АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основні принципи лікування і реабілітації хворих на артрогрипоз

були розроблені Л.Є. Розовською та Г.М. Тер-Єгіазаровим у праці. Автори зазначають, що з огляду на тяжкість ураження, можна розраховувати тільки на часткове відновлення функцій кінцівок у результаті лікування. Усунення хибного положення кінцівок, корекція множинних деформацій, відновлення часткової функції м'язів можуть призвести до задовільних результатів тільки при педантичному дотриманні всіх умов та правил, а саме:

1. Лікування повинне бути розпочате по можливості якнайраніше у зв'язку зі схильністю деформацій при артрогрипозі до швидкого прогресування; раннє лікування полегшує важку задачу корекції деформацій, тому що периартрикулярні тканини в маленьких дітей більш податливі й еластичні. Рання мобілізація суглобів, усунення згинальних контрактур колінних і променево-зап'ясткових суглобів створюють сприятливі умови для відновлення функції перерозтягнутих м'язів.

2. Лікування повинне плануватися на тривалий термін, продовжуватися протягом декількох років. При лікуванні деформацій важливо не лише усунути наявні контрактури, а й утримати їх надалі в положенні досягнутої корекції. У зв'язку зі схильністю до рецидивів лікування не закінчується повною корекцією контрактур; активна коригуюча гімнастика, масаж, ортопедичні укладки і режим спрямовані на попередження можливих рецидивів. Чим ригидніша деформація, тим небезпечніша можливість її рецидиву, тим тривалішим і наполегливішим має бути лікування.

3. Обов'язкове поєднання консервативних і хірургічних методів лікування. Протягом перших 3-4 років життя ведуче значення надається різним консервативним методам лікування: етапним редресаціям у гіпсових пов'язках і лонгетах, масажу, лікувальній фізкультурі, тепловим процедурам у вигляді ванн, парафінових аплікацій та інших видів термотерапії, електростимуляції ослаблених м'язів. Постійне чергування названих методів здійснюється протягом першого десятиліття життя дитини. В старших дітей при відсутності успішних результатів від консервативного лікування застосовують хірургічне лікування. Тривале консервативне лікування в післяопераційному періоді завершує і закріплює досягнуту корекцію.

4. Лікування повинне передбачати як усунення деформацій суглобів, так і зміцнення ослаблених м'язів, тому що контрактури суглобів при комбіну­ються з недорозвитком м'язів. Усі методи консервативного лікування спрямовані на часткове відновлення функції аплазованих м'язів. Відновлення навіть часткової функції недорозвинених м'язів обумовлює більш надійну корекцію деформацій, зменшує небезпеку рецидиву.

5. Необхідно прагнути до максимального охоплення лікуванням усіх уражених сегментів кінцівок. З цією метою в процесі лікування варто використовувати весь арсенал методів консервативного лікування і деякі види хірургічного. Так, при тотальних ураженнях верхніх кінцівок корекцію згинальних контрактур у променево-зап'ясткових суглобах етапними гіпсовими пов'язками або лонгетами комбінують з пасивною редресуючою гімнастикою проти розгинальних контрактур у ліктьових суглобах, з ортопедичним укладками на відведення в плечових суглобах і загальним масажем усіх відділів кінцівок. При тотальних ураженнях нижніх кінцівок лікування планується в залежності від віку і ступеня контрактур: кокситні гіпсові пов'язки з почерговими етапами для корекції згинально-відвідних контрактур у кульшових суглобах, для корекції згинальних — у колінних і еквіно-варусної деформації стоп; клеоловий або манжетковий витяг для корекції контрактур у кульшових і колінних суглобах з етапними гіпсовими пов'язками на стопи в комплексі з масажем, лікувальною фізкультурою,

ортопедичним режимом i t. д.; гіпсові повязки до пахвини з етапами на стопи і колінні суглоби, з корекцією контрактур у кульшових суглобах, ортопедичними укладками в поєднанні з масажем сідничних м'язів і редресуючою гімнастикою.

Оскільки виражені деформації, передусім недорозвиток м'язів верхніх кінцівок, призводять до різкого обмеження самообслуговування та глибокої інвалідизації, необхідно мобілізувати всі резервні можливості та пристосувальні механізми для відновлення максимально можливого об'єму рухів та якнайкращого функціонального результату.

В процесі фізичної реабілітації треба прагнути до виконання завдань:

1) усунення деформацій і контрактур, що порушують функцію кінцівки;

2) збільшення амплітуди пасивних рухів;

3) часткове відновлення функції недорозвинутих м'язів;

4) створення функціонально вигідного положення кінцівок для самообслуговування.

При вирішенні цих задач необхідно прагнути до вирішення основної цілі: створення умов, що забезпечують виконання елементарних функцій по самообслуговуванню і проведенню нескладних трудових процесів.

Плечовий суглоб. Усунення привідних контрактур досягають шляхом застосування ортопедичних укладок з розведеними руками, коригуючої гімнастики на відведення, згинання і супінацію плеча, шляхом масажу дельтоподібної ділянки. Положення відведення в плечових суглобах досягають підкладанням в пахвові ділянки мішечків або валиків. Після тривалого лікування з'являється спочатку пасивне, а потім активне відведення, що завжди поєднується із згинанням. При відведенні плеча передпліччя пасивно згинається в ліктьовому суглобі під дією власної ваги, тому хворий може дістати кистю до обличчя. Відновлення часткової функції дельтоподібного м'яза підвищує функціональні можливості верхніх кінцівок.

Ліктьовий суглоб. Доцільно займатися корекцією тільки розгинальних контракгур ліктьового суглоба, які зустрічаються в 5 разів частіше, чим згинальні. Усунення згинальних контрактур, як функціонально вигідних, проводити недоцільно. Фізична реабілітація при розгинальних контрактурах ліктьових суглобів спрямована на усунення вкорочення триголових м'язів, розтяг всього зв'язково-капсулярного апарату розгинальної поверхні ліктьового суглоба, що фіксує плече в хибному положенні.

Із усіх методів фізичної реабілітації основну увагу доцільно приділяти систематичній пасивній коригуючій гімнастиці, повторюваній багаторазово протягом дня. У вільний від процедур час руки вкладають в гіпсові шинки в положенні максимально досягнутого згинання передпліччя. Вправи на згинання зазвичай поєднують з рухами на супінацію проти пронаційних контрактур передпліччя. Масаж і електростимуляція згиначів передпліччя сприяють укріпленню і частковому відновленню їх функції. Форсовані редресації застосовувати не доцільно через небезпеку перелому різко атрофованих і порозних плечових кісток.

Чим менша дитина, тим більше пластичні і податливі її тканини, і при систематичному лікуванні вже до року в частини хворих можливе пасивне згинання передпліччя до 90°. Так як реабілітаційний комплекс розрахований на тривалий час, то до його виконання необхідно залучити батьків, яких навчають прийомам коригуючої гімнастики та масажу. Таким чином, реабілітація складається з періодичних курсів консервативного лікування в умовах поліклініки, які доповнюються регулярними процедурами в домашніх умовах. Якщо засобами фізичної реабілітації не вдається досягти згинання передпліччя, застосовують хірургічну мобілізацію ліктьового суглоба.

Променево-зап'ястковий суглоб і кисть. Серед різноманітної патології верхніх кінцівок деформації кисті по частоті займають перше місце. Згинальні контрактури зап'ястя, ліктьова косорукість, розгинальні контрактури міжфалангових суглобів, приведення І пальця в поєднанні з аплазією згиначів і розгиначів пальців часто створюють перепони до відновлення функцій кисті. Основна задача полягає в створенні найкращих умов для функції схоплення кисті. При відсутності і значному порушенні функції схоплення кисті важливо, щоби обидва ліктьові суглоби були в одному положенні, необхідному для захоплення предметів і виконання елементарних функцій по самообслуговуванню з використанням обох рук.

Усунення згинальних контрактур проводять обережно і поступово з допомогою етапних гіпсових пов'язок, щоб не викликати перерозтягу згиначів. Систематичною коригуючою гімнастикою добиваються можливої корекції розгинальних контрактур в міжфалангових суглобах. Так як при відсутності ортопедичного режиму розвивається рецидив деформації, то рекомендується тривале носіння кистетримачів і лонгет. Якщо не порушена активна функція згиначів пальців, хворі пристосовуються і користуються кистю не дивлячись на наявність залишкових деформацій. При відсутності бажаних результатів застосовують хірургічну корекцпо^

Для того, щоби навчити хворих ходити, необхідно вирішити такі задачі:

1) усунути контрактури і деформації суглобів, що порушують опорну функцію нижніх кінцівок;

2) збільшення амплітуди пасивних рухів;

3) укріплення функції ослаблених м'язів та отримання максимально можливого об'єму активних рухів в уражених суглобах.

Реабілітація хворих з різними видами деформацій кульшових, колінних суглобів і стоп при артрогрипозі має багато специфічних особливостей, тому для кожного виду деформації розроблені конкретні цілі та завдання, реалізація яких вирішує загальну проблему відновлення опорно-статичних функцій нижніх кінцівок.

Кульшовий суглоб. Згинально-відвідні контрактури. При таких контрактурах з дитинства показане туге пеленання для приведення ніг, укладка в положенні на животі для корекції згинальних контрактур, систематична гімнастика з редресуючими рухами на розгинання, приведення і внутрішню ротацію. Тільки цими нескладними, але постійно виконуваними прийомами можна досягнути деякої корекції нерізких контрактур кульшових суглобів і зменшити їх ригідність. Коли дитина починає сидіти, суворе дотримання ортопедичного режиму набуває особливого значення. Для цього необхідно до мінімуму скоротити час перебування дитини в сидячому положенні (тільки при годуванні), підкладати під сідниці плоский мішок з піском в положенні лежачи на спині, в положенні на животі мішечок з піском необхідно класти на сідниці зверху і зв'язувати ноги для утримання їх в приведенні і внутрішній ротації.

Лікування згинально-відвідно-зовнішньо-ротаційних контрактур частіше проводять методом етапної корекції в кокситній гіпсовій пов'язці, яке триває 4-5 місяців. Після досягнення максимально можливої корекції деформації кульшових суглобів гіпсову пов'язку залишають ще на 6-7 тижнів, а далі переводять в пов'язку до пахвини для подальшої корекції контрактур в колінних і гомілковостопних суглобах. Для профілактики рецидиву відвідних і зовнішньо-ротаційних контрактур ноги або зв'язують, або утримують в середньому положенні з допомогою палки, яка вгіпсовується в пов'язку. В подальшому, після зняття гіпсової пов'язки, необхідне тривале

суворе дотримання ортопедичного режиму протягом 1,5-2 років: обмеження сидіння, зв'язування ніг під час денного та нічного сну, укладка на живіт з мішечком з піском на сідницях. Постійне проведення коригуючої гімнастики, що включає активні і пасивні вправи, спрямоване на розгинання, приведення і внутрішню ротацію, масаж сприяють тренуванню і укріпленню сідничних і привідних м'язів і знижують ступінь та кількість рецидивів.

В більш тяжких випадках стійких ригідних контрактур лікування кокситними пов'язками необхідно доповнювати клеоловим витягом за обидві нижні кінцівки. Якщо вказані лікувальні та реабілітаційні заходи не забезпечили повної корекції згинально-відвідних контрактур, застосовують хірургічну корекцію.

При згинально-привідних контрактурах кульшових суглобів, як правило, зустрічаються вроджені вивихи стегна, які часто є резистентними до консервативного лікування і мають схильність до рецидивування. В дітей перших років життя доцільно лікування розпочинати з консервативних методів, при відсутності ефекту від яких застосовують оперативну корекцію.

У післяопераційному періоді необхідна постійна систематична лікувальна фізкультура з пасивними вправами з допомогою балканської рами. В комплекс лікувальних заходів входять масаж, електростимуляція сідничних м'язів, активно-пасивна гімнастика і механотерапія. Через 2 місяці після операції хворого поступово навчають сідати. Щоб уникнути розвитку згинальних контрактур, сидіти дозволяють не більш 1-2 годин на добу. Через 8-9 місяців хворого ставлять на ноги. Від ходьби в ходунках вони поступово переходять до ходьби на милицях. При слабості чотириголового м'яза і відсутності стійкості в колінних суглобах застосовують апарати.

Тривалий період лікування і навчання ходьбі вимагає тривалого перебування хворих у стаціонарі (від 9 місяців до року). У зв'язку з цим доліковування цих хворих необхідно проводити в умовах відновних центрів і в спеціальних санаторіях (для дітей із захворюваннями опорно-рухової системи), де вони одержують повний комплекс відновного лікування.

Незважаючи на ретельне проведення всього післяопераційного періоду, рухи в кульшових суглобах залишаються обмеженими. Саме тому неприпустимим є вправляння вивиху з двох сторін, так як тугорухомість обох кульшових суглобів призводить до різкого погіршення стану хворого.

Колінний суглоб. Лікування згинальних контрактур - дуже трудомісткий і тривалий процес, що вимагає особливо суворого дотримання всіх основних принципів лікування деформацій при артрогрипозі. Глибоко порушуючи функцію нижніх кінцівок, згинальні контрактури колінних суглобів складають одну з головних перешкод, що заважають хворому пересуватися.

При лікуванні згинальних контрактур колінних суглобів необхідно вирішити такі задачі: створити правильну вісь кінцівки; зберегти нормальні взаємовідносини між суглобовими поверхнями (без явищ підвивиху); стабілізувати колінний суглоб шляхом зміцнення ослаблених м'язів і раціонального протезування; збільшити амплітуду пасивних і активних рухів; забезпечити профілактику можливих рецидивів.

Дотримуючись основних принципів лікування, ведуче місце відводять консервативним методам, поєднуючи їх у дітей після 7-8 років з хірургічними. У дітей раннього віку легше досягти виконання поставлених завдань. При відсутності відповідного лікування і необхідних профілактичних заходів згинальні контрактури колінних суглобів швидко прогресують. З консервативних методів лікування найбільше значення потрібно надавати коригуючим етапним гіпсовим пов'язкам.

Через 1,5-2 місяці після повної корекції згинальних контрактур гіпсові

пов'язки замінюють поліамідними туторами зі шнурівкою по бічній поверхні колінних суглобів для профілактики можливих рецидивів. До моменту корекції контрактур прагнуть досягти усунення деформацій в кульшових суглобах і стопах як консервативними, так і оперативними методами. Повне усунення всіх цих контрактур створює умови для навантаження на нижні кінцівки. Здатність утримувати милиці й упиратися на них зберігається навіть у хворих з важкими деформаціями верхніх кінцівок, але при збе­реженні триголових та грудних м'язів і хоча б часткового схоплення кисті.

Необхідно прагнути поставити дітей на ноги відразу після виправлення контрактур, коли вони перебувають ще в гіпсових пов'язках. У підніманні плазуючих і прикутих до постелі хворих допомагають їх величезне бажання і завзятість. Одержавши можливість утримувати своє тіло у вертикальному положенні і робити перші кроки, спочатку в гіпсових пов'язках, потім у туторах, вони поступово переходять до навчання ходьбі в апаратах, спочатку замкових, а потім і беззамкових. Статичне навантаження на ноги сприяє тренуванню і зміцненню сідничних і чотириголових м'язів. Функція їх поступово поліпшується, а сила м'язів наростає.

Раннє створення умов для статичного навантаження має важливе значення у відновленні хоча б часткової функції сідничних і чотириголових м'язів, тому що тривале перебування в постелі через не усунені контрактури в кульшових і колінних суглобах викликає вторинну атрофію збережених м'язових волокон унаслідок їх розтягу і бездіяльності.

Для попередження розвитку рецидивів згинальних контрактур необхідне суворе дотримання наступних умов: систематичне проведення редресуючої гімнастики на згинання і розгинання для збільшення амплітуди пасивних рухів; активна коригуюча гімнастика на зміцнення чотириголового м'яза; масаж, теплові процедури, електростимуляція цього м'яза з тією ж метою; суворе дотримання ортопедичного режиму (на період денного і нічного сну варто вдягати поліамідні тутори або гіпсові лонгети).

Згинальні контрактури в межах до 10° мало відбиваються на функції кінцівок. Рецидиви контрактур більше 20° вимагають більш енергійного лікування, включаючи повторну корекцію етапними гіпсовими пов'язками.

Консервативне лікування більшої або меншої тривалості проводиться більшості хворих зі згинальними контрактурами. Якщо воно не приносить бажаних результатів, якщо контрактури рецидивують або не піддаються повній корекції, застосовується хірургічне лікування. Але навіть якщо досягнуто повної корекції згинальних контрактур, функція колінних суглобів залишається глибоко порушеною.

Розгинальні контрактури більш сприятливі в порівнянні зі згинальними. Функціонально вигідне положення ніг при розгинальних контрактурах колінних суглобів дає хворому можливість ходити. М'язи, що здійснюють рухи в колінних суглобах (чотириголовий, згиначі гомілки), при розгинальних контрактурах страждають менше, ніж при згинальних. Навіть у найважчих випадках ригідних розгинальних контрактур з ледь уловимими рухами в них при опорі на ноги зберігається стійкість у колінних суглобах. Ці хворі впевнено пересуваються при відсутності грубих патологічних змін з боку кульшових суглобів і стоп. Хода таких хворих із двосторонніми розгинальними контрактурами нагадує ходу на ходулях, а підйом по сходах та вгору для них досить тяжкі або неможливі. Хворі з розгинальними контрактурами без порушення осі гомілки рано навчаються ходьбі і при відсутності грубої патології з боку кульшових суглобів і стоп стійко навантажують ноги. З віком ці контрактури мають тенденцію зменшуватися, об'єм рухів збільшується.

У дітей з розгинальними контрактурами, що поєднуються з вальгусною деформацією, рекурвацією і підвивихом кісток гомілки вперед, деформація в процесі росту прогресує, хода стає важкою.

Лікування розгинальних контрактур здійснюється консервативними й оперативними методами. У процесі лікування і реабілітації вирішують такі задачі: часткове відновлення рухів у колінному суглобі у функціонально вигідному напрямку; усунення хибного положення гомілки і патологічної рухомості у фронтальній площині; розтяг і подовження всіх тканин розгинальної поверхні колінного суглоба, що перешкоджають згинанню гомілки; створення стійкості в колінному суглобі. Кінцева мета полягає в одержанні максимально можливого згинання в колінному суглобі.

Розгинальні контрактури колінних суглобів надзвичайно ригідні і важкі для корекції. В процесі лікування розгинальних контрактур колінних суглобів не відмовляються цілком від консервативних методів лікування, хоча і не розраховують на значний ефект. Найбільшу перевагу надають лікувальній коригуючій гімнастиці з ортопедичним укладками. Уже з перших місяців життя дитини варто проводити по декілька разів на день редресуючі вправи на згинання з фіксацією гомілок у досягнутому положенні гіпсовими лонгетами. При консервативному лікуванні надають великого значення допомозі батьків. Звичайно спочатку ці діти проходять курс лікування коригуючою гімнастикою в спеціалізованій поліклініці або реабілітаційному центрі. За 1-2 місяці батьки отримують необхідну підготовку і залучаються до реабілітації. У дітей з розгинальними контрактурами колінних суглобів, що поєднуються з вальгусною деформацією, рекурвацією і підвивихом кісток гомілки вперед, приділяють велику увагу профілактиці прогресування вальгусної деформації гомілки. З цією метою використовують гіпсові лонгети, поліамідні нічні тутори, а в більш старшому віці (з 2-3 років) — беззамкові апарати, і тільки в них дозволяють навантаження на ноги. Поряд з коригуючою гімнастикою застосовують масаж, теплові процедури, ванни, парафінові аплікації. Реабілітація триває від декількох місяців до 2-3 років.

Консервативне лікування не завжди дає задовільні результати, і для отримання кращих результатів застосовують оперативні методи.

В післяопераційний період з 21-го дня приступають до розробки рухів в оперованому суглобі. Пасивну коригуючу гімнастику з допомогою балканської рами методист проводить по кілька разів на день протягом 3-4 місяців. Тільки систематична гімнастика забезпечує успіх. Відновленню функції чотириголового м'яза сприяють його електростимуляція і масаж. Активне розгинання з'являється тільки через 2-3 місяці після операції, спочатку в полегшеному положенні (на боці), потім уже з подоланням ваги кінцівки. Через 4 місяці після операції хворому дозволяють ходьбу в беззамковому апараті; деякі діти навчаються ходьбі і без нього. Хворим з контрактурами показане обов'язкове носіння апарата для профілактики рецидиву вальгусної деформації. Через 1-1,5 роки в залежності від функції чотириголового м'яза вирішується питання про звільнення від апарата.

Таким чином, розгинальні контрактури колінних суглобів відносяться до більш сприятливої форми, але на відміну від інших видів контрактур розгинальні контрактури гірше піддаються консервативним методам лікування.

Гомілковостопний суглоб і стопа. Деформація стоп спостерігається майже у всіх хворих з ураженням нижніх кінцівок. Більшість цих хворих має різного ступеня вираженості еквіно-варусні стопи, що відрізняються при артрогрипозі незвичайною резистентністю і ригідністю.

Основна мета консервативного лікування полягає не стільки в тому,

щоби отримати максимально можливу корекцію, скільки в тому, щоби утримати стопу в досягнутому положенні. Консервативне лікування звичайне передує хірургічному, виконує підготовчу роль і більш ефективне, якщо його розпочинають з перших місяців життя хворого, проводять систематично і безупинно протягом декількох років (до 3 років).

З усіх методів консервативного лікування найбільше значення надають коригуючим етапним гіпсовим пов'язкам. Після повного усунення всіх елементів клишоногості носіння гіпсових пов'язок обов'язкове ще протягом 3-5 місяців в положенні максимальної корекції або гіперкорекції. Потім дитину переводять на гіпсові лонгети або поліамідні тутори. З цього моменту приступають до активної і пасивної коригуючої гімнастики і масажу розгиначів і пронаторів, призначають ортопедичне взуття та устілки. Запорукою успіху служить безперервність лікування. Там, де ця умова лікування не дотримується, настає рецидив.

Хворі з важкою формою артрогрипозу, з ураженням усіх суглобів нижніх кінцівок після усунення контрактур забезпечуються фіксаційними апаратами. Таким чином, лікування множинних деформацій нижніх кінцівок варто проводити комплексними консервативно-хірургічними методами із застосуванням засобів фізичної реабілітації в поєднанні з раціональним протезуванням. Основною метою для більшості хворих є відновлення або створення опорно-статичних функцій нижніх кінцівок, що забезпечує необхідні умови для пересування.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1203 | Нарушение авторских прав