Е воспаление характеризуется преобладанием второй экссудативной фазы воспаления, т.е. процесса экссудации и появлением в зоне воспалительного экссудата, состав которого может быть различным.
В зависимости от характера экссудата выделяют серозное, фибринозное, гнойное, гшнилостное, геморрагическое, катаральное и смешанное.
С Е Р О З Н О Е воспаление характеризуется образованием серозн. Эксс. В виде мутноватой жидкости, содержащего до 5 % белка, единичные ПЯЛ и слуенные эпителиальные клетки. Развивается чаще всего в серозных полостях, слизистой оболочке. Мягких мозг. Об., коже; реже – во внутренних органах. Протекает остро. Причины разнообразны: инфекционные агенты, термические, физические, аутоинтоксикации.
И С Х О Д обычно благоприятный.
Экссудат хорошо рассасывается, даже значительное количество.
Скопление экссудат. (паренхиматозных) во внутренних органах вызывает гипоксию тканей, что стимулирует пролиферацию фибробластов с развитием диффузного склероза.
З Н А Ч Е Н И Е. Серозное экссудативное в мозговых оболочках может приывести к нарушению оттока “цереброспинальной жидкости и отеку мозга. Выпот в перикарде затрудняет работу сердца. Серозное воспаление паренхимы легкого может привести к острой дыхательной недостаточности.
Ф И Б Р И Н О З Н О Е воспаление. Для него характерен экссудат, богатый фибриногеном, превращающимся в пораженной ткани в фибрин. Этому способствует высвобождение тканевого тромбопластина. Кроме фибрина, в составе экссудата обнаруживаются ПЯЛ и элементы некротизированных тканей. Локализуется чаще на серозных и слизистых оболочках.
Причины фибринозного воспаления разнообразны: бактерии, вирусы, химические вещества экзогенного и эндогенного происхождения. Среди бактериальных агентов развитию фибринозного воспаления наиболее способствуют дифтерийная коринебактерия, шигелла. Микобакт. Tbc.
Фибринозное воспаление может вызываться также диплококками Френкеля, пневмококками, стрептококками, стафил, некоторыми вирусами. Типично развитие фибринозного воспаления при аутоинтоксикации (уремии). Фибринозное воспаление определяется резким повышением проницаемости сосудистой стенки.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. На поверхности слизистой или серозной оболочке появляется светло-серая пленка («пленчатое» воспаление). В зависимости от вида эпителия и глубины некроза пленка может быть рыхло или прочно связана с подлежащими тканями. В связи с чем выделяют две разновидности фибринозное воспаление, крупозное и дифтеритическое.
К Р У П О З Н О Е воспаление чаще развивается на однослойном эпителии слизистой или серозной оболочки, имеющем рыхлую соединительно- тканную основу. При этом фибринозная пленка тонкая, легко снимающаяся. При отделении такой пленки образуются поверхностные язвенные дефекты. Слизистая оболочка набухшая, тусклая, иногда кажется, что она как бы посыпана опилками.
Серозная оболочка также тусклая, неровная, покрыта серыми нитями фибрина, напоминающими волосяной покров. Например, фибринозное воспаление перикарда издавна образно называют «волосатым» сердцем.
Фибринозное воспаление в легком с образованием крупозно экссудативного в альвеолах доли легкого называется К Р У П О З Н О Й пневмонией.
ДИФТЕРИТИЧЕСКОЕ воспаление развивается в органах, покрытых многослойным плоским эпителием или однослойным с плотной соединительно-тканной основой, способствующей развитию глубокого некроза ткани. В таких случаях фибринозная пленка толстая, трудно снимающаяся, при ее отторжении возникает глубокий язвенный дефект.
Дифтеритическое воспаление возникает на стенках зева, миндалинах, слизистой матки, влагалище, мочевом пузыре, желудка, кишечника.
Т е ч е н и е, как правило, острое.
И С Х О Д фибринозного воспаления на слизистых и серозных оболочках неодинаков.
На слизистых оболочках пленки фибрина отторгается с образованием язв – поверхностных при крупозном воспалении и глубоких при дифтеритическом.
Поверхностные язвы обычно регенерируют полностью, при заживлении глубоких язв образуются рубцы.
В л е г к о м при к р у п о з н о й пневмонии экссудат расплавляется протеолитическими ферментами нейтрофилов и рассасывается макрофагами. При недостаточной протеолитической функции нейтрофилов на месте экссудата появляется соединительная ткань (организация экссудата). При чрезмерной активности нейтрофилов возможно развитие абсцесса или гангрены легкого.
На серозных оболочках фибринозный экссудат может расплавляться, но чаще он подвергается организации с образованием спаек между серозными листками. Может произойти полное зарастание серозной полости соединительной тканью – о б л и т е р а ц и я.
З Н А Ч Е Н И Е фибринозного воспаления во многом определяется его разновидностью. Оно составляет морфологическую основу многих болезней – дифтерия, дизентерия, уремия. Наличие в гортани и трахее легко отторгающихся пленок может привести к асфиксии (истинный круп). При образовании язв в кишечнике возможно кровотечение, а при их заживлении – рубцовые стенозы.
Г Н О Й Н О Е воспаление развивается при преобладании в экссудате нейтрофилов. Гной представляет собой густую, сливкообразную массу желто-зеленого цвета с характерным запахом. Гнойный экссудат богат белками (в основном глобулины). Форменные элементы составляют 17-29 %, это живые и погибшие нейтрофилы, немногочисленные лимфоциты и макрофаги. Нейтрофилы погибают через 8 – 12 часов после попадания в очаг воспаления, их называют гнойными тельцами. Кроме того, в экссудате можно увидеть элементы разрушенных тканей, а также колонии микроорганизмов. Гнойный экссудат содержит большое количество ферментов – нейтральных протеиназ, за счет которых происходит расплавление собственных тканей организма (гистолиз).
П Р И Ч И Н Ы: гнойное воспаление вызывают гноеродные бактерии – стафилококки, стрептококки, гонококки, менингококки, брюшнотифозные палочки, грибы и т.д.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.
Гнойное воспаление может возникнуть в любых органах и тканях. Основные формы гнойного воспаления: абсцесс, флегмона, эмпиема.
А б с ц е с с - очаговое гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани с образованием полости, заполненной гноем.
Ф л е г м о н а - разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат диффузно распространяется в ткани, рассслоивая и лизируя ткани. Различают мягкую и твердую флегмону.
М я г к а я флегмона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза в тканях. Т в е р д а я флегмона - наличием очагов коагуляционного некроза, которые не подвергаются расплавлению, а постепенно отторгаются (ткань при этом плотная). Флегмону жировой клетчатки называют ц е л л ю л и т о м, отличается она безграничным распространением.
Э м п и е м а - скопление гноя в полостях тела или полых органах. _эмпиема плевры, эмпиема желчного пузыря, эмпиема червеобразного отростка, эмпиема суставов и т.д.).
При длительном течении эмпиемы слизистые, серозные или синовиальные оболочки некротизируются, на их месте развивается грануляционная ткань, в результате созревания еоторой образуются спайки или облитерация полостей.
Т е ч е н и е гнойного воспаления бывает острым и хроническим.
О с т р о е гнойное воспаление имеет тенденцию к распространению. Отграничение абсцесса от окружающих тканей редко бывает достаточно хорошим, может происходить прогрессирующее расплавление окружающих тканей. Абсцесс обычно оканчивается спонтанным опорожнением гноя во внешнюю среду или в соседние полости. Если сообщение абсцесса с полостью недостаточное и его стенки не спадаются, образуется свищ – канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием, соединяющий полость абсцесса с полым органом или поверхностью тела.
При хроническом течении изменяется клеточный состав экссудата и воспалительного инфильтрата. В гное появляются лимфоциты, макрофаги, в окружающей ткани – инфильтрация клетками лимфоидного ряда.
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Зависят от многих факторов вирулентности микроорганизмов, состояния защитных сил организма, распространенности воспаления. При спонтанном или хирургическом опорожнении абсцесса его полость спадается и заполняется грануляционной тканью, которая созревает с образованием рубца. Реже абсцесс инкапсулируется, гной сгущается и может подвергнуться петрификации. При неблагоприятном течении гнойное воспаление может распространяться на кровеносные и лимфатические сосуды, при этом возможны кровотечение и генерализация инфекции с развитием с е п с и с а. Длительно текущее хроническое гнойное воспаление часто ведет к развитию а м и л о и д о з а.
З Н А Ч Е Н И Е гнойного воспаления очень велико, т.к. оно лежит в основе многих заболеваний и их осложнений. Значение его определяется г. о. Способностью гноя к расплавлению тканей, что делает возможным распространение процесса контактным, лимфогенным и гематогенным путем.
ГНИЛОСТНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Развивается при попадании в очаг воспалительно гнилостных микроорганизмов, - это группа клостридий, возбудители анаэробной инфекции. Гнилостное воспаление развивается чаще всего в ранах с обширным размозжжением ткани, с нарушенными условиями кровоснабжения. Возникающее при этом воспаление называют анаэробной гангреной. Рана имеет характерный вид: края ее синюшные, наблюдается студневидный отек клетчатки, из раны выбухают некротизированные мышцы, При пальпации определяется крепитация и рана издает неприятный запах. И с х о д обычно неблагоприятный.
ГЕМОРРАГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ - преобладание в экссудате эритроцитов. В развитии этого вида воспаления основное значение принадлежит резкому повышению проницаемости микрососудов, а также отрицательному хемотаксису.
Геморрагическое воспаление характерно для некоторых инфекционных заболеваний: чумы, сибирской язвы, н а т у р а л ь н о й оспы. Геморрагическое воспаление при многих инфекциях может являться компонентом смешанного воспаления, что служит н е б л а г о п р и я т н ы м признаком для прогноза.
Исход чаще неблагоприятный.
СМЕШАННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Наблюдается в случаях, когда к одному виду экссудата присоединяется другой. В результате возникают серозно-гнойное, серозно-фибринозное, гнойно-геморрагическое, слизисто-гнойное, фибринозно-геморрагическое и т.д.
З Н А Ч Е Н И Е. В одних случаях развитие смешанного воспаления свидетельствует о неблагоприятном течении процесса. В других случаях – свидетельствует о присоединении вторичной инфекции или о снижении резистентности организма.
КАТАРАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Развивается на слизистых оболочках. Характеризуется обильным выделением экссудата, стекающего с поверхности слизистой, откуда и название этого вида воспаления (греч.Katarrheo – стекаю). Отличительная особенность – примесь слизи и слущенных клеток эпителия к любому экссудату (серозное, гнойное, геморрагическое). Следует отметить, что секреция слизи является физиологически защитной реакцией, которая усиливается в условиях воспаления.
П Р И Ч И Н Ы крайне многообразны: бактерии и вирусы инфекции, аллергические реакции на инфекционные и неинфекционные агенты (аллергический ринит, действие химических и термических факторов, эндогенные токсины (уремический катаральный колит и гастрит).
Т Е Ч Е Н И Е катарального воспаления может быть острым и хроническим. Острое характерно для острых р е с п и р а т о р н о - в и р у с н ы х инфекций, при этом наблюдается смена видов катара: серозный сменяется слизистым, затем гнойным, реже – гнойно-геморрагическим.
Хроническое катаральное воспаление может встречаться как при инфекционных (хронический гнойный катаральный бронхит), так и при неинфекционных (хронический катаральный гастрит) заболеваниях.
Хроническое воспаление на слизистых оболочках нередко сопровождается нарушением р е г е н е р а ц и и э п и т е л и а л ь н ы х клеток с развитием атрофии или гипертрофии.
И с х о д ы различные.
Острое катаральное воспаление продолжается 2-3 недели и обычно заканчивается полным выздоравливанием. Хроническое катаральное воспаление опасно развитием атрофии или гипертрофии слизистой оболочки.
ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Характеризуется преобладанием пролиферации в очаге воспаления клеточных элементов гистиогенного и гематогенного происхождения. В результате пролиферации клеток образуются к л е т о ч н ы е и н ф и л ь т р а т ы. Г л а в н ы м и п р и з н а к а м и продуктивного воспаления являются: инфильтрация мононуклеарами, особенно макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками; - пролиферация фибробластов; во многих случаях – нарастающий фиброз и выраженная деструкция ткани. При этом процессы экссудации также имеют место, но они отходят на второй план.
Выделяют следующие виды продуктивного воспаления:
1. Межуточное (интерстициальное) 2. Воспаление с образованием полипов и остроконечных кандилом 3. Гранулематозное.
1. Межуточное – характеризуется образованием очагового или диффузного воспалительно-клеточного инфильтрата в строме паренхиматозных органов – миокарда, печени, почек, легких. Инфильтрат представлен лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами, эозинофилами и тучными клетками. В органах выражены дистрофические, а иногда и некробиотические процессы.
В исходе хронического интерстициального воспаления разрастается соединительная ткань (склероз), а иногда развивается цирроз.
2. ВОСПАЛЕНИЕ С ОБРАЗОВАНИЕМ ПОЛИПОВ. Характеризуется хроническим течением и типичной локализацией на слизистых оболочках. Покровный эпителий гиперплазируется, возникают разрастания в виде полипов, а соединительно-тканная основа диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Такие образования наиболее часто возникают в полости носа, гайморовых пазухах, бронхах, слизистой желудка, кишечника, матки. Если подобный процесс развивается на стыке плоского и призматического эпителия, то образующиеся выросты (кандиломы), внешне напоминают папилломы. Процесс часто возникает в заднем проходе, половых органах.
Самый частый вид к а н д и л о м ы - о с т р о к о н е ч н а я - вызывается п а п и л л о м а в и р у с о м (HPY), может сопровождаться дисплазией и является фактором риска развития плоскоклеточного рака.
3. ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Характеризуется образованием в очаге воспаления гранулем (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации, способных к фагоцитозу клеток. В формировании гранулем принимают участие в основном моноцитарные элементы, которые на поле воспаления делятся один раз, а затем трансформируются в макрофаги. Макрофаги спустя с е м ь дней трансформируются в э п и т е л и о и д н ы е клетки. Эпителиоидные клетки в результате абортивного деления спустя 14 дней трансформируются в многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса, которые через 21 день превращаются в многоядерные гигантские клетки «инородных тел».
Г р а н у л е м а т о з свидетельствует о несостоятельности системы моноцитарных макрофагов в условиях персистенции возбудителя (антигена) фиксированного в тканях. Формирование гранулем проходит в четыре стадии: 1) накопление моноцитарных макрофагов, 2) созревание этих клеток в макрофаги с образованием макрофагальной гранулемы, 3) трансформация в эпителиоидноклеточную гранулему, 4) трансформация в гигантоклеточную гранулему.
Различают т р и вида гранулем (по клеточному составу): 1. м а к р о ф а г а л ь н у ю (простая - фагоцитома), 2. э п и т е л и о и д н о к л е т о ч н у ю (эпителиоидоцитома), 3. г и г а н т о к л е т о ч н у ю.
По э т и о л о г и и различают следующие виды гранулем:
1) и н ф е к ц и о н н ы е, которые могут быть вызваны вирусами, риккетсиями, бактериями, грибками, паразитирующими простейшими, тканевыми гельминтами, личиночными стадиями ленточных гельминтов;
2) н е и н ф е к ц и о н н ы е, к которым относят гранулемы при пневмокониозах, гранулемы вызванные медикаментозными препаратами, очаги гранулематозного воспаления, развивающиеся вокруг инородных тел;
3) н е у с т а н о в л е н н о й э т и о л о г и и, характерные для саркоидоза, болезни Крона, Вегенера, Вебера, ксантогранулематоза, идиопатического гранулематоза.
По м е х а н и з м у р а з в и т и я различают гранулемы: 1. и м м у н н ы е (ГНТ, ГЗТ, смешанные и 2. н е и м м у н н ы е (инфекционно-токсические). Гранулематозное воспаление лежит в основе гранулематозных заболеваний, составляющих более 70 нозологических форм. Их число продолжает расти. Характерным признаком инфекционного гранулематозного воспаления, вызванного специфическими бактериями: туберкулеза, сифилиса, лепры, сапа, склеромы, являются следующие признаки: 1) наличие в очаге воспаления возбудителя, которого можно выявлять в гистологических срезах с помощью специальных окрасок (туберкулезную микобактерию кислотным фуксином Циля, бледную спирохету – методом серебрения по Левадити, палочку Ганзена – кислотным фуксином Циля и т.д.). 2) типична смена тканевых реакций, обусловленная изменением иммунологического статуса организма; 3) преобладание продуктивной тканевой реакции с формированием гранулем, характерных для каждого вида возбудителя, 4) развитие по ходу воспаления некротического процесса; 5) наличие выраженного клинико-морфологического полиморфизма; 6) хроническое волнообразное течение. Наиболее ярким примером такого инфекционного гранулематозного воспаления является воспаление, вызываемое т у б е р к у л е з н о й микобактерией. Приблизительно 1-2 мм мелиарные. Т у б е р к у л е з н а я г р а н у л е ма макроскопически имеет вид бело-желтых бугорков размером с просяное зерно. М и к р о: в препарате гранулемы в центре виден казеозный некроз, вокруг которого расположены эпителиоидные, отдельные многоядерные гигантские макрофаги Пирогова-Лангханса, вал из лимфоцитов и отдельные плазмоциты. Кровеносные сосуды в гранулеме отсутствуют. Гранулематозная реакция при туберкулезе отражает относительную резистентность организма в отношении возбудителя, для которой характерно проявление «нестерильного» инфекционного иммунитета, выражающегося гиперчувствительностью замедленного типа. Б л а г о п р и я т н ы й и с х о д туберкулезной гранулемы - склероз, гиалиноз и петрификация. При снижении резистенции организма, что клинически выражается в обострении туберкулеза, возникает экссудативная тканевая реакция с развитием вторичного казеозного некрлоза в центре гранулемы. При с и ф и л и с е гранулемы развиваются в третичном периоде и являются выражением продуктивно-некротической тканевой реакции. Сифилитическую гранулему называют г у м м о й. Г у м м а приблизительно 0,3- 1,0 см. На разрезе желеобразная масса желтого цвета. Гранулематозная ткань гуммы подвергается быстрому рубцовому превращению. На ее месте развивается грубоволокнистая рубцовая ткань. Солитарные гуммы встречаются в печени, головном мозге, легких, костях, коже.
Гранулема: центр - некроз - лимфоциты - плазмоциты - фибробласты (преобладают). Микроскопически: наблюдается г у м м о з н ы й и н ф и л ь т р а т, который представлен лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами в небольшом количестве, эпителиоидными клетками и единичными многоядерными гигантскими макофагами типа Пирогова-Лангханса. Л е п р о з н а я гранулема, наиболее четко выражена при туберкулоидной форме лепры. Она состоит из лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов и гигантских макрофагов, получивших название «лепрозные шары» или клетки Вирхова, которые содержатся в огромном количестве возбудителя – микобактерию Ганзена-Нейссера, хорошо выявляемые методом окраски микропрепаратов по Цилю-Нильсену и жировые включения. Микобактерии лежат строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке. СКЛЕРОМНАЯ ГРАНУЛЕМА характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктивного их распада эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой -–клетки М И К У Л И Ч А, где находят возбудителя склеромы палочку ВОЛКОВИЧА-ФРИША. Локализация гранулемы – слизистая оболочка верхних дыхательных путей, носа, гортани, трахеи, редко бронхов. Патологический процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани. В результате этого слизистая оболочка деформируется, дыхательные пути резко суживаются и даже иногда закрываются полностью, вызывая опасность асфиксии. И с х о д ы г р а н у л е м. Наиболее часто и типично - фиброзное превращение гранулемы с образованием р у б ц а. Некроз гранулемы (характерен для tbc гр.))казеозный). При локализации на слизистой оболочке или коже - расплавление тканей с образованием язв, - нагноение гранулем (это при грибковых поражениях), - рассасывание - редкий вариант, т.к. гранулематоз имеет хроническое течение (бешенство, брюшной тиф, сыпной тиф). Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 252 | Нарушение авторских прав |