Хроническая почечная недостаточность: клиника, диагностика, лечение.
Хроническая почечная недостаточность - это симптомокомплекс, развивающийся при невыполнении почками своей функции в исходе самых различных заболеваний почек.
Классификация.
Для прогноза и выбора лечебной тактики выделяют три стадии ХПН:
I. Начальная (латентная) - снижение СКФ до 60-40 мл/мин и повышение креатинина крови до 180 мкмоль/л.
II. Консервативная - СКФ 40-20 мл/мин и креатинин 180-280 мкмоль/л.
III. Терминальная - СКФ меньше 20 мл/мин и креатинин выше 280 мкмоль/л.
При первых двух стадиях можно поддерживать остаточные функции почек медикаментозными методами, на терминальной - эффекивен постоянный диализ и трансплантация почки.
Главная задача на первых двух стадиях - это отдалить наступление уремии.
СКФ отражает количество жидкости, проходящей через почки. За сутки отфильтровывается 170 л жидкости, исходя из этого СКФ в среднем составляет 120 мл/мин. Однако эта величина меняется. Днём СКФ может увеличиваться на 30%, ночью - снижаться на 30%. Также СКФ повышается после приёма пищи.
Креатинин образуется при обмене веществ в мышцах. По своим свойствам он схож с инулином (не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах). В среднем его концентрация равна 80 мкмоль/л (9 мг/л). При сильно развитой мускулатуре она может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе - 44 мкмоль/л.
Клиническая картина.
1). Изменения диуреза. На консервативной стадии развивается полиурия и никтурия, на терминальной - олигурия с последующей анурией.
Из-за гибели функционирующих нефронов происходит гиперфильтрация через другие нефроны. Они вынуждены выводить большее количество осмотически активных веществ. При этом увеливается ток жидкости и через другие нефроны (в клубочках фильтрация может быть, когда нарушена реабсорбция в канальцах). Поэтому на ранних стадиях выделяется большое количество мочи с низкой плотностью.
Олигоанурия развивается при гибели более 90% нефронов.
2). Изменение лёгких. Задержка натрия и воды в организме может приводить к отёку лёгких. Уремия приводит к развитию плеврита.
Из-за выделения мочевины через дыхательные пути могут быть ларингиты, трахеиты и бронхиты.
3). Изменение сердечно-сосудистой системы. Развивается артериальная гипертензия. Уремия приводит к развитию фибринозного или выпотного перикардита.
На фоне гиперкалиемии, гиперпаратиреозе нарушается работа миокарда.
Прогрессирует атеросклероз венечных и мозговых артерий.
4). Гематологические нарушения.
Развивается нормохромная нормоцитарная анемия (из-за снижения выработки эритропоэтина почками, токсического действия уремии на костный мозг и снижение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремии).
При ХПН отмечают повышенную кровоточивость.
5). Изменение нервной системы. Токсинемия приводит к нарушению сна (бессоннице или сонливости), тремору, коме.
Может быть периферическая нейропатия (чаще чувствитльных нервов).
6). Нарушение ЖКТ. Токсинемия приводит к тошноте и рвоте.
Из-за расщепления мочевины слюной изо рта - аммиачный запах.
Гиперпаратиреоз и колонизация Helicobacter pylori приводит к язвообразованию.
Из-за выделения мочевины слизистой ЖКТ наблюдаются их воспаление - стоматиты, гастриты, энтероколиты.
7). Эндокринные нарушения. Развивается псевдодиабет и гиперпаратиреоз.
Часто отмечают аменорею.
У мужчин снижается тестостерон в крови, наблюдается импотенция и олигоспермия.
8). Кожные проявления. Кожа бледная (анемия) с желтоватым оттенком (задержка урохромов). Уремия приводит к зуду кожи. Мочевина выделяется с потом и при высоких концентрациях на поверхности кожи может оставаться так называемый "уремический иней".
9). Изменения костной системы. Более чётко эти изменения выражены у детей.
Возможны три типа повреждений - почечный рахит, кистозно-фиброзный остеит и остеосклероз.
Из-за остеодистрофии наблюдаются переломы костей.
Диагностика.
Диагностика ХПН основывается на определении максимальной относительной плотности мочи (по Зимницкому), величины СКФ и уровня креатинина.
Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность мочи снижена (меньше 1,018).
На УЗИ харктерно уменьшение размеров почек.
Диагностика нозологической формы, которая привела у ХПН, тем труднее, чем позднее стадия ХПН. На терминальной стадии ХПН различия стираются.
1). Лечение основного заболевания.
2). Диета:
- снижение потребления белков (0,8-0,6-0,4 г/кг/сут в зависимости от стадии).
- объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. Потребление жидкости должно быть адекватным. Опасны как чрезмерное ограничение, так и избыточное введение жидкости в организм.
3). Устранение гиперкалиемии:
- гипокалиемическая диета
- диуретики
- соли кальция
- ионнообменные полистиреновые соли
4). Коррекция метаболического ацидоза - применение бикарбоната натрия.
5). Коррекция кальций-фосфорного обмена:
- снижение потрбления фосфора (рыба, творог)
- применение фосфорсвязывающих агентов - карбонат кальция, ацетат кальция, алюминия гидроокись
- соли кальция и витамин Д
6). Антигипертензиновая терапия.
Не следует применять препараты, которые снижают почечный кровоток (гидрохлортиазид, клонидин, гуанетидин) и калийсберегающие диуретики.
Применяются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, БКК, адреноблокаторы.
7). Снижение уровня липидов в крови - гемфиброзил (600-1200 мг/сут).
8). Лечение гиперурикемии - при клинических признаках подагры назначают аллопуринол.
9). Лечение анемии - применяется человеческий рекомбинантный эритропоэтин.
10). Устранение перикардита и плеврита.
11). Гемолиализ и перитонеальный диализ.
Большинство больных с ХПН нуждаются в 10-15 ч диалиаза в неделю.
12). Пересадка почки.
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 369 | Нарушение авторских прав
|