АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Паспортные данные

1. ФИО: Киреева Екатерина Владимировна

2. Возраст: 31 год

3. Место работы, профессия: не работает

4. Место жительства: г. Воронеж

5. Дата обращения в стационар, поликлинику: 11.10.2013

6. Диагноз при поступлении: хронический тонзиллит

Жалобы: на чувство дискомфорта першения и в горле, периодическое отхождение гнойных «пробок» из лакун миндалин, постоянное повышение температуры тела до 37,1.

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы беспокоят больную в течение многих лет. Больная также отмечает частые ангины (4 раза в год) с подъемом температуры до 38. Неоднократно проходила курсы промывания лакун миндалин без эффекта.

Анамнез жизни:

В детстве росла и развивалась без особенностей.

Профессиональные вредности и вредные привычки - отрицает.

Гинекологический анамнез: родов, абортов не было, гинекологические заболевания, операции - отрицает.

Перенесенные операции: удаление кисты надгортанника в 2009 году.

Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось. Семейный анамнез: не отягощен.

Данные объективного обследования: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Состояние психики не изменено.

Температура тела: 37,1.

Телосложение нормостеническое. Рост - 155 см, вес - 55 кг.

Кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки - коническая; аускультативно дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет; ЧДД 16 в мин.

Жалоб не предъявляет.

Органы кровообращения:

Область сердца не изменена; ЧСС 68/мин; АД 120/80 мм рт. ст.

Жалоб не предъявляет.

Органы пищеварения:

Аппетит сохранен; стул регулярный, оформленный; глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное; живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный; нижний край печени на уровне реберной дуги.

Жалоб не предъявляет.

Органы мочевыделения:

Мочеиспускание безболезненное. Симптом покалачивания - отрицательный.

Жалоб не предъявляет.

Эндокринная система:

Тремора пальцев рук, век, языка - нет. Щитовидная железа не увеличена.

Жалоб не предъявляет.

ЛОР-статус:

Нос и околоносовые пазухи: форма наружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненна. Пальпация первой и второй точек выхода тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет. Дыхание не затруднено. Обоняние не снижено. Слизистая оболочка полости носа розовая. Носовые раковины не отечны. Перегородка носа значительно не искривлена. Отделяемого в носовых ходах нет.

Глотка: Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Зубы санированы. Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко-розовая. Миндалины выходят за уровень передних небных дужек, в лакунах миндалин - казеозные массы. Гиперемия передних небных дужек. Шейные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая носовой части глотки розового цвета, задние концы носовых раковин не изменены, хоаны свободны, устья слуховых труб и тубарные валики без патологии. Слизистая оболочка гортанной части глотки обычной окраски, грушевидные синусы свободны.

Гортань: Преддверие гортани не изменено. Голос звучный, дыхание свободное. Голосовые складки белого цвета, не утолщены, симметрично подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Подскладочное пространство свободно.

Уши: AD. Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок раковины, мочка, полость ушной раковины, наружный слуховой проход обычной формы и размера). Наружный слуховой проход широкий, диаметр около 8мм. Патологического отделяемого нет, имеется незначительное количество серы.

Барабанная перепонка подвижна, рубцов нет. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) четкие. Лимфоузлы в области сосцевидного отростка, околоушные лимфоузлы не пальпируются.

AS. Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок раковины, мочка, полость ушной раковины, наружный слуховой проход обычной формы и размера). Наружный слуховой проход широкий, диаметр около 8мм. Патологического отделяемого нет, имеется незначительное количество серы. Барабанная перепонка подвижна, рубцов нет. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) четкие. Лимфоузлы в области сосцевидного отростка, околоушные лимфоузлы не пальпируются.

Исследование слуха:

Исследование вестибулярного аппарата:

Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует. Головокружения, тошноты, рвоты - нет. Равновесие не нарушено. Спонтанный нистагм отсутствует. Пальце-носовая проба в норме. В позе Ромберга устойчива. Адиадохокинез отсутствует. Прессорная проба отрицательная.

Диагноз и обоснование: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Диагноз поставлен на основании жалоб больной (чувство дискомфорта и першения в горле, периодическое отхождение гнойных «пробок» из лакун миндалин, постоянное повышение температуры тела до 37,1), собранного анамнеза (частые ангины, повторные курсы промывания лакун миндалин без эффекта) и осмотра (слизистая оболочка задней стенки глотки ярко-розовая, миндалины выходят за уровень передних небных дужек, в лакунах миндалин - казеозные массы, отмечается гиперемия передних небных дужек).

Дифференциальный диагноз:

Туберкулезное поражение глотки: в отличие от хронического тонзиллита, туберкулезные язвы редко локализуются на небных миндалинах. Язвы имеют неровные фестончатые подрытые края, бледно-розовую окраску, покрыты гнойным налетом, под которым определяются грануляции.

Сифилитическое поражение глотки: в отличие от хронического тонзиллита, процесс односторонний, отсутствие болезненности при глотании. Язва с гладким дном и подрытыми краями. Нормальная или незначительно повышенная температура тела.

Дифтеретическое поражение: в отличие от хронического тонзиллита, на умеренно отечных миндалинах образуются сплошные налеты в виде пленок с окаймляющей зоной гиперемии вокруг них. Возможно поражение двух миндалин, но разной выраженности, чаще на миндалине бывает 2-3 пленки.

Опухоли глотки: в отличие от хронического тонзиллита или ангины симптомы интоксикации отсутствуют. Присутствует ощущение инородного тела в глотке, нарушение глотания и прохождения пищи. Болезненность при глотании отсутствует. При распаде опухоли могут возникать кровотечения.

План обследования и лечения:

1. общий клинический анализ крови;

2. биохимическое исследование крови;

3. общий клинический анализ мочи;

4. рентгенография органов грудной клетки;

5. RW, HbsAg, HCV, ВИЧ;

6. группа крови и резус-фактор;

7. ЭКГ;

8. ревмопробы (СРБ, РФ, Антистрептолизин-О).

Планируется хирургическое лечение - двусторонняя тонзилэктомия под местной анестезией.

Симптоматическая терапия (обезболивающая терапия в послеоперационном периоде, антибактериальная терапия).

Данные обследования:

1. общий клинический анализ крови: RBC - 3,960 х 10¹²/л, HGB - 122,1 г/л, HCT - 35,57%, MCV - 89,8 фл, MCH - 30,83 пг, MCHC - 34,32 г/дл, PLT - 274,0 х 10⁹/л, WBC - 5,50 х 10⁹/л, NE - 52,16%, LY - 37,69%, MO - 8,38%, EO - 1,17%, BA - 0,60%, СОЭ - 10 мм/ч.

2. биохимическое исследование крови:

3. общий клинический анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1015, рН - 5,0, белок - отр., глюкоза - отр., эритроциты - отр., лейкоциты - отр., кетоновые тела - отр.

4. рентгенография органов грудной клетки: в легких свежих инфильтративных и очаговых изменений и признаков нарушения гемодинамики не определяется. Легочный рисунок, корни, средостение структурны. Синусы свободны.

5. RW, HbsAg, HCV, ВИЧ - отр.

6. группа крови, резус-фактор: I (0) Rh^-

7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 72 уд./мин., нормограмма.

8. СРБ - 0 mg/L, РФ - 3,1 IU/mL, Антистрептолизин-О - 13,8 IU/mL.

14.10.13 Протокол операции:

Проведена двусторонняя тонзиллэктомия под местной инфильтрационной анестезией раствором ультракаина. Произведен разрез по свободному краю небной дужки справа, выделен верхний полюс миндалины, после чего она отсепарована тупым путем до нижнего полюса. Отсечена у нижнего полюса петлей, выполнен гемостаз. Аналогичное вмешательство с другой стороны.

Кровотечение умеренное. Операцию перенесла хорошо.

Назначения: стол 1 б/х, дицинон 4,0 в/м 2 р/д, кетонал 2,0 в/м при болях, фенозепам 1 таблетка на ночь, транексан 500 в/в, наблюдение дежурным врачом.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав