АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика, лечение.
Хроническим ВГ (В, С, D и др.) называется воспалительное заболевание печени, обусловленное данным вирусом, длящееся 6 мес и более и способное привести к циррозу или ассоциироваться с циррозом. Для хронических ВГ характерно медленно прогрессирующее течение с длительным малосимптомным периодом, в связи с чем заболевание диагностируется, как правило, поздно и лечение оказывается малоэффективным. У большинства больных хроническим ВГ острый период отсутствует, и заболевание развивается как первично-хроническое.
К клиническим симптомам хронического ВГ относятся слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности, головная боль, нарушение сна, анорексия, тошнота, боли в правом подреберье. В более поздние сроки может наблюдаться кожный зуд. У части больных отмечаются системные признаки хронического гепатита: артралгии и артриты, различные кожные проявления, включая аллергический капиллярит, поражение мышц, почек, легких, сердца, серозиты, сухой компонент синдрома Шегрена, эндокринные нарушения, поражение щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др. Наиболее частый симптом — гепатомегалия (до 94%), значительно реже выявляется спленомегалия. Гепатомегалия хотя и регистрируется среди большинства больных хроническим ВГ, однако редко бывает выраженной: как правило, +1-2 см. Желтуха появляется только в поздние сроки заболевания. Четко обозначенный симптомокомплекс—телеангиоэктазии, венозная сеть на передней брюшной сетке, пальмарная эритема, выраженный гепатолиенальный синдром, а также явления портальной гипертензии — асцит, периферические отеки, портокавальные анастомозы — регистрируются поздно, уже при формировании цирроза печени. У подавляющего большинства больных хроническим ВГ выявляются сопутствующие заболевания, чаще в виде сочетанной патологии органов пищеварения. Биохимические критерии хронического ВГ — синдромы поражения печени: мезенхимально-воспалительный, цитолиз, внутрипеченочный холестаз, снижение синтетической функции. Внутрипеченочный холестаз чаще является поздним биохимическим критерием. Гиперферментемия как показатель цитолиза— наиболее частый критерий хронического ВГ. Однако у больных хроническим ВГС вслед за острой фазой инфекционного процесса наступает период, длящийся годами, который характеризуется постепенным нарастанием активности патологического процесса и увеличением фиброза, при этом гиперферментемия не выражена: показатели АЛАТ незначительно превышают норму. Синтетическая функция печени также долго остается сохранной, и показатели общего белка почти не имеют отклонений от нормы вплоть до развития цирроза печени, снижение альбумина тоже незначительно. Несколько чаще регистрируется гипергаммаглобулинемия, однако и она нерезко выражена.
Стандартное ультразвуковое исследование печени умеренно информативно: может выявляться гепато- и спленомегалия, равномерно повышенная или диффузно неравномерная эхогенность, а также снижение эхоплотности печени. В то же время отсутствие изменений при УЗИ не исключает хронический гепатит, в ряде случаев при морфологическом исследовании определяется высокая степень активности и выраженный фиброз.
В связи с малой информативностью клинико-биохимических и инструментальных методов обследования особое значение придается идентификации серологических маркеров ВГ. При хроническом ВГВ в сыворотке крови выявляются HBsAg, анти-НВс. На продолжающуюся репликацию вируса и связанную с ним активность патологического процесса указывают HBeAg и анти-HBcIgM.
В некоторых случаях возможна репликация вируса и прогрессирующий процесс при определении в сыворотке крови анти-НВс, анти-НВс и анти-HBcIgM. Доказательством репликации у таких больных может служить положительная ДНК полимераз-ная цепная реакция (ПЦР). Наличие анти-HBs антител, как правило, свидетельствует об элиминации вируса и закончившемся инфекционном процессе. Важнейшим звеном в обследовании больных с хронической гепатобилиарной патологией является пункционная биопсия печени, которая позволяет: 1) установить диагноз; 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, путем дифференциальной морфологической диагностики; 3) определить тяжесть некровоспалительного процесса; 4) установить выраженность фиброза; 5) оценить эффективность лечения.
В лечении хронических поражений печени гепатопротекторам придается второстепенное значение, а главная роль отводится этиотропной терапии. Основной этиотропный препарат в лечении хронических ВГ — интерферон α -2b. В последние годы в практической медицине начали широко применяться интерфероны, что обусловлено их противовирусным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, а также антифиброгенным эффектом.
Исходя из биологической активности все интерфероны разделяют на α, β и γ. γ- и в меньшей степени β-интерферон обладают выраженным иммуномодулирующим действием, поэтому применяются при аутоиммунной патологии. Противовирусный эффект интерферонов используют для лечения некоторых вирусных инфекций, в частности при хроническом ВГ. Особенно это относится к интерферону α-2b. В настоящее время предпочтение отдается рекомбинантным препаратам, поскольку в естественных содержатся значительные примеси интерферонов βи γ, а также других интерлейкинов, что не всегда желательно.
Диагностированный хронический ВГ, а также продолжающаяся репликация вируса, как правило, являются показанием к лечению интерфероном. При хроническом ВГВ основанием для назначения интерферона является также активность процесса — показатели АЛАТ, в 2,5 раза и больше превышающие норму, и морфологические критерии активности. Лечение интроном А неэффективно при здоровом вирусоносительстве вируса ГВ.
Показания к назначению парентерального интерферона больным хроническим ВГС — клинико-биохимически и морфологически доказанный хронический гепатит, повторное обнаружение анти-ВГС. При технической возможности желательно выявление РНК ВГС с помощью ПЦР и генотипирование. Неактивный процесс в печени не рассматривается как абсолютное показание к лечению интерфероном, возможно наблюдение в течение 6 мес. Спустя 6 мес лечение назначается только при прогрессировании процесса
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав
|