АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, основные клинические проявления, диагностика, лечение.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка (окклюзия) артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артерии и/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т.е. в бассейне нижней полой вены, редко – в бассейне верхней полой вены), реже – в правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Классификация ТЭЛА

Единой классификации ТЭЛА и венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) не существует. Используются следующие критерии:

· Уровень эмболической окклюзии.

· Степень нарушения перфузии лёгких.

· Быстрота течения процесса.

· Характер гемодинамических расстройств.

Классификация по объёму поражения сосудистого русла

В руководстве Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) 2000 г. по диагностике и лечению ТЭЛА предложено различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА. Согласно этой классификации предлагается различать ТЭЛА по объёму поражения сосудистого русла:

· Массивную — обструкция более 50% сосудистого русла лёгких с клиникой шока или с развитием артериальной гипотонии.

· Субмассивную — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких без гипотонии, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка (гипокинез).

· Немассивную — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции правого желудочка при ЭхоКГ.

Классификация по течению заболевания

Кроме того, немаловажна оценка ТЭЛА по течению заболевания. Клинически различают острейшее, острое, подострое и рецидивирующее течение.

· Острейшее (молниеносное) течение – смерть в течение нескольких минут.

· Острое течение характеризуют следующие признаки: внезапность начала, загрудинная боль, одышка, падение АД, признаки острого лёгочного сердца.

· При подостром течении ТЭЛА прогрессируют дыхательная и правожелудочковая недостаточность, появляются признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.

· Рецидивирующее течение отличают повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии

Наиболее часто причиной и источником эмболизации ветвей лёгочной артерии является тромб, возникший при флеботромбозе в бассейне нижней полой вены (90%) или в правых отделах сердца (при сердечной недостаточности с дилатацией правого желудочка, у больных мерцательной аритмией). Состав и морфология венозных тромбов (потенциальных эмболов) меняется с течением времени. Вскоре после образования происходит ретракция кровяных сгустков: нити фибрина прочно оплетают сгусток и из него выжимается плазма. После такого отжимания и механической компрессии, сгустки теряют около 90% исходного содержания плазминогена и становятся резистентными к тромболитической терапии. Нередко в лёгочном русле тромбоэмбол разделяется на более мелкие части, что сопровождается обтурацией множества лёгочных сосудов. Наиболее характерная локализация тромбоэмболов – нижние доли лёгких, особенно правого.

Попадание эмбола в лёгочную циркуляцию вызывает обструкцию сосуда, что приводит к гемодинамическим и респираторным нарушениям.

Лёгочные эмболии даже весьма опытными клиницистами просматриваются более чем в половине случаев. Частично это объясняется скрытым течением тех патологических процессов, которые обычно являются основными источниками лёгочных эмболий (ТГВ, внутриполостные тромбы правого сердца). Трудности правильной прижизненной диагностики ТЭЛА обусловлены также многообразием клинических проявлений этого заболевания.

д, являются одышка, болевой синдром (боли в грудной клетке различного характера, а порой – абдоминальные), частое сердцебиение. Часто отмечается падение артериального давления (возможно, с потерей сознания). К другим симптомам относятся кашель, кровохарканье, субфебрилитет, симптомы нарушения мозгового кровоснабжения и полиорганной недостаточности.

· Одышка

· Артериальная гипотония

· Тахикардия

· Болевой синдром

· Слабость

· Кашель

· Кровохарканье

· Проявления полиорганной недостаточности

К сожалению, симптомы ТЭЛА не обладают ни высокой чувствительностью, ни специфичностью.

Острая массивная ТЭЛА

В соответствии с тяжёлыми расстройствами центральной и лёгочной гемодинамики состояние больных крайне тяжёлое, резко выражена одышка, возможны синкопе вследствие гипоксемии и низкого сердечного выброса. У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдаются падение АД, коллапс и разнообразные церебральные расстройства (головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях и т.д.).

Сочетание гипотонии, гипоксемии и повышенной нагрузки на сердце может привести к появлению болей в грудной клетке. Они чаще локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при инфаркте миокарда. Иногда боли носят характер острых плевральных, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита (что для массивной ТЭЛА, в общем, не характерно).

Реже боли локализуются в правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель. Только в случае инфаркта легкого появляется кровохарканье, обычно в виде прожилок крови в мокроте. Примерно в 45–50% случаев отмечается повышение температуры тела выше 37°С, которое обусловлено преимущественно развитием воспалительного процесса в легких и плевре.

Физикальные данные отражают сниженный сердечный выброс — резко выраженная тахикардия, артериальная гипотония, холодные конечности, возможна спутанность сознания.

Массивная ТЭЛА сопровождается появлением цианоза, который часто сочетается с бледностью кожных покровов, обусловленной падением АД и нарушением периферического кровообращения (спазм периферических сосудов в ответ на резкое снижение сердечного выброса). Сочетание цианоза и бледности придает кожным покровам своеобразный пепельный оттенок. В некоторых случаях появляется выраженный “чугунный” цианоз лица, области шеи и верхней половины туловища.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяются тахикардия более 100 уд. в мин, акцент II тона на легочной артерии, отражающий развитие гипертензии малого круга кровообращения (этого признака может не быть, т.к. при острой ТЭЛА давление в лёгочной артерии не достигает очень высоких значений), расщепление второго тона вследствие сниженного выброса из правого желудочка, что, однако, определяется с трудом вследствие выраженной тахикардии. Характерно также снижение АД (у лиц, страдающих артериальной гипертензией давление может оставаться в пределах нормальных величин). В части случаев определяется парадоксальный пульс, отражающий возникновение острой правожелудочковой недостаточности (острого легочного сердца). При выраженной систолической дисфункции ПЖ и повышении центрального венозного давления (ЦВД) определяются набухание шейных вен, абдоминально-югулярный рефлюкс. Возможно увеличение печени.

При развитии острого легочного сердца в V межреберье по левому краю грудины выслушивается патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа), систолический шум над мечевидным отростком или в IV межреберье (указывает на относительную недостаточность трёхстворчатого клапана). При перкуссии сердца в этих случаях можно выявить смещение вправо правой границы относительной тупости и умеренное расширение абсолютной тупости сердца. Аритмии сравнительно нечасто встречаются при остром лёгочном сердце. Они обычно бывают в виде правожелудочковых экстрасистол, реже наблюдается суправентрикулярная экстрасистолия и мерцание предсердий. Возможно резкое пароксизмальное усиление одышки и цианоза при малейшем движении. Расширение лёгочной артерии и полостей правого сердца может обусловить изменение позиции сердца. Правый желудочек при этом составляет всю переднюю стенку сердца; появляется так называемый инфундибуло-пульмональный синдром Мак-Джин-Уайта (видимая и пальпируемая пульсация лёгочной артерии с резким акцентом II тона, систолический шум) и «кошачье мурлыканье» Литтена там же. Возможна болезненность при пальпации в месте проекции лёгочной артерии, которая исчезает при компенсации острого лёгочного сердца. Иногда может выслушиваться шум трения перикарда (по Уайту и Кролю – трение расширенной лёгочной артерии о перикард).

Острая гипертония малого круга приводит к нарастающей асфиктической одышке и цианозу, при этом в лёгких нет физикальных признаков, могущих объяснить их.

При развитии инфарктной пневмонии или инфаркта лёгкого в лёгких определяются ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация. Нередко при поражении плевры можно выслушать шум трения плевры. Иногда в лёгких прослушиваются сухие хрипы, как во время приступа бронхиальной астмы.

Подострая массивная ТЭЛА

Главными симптомами являются нарастающая одышка и снижение переносимости физических нагрузок. Часто отмечается сухой кашель. Одышка выражена диспропорционально другим данным, может отмечаться центральный цианоз. Артериальное давление и ЧСС нередко остаются в пределах нормы, т.к. поддерживается нормальный сердечный выброс.

Обычно венозное давление повышено, выслушивается третий тон в IV точке аускультации (у мечевидного отростка), более явно — на вдохе. Иногда отмечается усиление лёгочного компонента второго тона. Возможно появление преходящих симптомов инфаркта лёгкого вскоре после очередного рецидива.

В тяжёлых случаях сердечный выброс падает, что сопровождается появлением явной правожелудочковой недостаточности. В этом случае очередной эпизод ТЭЛА может дать картину, аналогичную таковой при массивной острой эмболии.\

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в большинстве случаев протекает с менее выраженными симптомами или бессимптомно и нередко остается нераспознанной. Часто немассивная ТЭЛА протекает “под маской” других заболеваний и синдромов (В.Б. Яковлев): повторных “пневмоний” неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония; быстропроходящих (в течение 2–3 суток) сухих плевритов; экссудативных плевритов, в том числе геморрагических; повторных “необъяснимых” обмороков, коллапсов, нередко сопровождающихся ощущением нехватки воздуха и тахикардией; внезапно возникающего чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и последующего повышения температуры тела; “беспричинной” лихорадки, не поддающейся антибактериальной терапии; появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению; появлением и/или прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

При наличии клиники самым частым симптомом является одышка, сначала при нагрузке. Иногда, как проявление инфаркта лёгкого, отмечаются плевральные боли и кровохарканье. Страдает общее состояние, отмечается частое поверхностное дыхание, однако цианоза нет, так как нарушения газообмена выражены умеренно. Если удаётся выявить какие-либо отклонения при физикальном обследовании, то они связаны с инфарктом лёгкого: сочетание синдрома уплотнения лёгочной ткани и плеврального выпота, возможен шум трения плевры. Нередко отмечается лихорадка, что затрудняет дифференциальный диагноз с инфекционными плевритами. Лихорадка и боль приводят к появлению синусовой тахикардии. Среднее давление в лёгочной артерии редко превышает 25 мм рт. ст. В связи с тем, что функция правого желудочка при немассивных ТЭЛА не страдает, сердечный выброс сохранён, системное АД не падает, тоны сердца и венозное давление не отличаются от нормы. Представление о том, что для немассивной ТЭЛА характерно усиление лёгочного компонента второго тона ошибочно, так как давление в лёгочной артерии нормально либо повышается незначительно.

Анамнез и физикальные данные

В 90% случаев подозрение на ТЭЛА основывается на таких симптомах как одышка, боли в грудной клетке, потеря сознания, появляющихся изолированно или в различных сочетаниях.

Потеря сознания – нечастая, но клинически важная манифестация ТЭЛА, так как отражает критическое падение гемодинамики. В наиболее тяжёлых случаях отмечается артериальная гипотония вплоть до развития шока.

Плевральные боли (в сочетании с одышкой или самостоятельные) – один из самых частых симптомов ТЭЛА. Обычно они появляются при дистальных эмболиях и связаны с раздражением листков плевры вследствие кровоизлияния в альвеолы, которое иногда сопровождается кровохарканьем (синдром «инфаркта лёгкого»).

Изолированная внезапная одышка характерна для более центральных эмболий, при которых нарушения гемодинамики выражены в гораздо большей степени, чем при синдроме инфаркта лёгкого. Она может сопровождаться напоминающими стенокардию загрудинными болями, которые являются отражением ишемии правого желудочка. Изредка единственным проявлением ТЭЛА может стать нарастающая в течение нескольких недель одышка. В этих случаях диагноз ставится путём исключения других классических причин прогрессирующей одышки.

При развитии ТЭЛА на фоне сердечной недостаточности или лёгочных заболеваний, единственным проявлением может оказаться усиление одышки.

Отсутствие таких наиболее часто встречающихся при ТЭЛА симптомов, как боль в грудной клетке, одышка и тахикардия, ставят диагноз ТЭЛА под сомнение.

Большое значение в диагностике и предупреждении массивных лёгочных эмболий имеет выявление скрыто протекающих тромбофлебитов, а также изучение стёртых форм лёгочной эмболии, обусловленных микроэмболизацией (часто повторной) мелких разветвлений лёгочной артерии («сигнальные эмболии»), нередко предшествующей эмболии крупных её стволов. Такими продромальными симптомами нарастающей эмболии лёгочной артерии могут быть «беспричинные» повышения температуры (обычно до субфебрильных цифр), иногда сопровождающиеся нерезкими преходящими болями в ногах (скрытый ТГВ), лёгкие дизурические явления с небольшой эритроцитурией, боли в анальной области при дефекации, «ложные» позывы к дефекации (флеботромбоз околопростатического венозного сплетения или геморроидальных вен).

Следует обращать внимание на внезапно возникающие боли или чувство стеснения в груди (особенно у лиц молодого возраста, не страдающих коронарными нарушениями), преходящую пароксизмальную одышку с ощущением нехватки воздуха, немотивированную приступообразно возникающую тахикардию. Особенно подозрительно развитие рецидивирующих, чаще двусторонних плевритов неясной этиологии или рецидивирующих «очаговых пневмоний». Иногда первым указанием на повторные микроэмболии малого круга является появление на ЭКГ признаков повышения активности правого сердца.

Физикальные данные

При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз, порой приобретающий чугунный оттенок, особенно в верхней половине туловища. Выраженная одышка (вплоть до удушья), хотя существенных изменений в лёгких (физикально) в первые часы-сутки нет. При развитии инфаркта лёгкого больной щадит больную половину грудной клетки при дыхании (плевральные боли), в соответствующей области может выслушиваться шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные хрипы; возможно появление сухих хрипов, как проявление бронхообструктивного синдрома. При достаточной для формирования острого лёгочного сердца лёгочной гипертензии отмечается набухание и пульсация вен шеи, расширение границ сердца вправо, увеличение границ абсолютной сердечной тупости, систолический шум у мечевидного отростка, акцент II тона на лёгочной артерии. Характерна тахикардия. Застой по большому кругу кровообращения обусловливает увеличение размеров печени.

Электрокардиография (ЭКГ)

Наиболее доступный метод исследования. При ТЭЛА может выявить нарушения ритма, проводимости, вольтажа желудочковых комплексом и процесса реполяризации, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются:

· Признак Q III -S I (QR III -RS I).

· Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V 1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V 5,6.

· Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1,2.

· Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

· Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.

· Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния больного.

Указанные изменения ЭКГ встречаются всего в 15-40% случаев и чаще наблюдаются при закупорке просвета лёгочной артерии наполовину или более. ЭКГ остаётся нормальной более чем в 27% случаев ТЭЛА. Фоновые заболевания сердца могут давать сходные с характерными для ТЭЛА изменения ЭКГ, ещё больше снижая специфичность метода.

Рентгенография грудной клетки – метод, обладающий невысокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА. По мнению большинства современных авторов, основная ценность бесконтрастной рентгенографии состоит в исключении других состояний, имеющих сходную с легочной эмболией клиническую картину (пневмоний, опухолей, пневмоторакса, отека легких и др.). Рентгенограммы могут оказать помощь в интерпретации перфузионных сцинтиграмм легких. В ряде случаев удается поставить диагноз по результатам бесконтрастной рентгенографии, однако отсутствие патологии ни в коей мере не исключает легочной эмболии, в том числе так называемой массивной.

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических признаков: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной ткани (спустя 12–36 ч от начала заболевания); выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; расширение верхней полой вены и др.

Эти признаки лишь с определенной степенью вероятности могут быть ассоциированы с возникновением ТЭЛА, причём только в тех случаях, когда они сочетаются с описанными клиническими симптомами эмболии (внезапно наступающей одышкой, болями в грудной клетке и т.д.).

Более специфичным, но относительно редким признаком ТЭЛА является симптом Вестермарка – обеднение легочного рисунка в области поражения, что свидетельствует о массивной эмболии легочной артерии. Этот рентгенологический признак встречается не более чем у 5% больных ТЭЛА.

Довольно редко на рентгенограммах можно обнаружить классические признаки инфаркта легкого – треугольную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре.

Лабораторные показатели

Среди лабораторных показателей в диагностике ТЭЛА существенное место занимает уровень D-димера. Интерпретации результатов этого анализа посвящён специальный раздел. Кроме того, для оценки прогноза ТЭЛА имеет значение определение концентрации сердечных тропонинов и мозгового натрийуретического пептида.

При анализе газового состава крови наиболее частый признак ТЭЛА — падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, что наблюдается уже при окклюзии 13% лёгочного сосудистого русла. Также свойственно развитие гипокапнии и респираторного алкалоза за счёт компенсаторной гипервентиляции. Гиперкапния (повышение PaCO2) возможна в крайне тяжёлых случаях, вследствие отёка лёгких.

Все остальные лабораторные показатели при диагностике ТЭЛА являются вспомогательными. При развитии инфаркта лёгких может отмечаться умеренная гипербилирубинемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Активность аминотрансфераз и креатинфосфокиназы обычно не изменяется, что имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с инфарктом миокарда [63]. Возможно повышение уровней ЛДГ, ЩФ. Появление протеинурии и микрогематурии может быть обусловлено гипоксией и нарушенной почечной гемодинамикой.

Распространённость ТЭЛА среди пациентов с подозрением на её развитие по данным последних исследований составляет 10–35%. Ангиопульмонография – инвазивный и дорогостоящий метод, результаты которого подчас с трудом поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся неинвазивным методам в различных комбинациях:

· Определение клинической вероятности.

· Измерение плазменной концентрации D-димера.

· УЗИ вен нижних конечностей.

· Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

· КТ-ангиография грудной клетки.

· ЭхоКГ.

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле. В нескольких исследованиях обсуждалась возможность амбулаторного лечения ТЭЛА, однако ни в одном из них не проводилась рандомизация больных на группы лечения в стационаре или на дому. Надо полагать, такой подход возможен в отдельных случаях ТЭЛА низкого риска.

Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации или улучшении префузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хронической лёгочной гипертензии.

Этого можно достичь:

· Подавлением тромбообразования.

· Активацией лизиса тромбоэмболов.

· Предотвращением дальнейшего тромбообразования.

· Посиндромным лечением.

Схема тактических мероприятий на острый период:

1. Строгий постельный режим для предупреждения рецидива ТЭЛА.

2. Катетеризация центральной вены для инфузий и определения ЦВД.

3. Немедленное болюсное введение гепарина для предотвращения дальнейшего тромбообразования (схемы – см. «антикоагулянтная терапия»).

4. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.

5. Борьба с шоком (гемодинамическая поддержка).

6. При наличии показаний проведение тромболизиса или эмболэктомии.

7. При осложнении инфаркт-пневмонией назначение антибиотикотерапии.

Задачи лечения ТЭЛА:

· Нормализация гемодинамических показателей (инфузионная терапия, введение препаратов положительного инотропного действия).

· Восстановление проходимости лёгочной артерии (тромболизис или эмболэктомия по показаниям).

· Предотвращение рецидива заболевания (вторичная профилактика ТЭЛА – борьба с модифицируемыми факторами риска, антикоагулянтная терапия, имплантация кава-фильтров.

· Купирование болевого синдрома

Лечение начинают с купирования болевого синдрома.

Внутривенно:

· Фентанил 1-2 мл 0.005% раствора с 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола.

· Или 0.5-1 мл 1% раствора морфина с 0.4-0.7 мл 0.1% раствора атропина.

· Или другие аналгетики.

Морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики, например кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с.

Гемодинамическая и респираторная поддержка

Острая правожелудочковая недостаточность, ведущая к снижению сердечного выброса, является главной причиной смерти от ТЭЛА высокого риска. Таким образом, поддерживающая терапия — необходимый компонент лечения ТЭЛА.

У больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии (500 мл реополиглюкина, декстрана) могут улучшать гемодинамику. Массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав