АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Уважение к жизни пациента

Введение

Последние недели и дни онкологического больного всегда сопровождаются тяжелыми физическими страданиями и мучительным страхом смерти, В этот период на первое место наряду с паллиативными лечебными мероприятиями, позволяющими хотя бы на непродолжительный период улучшить качество жизни больного, выступает симптоматическое лечение болевого синдрома и необходимость борьбы с суицидальной настроенностью пациента.

Сложности, связанные с уходом, медицинским обслуживанием, дефицит среднего и младшего медицинского персонала, нехватка транспорта для осуществления помощи на дому - все это обостряет проблему. Наряду с тяжелыми страданиями самого умирающего, приходится сталкиваться со страданиями родственников, с переживаниями медиков, которые порой не знают, что и как говорить безнадежному больному. «Ложь во спасение» нередко становится нелепой и неуместной. Очевидно, что избавление умирающих пациентов от болевого синдрома и помощь им в преодолении страха смерти лучше осуществлять в условиях специализированных учреждений - хосписов.

К основным задачам современных хосписов относятся уменьшение степени выраженности физических страданий умирающего онкологического больного благодаря более тщательному уходу за ним, купирование болевого синдрома и применение методов паллиативной терапии для улучшения качества последних дней жизни пациента. Важным компонентом помощи, оказываемой в хосписе, является психологическая подготовка больного и его родственников к неизбежному летальному исходу.

Современный хоспис является логическим завершением усилий, направленных на заботу об умирающих, где создаются условия, при которых не остается места унижению личности в конце жизни ни болью, ни бедностью, ни убогостью. Чем тяжелее состояние пациента, тем важнее для него, квалифицированный, эффективный медперсонал, поэтому именно в паллиативной медицине наиболее полно раскрывается содержание медицинской профессии.

Уважение к жизни пациента

Когда речь идет о новых этических подходах в современной медицине, вновь и вновь приводятся принципы этики Гиппократа, именно те из них, которые в современном здравоохранении подвергаются некоторой трансформации. Этот момент необходимо подчеркнуть: в современной медицине сохраняется дух этики Гиппократа, но в некоторых пунктах меняется, так сказать, буква его этики.

Принцип уважения к жизни (пациента) сформулирован в «Клятве» Гиппократа, где, говоря языком биоэтики, запрещается активная эвтаназия («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства...»), поддерживаемое врачом самоубийство («... и не покажу пути для подобного замысла...») и далее - искусственный аборт («точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария»).

В 1999 г. Государственная дума РФ в дополнение к ст.60 «Клятва врача» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (действующих с 1993 г.) приняла текст «Клятвы врача», в которой гиппократов принцип уважения к жизни выражен наконец-то с применением современной медико-этической лексики: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:... проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии».

В плане современной тактики ведения терминальных больных положение медицинской этики о «высочайшем уважении к жизни пациента» конкретизируется с позиций философии паллиативной медицины. Во-первых, врачи и медицинские сестры в работе с терминальными больными должны различать ординарные и экстраординарные медицинские средства и методы. Во-вторых, они должны владеть современными подходами лечения хронической боли, а также купирования другой тягостной симптоматики, как правило, сопровождающей умирание. В-третьих, профессиональный долг всех специалистов, работающих в системе оказания паллиативной медицинской помощи, заключается также в психологической, духовной и социальной поддержке терминальных больных и их семьей. При этом требуют осмысления новые подходы к решению труднейшего этического вопроса информирования таких больных об их состоянии. Комплексная оценка эффективности оказания паллиативной медицинской помощи терминальным больным отражается в понятии «качество жизни» таких больных.

При обсуждении проблемы пределов использования таких медицинских средств, как искусственная вентиляция легких, разграничивают «ординарные» и «экстраординарные» медицинские методы: «Долг врача — применять все разумные, приемлемые меры для восстановления самостоятельного функционирования жизненно важных органов сознания, а при необходимости применять и чрезвычайные средства, которые имеются в распоряжении врача и предназначены для этих целей. Однако в безнадежных случаях совершенно необязательно использовать такие чрезвычайные средства неопределенно долго». Таким образом, если ординарные медицинские методы этически обязательны при лечении терминальных больных, то экстраординарные - этически необязательны.

По мере развития хосписного движения, становления других современных форм организации помощи терминальным больным идея разграничения ординарных и экстраординарных медицинских методов становится основополагающей в философии современной паллиативной медицины. В 1982 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) принимает «Венецианскую декларацию о терминальном состоянии», где, в частности говорится: «Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца... Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному».

В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии дает системное определение понятия паллиативного лечения.

«Паллиативное лечение:

- поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс;

- не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление;

- обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;

- включает психологическую и духовную поддержку больного;

- предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти;

-предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины».

Два первых положения этого классического определения паллиативного лечения по сути дела основываются на доктрине отказа от экстраординарных медицинских методов у терминальных больных. Далее в докладе экспертов ВОЗ подчеркивается, что именно здесь проходит демаркационная линия, отделяющая прежнюю, привычную всем систему ценностей в медицине (основная цель медицины - спасение жизни) от новой системы ценностей (новой философии), на которой зиждется именно паллиативная медицина: «...агрессивное поддержание жизни по неприемлемой для больного цене нельзя считать правильным». Медицина имеет свои пределы, применение экстраординарных методов можно считать отсрочкой, продлением функций, которые являются для пациента пролонгацией процесса умирания, а не продлением жизни.

В паллиативной медицине «жизнеподдерживающим» считается любое лечение, продлевающее жизнь больного, медицинское состояние которого таково, что, с одной стороны, отмена этого лечения неминуемо приведет к его скорой смерти, с другой же стороны, дальнейшее применение этого лечения все больше и больше усугубляет страдания больного, снижает его качество жизни. Как правило, к такому лечению относят искусственную вентиляцию легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка», искусственное питание, гидратацию. Когда больной умирает от онкологического заболевания, нередко приходится делать выбор использовать ли еще раз химиотерапию, которая может продлить его жизнь, но будет сопровождаться болью, тошнотой, нарастающей слабостью и т.д., или нет. Таким образом, когда обсуждается проблема жизнеподдерживающих методов лечения в паллиативной медицине, акцент делается на инвазивности, обременительности этих методов для больных, и именно это обстоятельство делает отказ от таких методов сознательным выбором между жизнью и смертью.

Иными словами, сама госпитализация многих терминальных больных здесь рассматривается как экстраординарная медицинская мера.

Однако такие больные должны получать адекватную паллиативную медицинскую помощь амбулаторно, т.е. ординарные медицинские методы должны применяться у них обязательно. Распространено мнение, что онкологическому больному лучше провести последние дни у себя дома.

Старая медицинская заповедь - «никогда лекарство не должно быть горше болезни!» - в общем-то выражает суть биоэтического принципа пропорциональности, однако в ситуации с умирающими больными, когда необходимо оправдать отказ от экстраординарных медицинских методов, вся сложность и мучительность морального выбора заключается в том, что выбор осуществляется между жизнью и смертью. То есть здесь мы вплотную подходим к поистине философской по своей глубине проблеме эвтаназии, суть которой не в том, что «легкая смерть» лучше, чем «мучительная смерть», но в том, что сама смерть в этой жизненной ситуации должна быть обоснована и оправдана как благо для больного.

Принятый в 1994 г. Ассоциацией врачей России (АВР) «Этический кодекс российского врача» включает ст. 14 «Врач и право пациента на достойную смерть», в которой запрещается эвтаназия, в том числе пассивная («прекращение лечебных действий у постели умирающего больного»). В «Кодексе врачебной этики», одобренном Всероссийским Пироговским съездом в 1997 г., в разделе VI «Помощь больным в терминальном состоянии» также запрещается эвтаназия, и далее врачу предписывается облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами. Можно предположить, что проблема «перелечивания» умирающих больных нагрузочными, обременительными и в целом бесполезными для таких больных экстраординарными врачебными назначениями здесь подразумевается. Даже если это так, этого все равно мало - во всех современных врачебных этических кодексах проблема экстраординарного лечения умирающих формулируется отдельно и четко. Соответствующие разделы того и другого этических кодексов отечественных врачей должны быть приведены в соответствие с уровнем требований современной медицинской этики.

Иная ситуация в других странах. Например, согласно французскому «Кодексу медицинской деонтологии», чья последняя редакция принята Ассоциацией врачей Франции, а затем согласована с Государственным советом в 1995 г. «Ст.37. Во всех случаях врач должен облегчить страдания своего больного, морально поддерживать его и избегать всякой неразумной настойчивости при обследовании и лечении. Ст. 38. Врач должен находиться рядом с умирающим до последних мгновений его жизни, обеспечивать соответствующими мерами лечения и ухода возможный уровень завершающейся жизни, оберегать достоинство больного и утешать его окружение. Он не имеет права умышленно причинять смерть». Врачи и медицинские сестры во Франции могут пользоваться комментарием к «Кодексу медицинской деонтологии», составленным в 1996 г. Здесь, в частности, говорится: «Доведенная до крайности забота о продлении жизни может приводить к крайним последствиям,.. Когда уже потеряна всякая надежда, то обязательное уважение к человеческой жизни не должно доводить до ее продления «чрезвычайными средствами»: и здравый смысл, и нравственные, и религиозные авторитеты признали это уже в начале медицинской революции. Этот отказ от безрассудного упорства касается как обследований, так и лечения».

Специфика этапа развития клинической медицины в эру биоэтики заключается в том, что, с одной стороны, ответственность личного выбора («нагрузка на совесть») в ситуациях моральных дилемм (например, дилеммы ординарного и экстраординарного лечения умирающего больного) значительно возросла. С другой стороны, моральный выбор работника здравоохранения в таких ситуациях все больше нуждается в объективных ориентирах, которые выражены в многочисленных этических кодексах, декларациях, положениях разного рода профессиональных врачебных и сестринских организаций. То есть ответственность за профессиональные решения отдельных медиков, когда им приходится выбирать между жизнью и смертью, как бы берет на себя (а лучше сказать - разделяет с ним) все профессиональное медицинское сообщество и даже общество в целом.

Итак, концепция разграничения ординарного и экстраординарного лечения исторически по сути дела и лежит в основе философии современной паллиативной медицины, призванной способствовать реализации права человека на достойную смерть. Речь идет о некотором пересмотре системы ценностей профессионального сознания врачей, медсестер, всех медиков. Прежняя тактика ведения умирающих больных (продления их жизни во что бы то ни стало) теперь практикуется, если речь идет о безусловно безнадежных случаях, как унизительное для больных, бессмысленное пролонгирование умирания, превращение участи тех, кому выпал «ужасный конец», в «ужас без конца». Наметилось изменение мировоззрения медиков: врачи и медицинские сестры, а вслед за ними и члены семей больных, которые все чаще стали сомневаться в необходимости продления жизни последних любой ценой, стали критически оценивать лечение, не приносящее облегчения, особенно в тех случаях, когда больной не переносит его физически, эмоционально или в силу своих личностных особенностей. Этическая максима безусловного уважения жизни пациента в паллиативной медицине приобретает такой вид: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, если больной обречен, качество жизни по логике вещей становится более важным, чем ее продолжительность.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав