АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования,

КОНСИЛИУМ

В составе: зав.РАО Прокопенко И.Вначмеда Ананченко Л.В., зав. терапии Латанцова А.И., зав. кардиологии Барташ И.Р.,

_______ ________________________________________ ____________________________________

Время с ____ по _____ Дата «____» __________ 2013г.

Жалобы _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Anamnes morbi: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ __________________________________ _________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Anamnes vitae:

Семейный анамнез и наследственность: ___________________________ _______________

Перенесенные заболевания: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_ ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Курение (да/нет), Алкоголь (да/нет) ________________ Условия жизни: _______________

Аллергии (да/нет)_____________________________________________________________

Status presens objectivus:

I. Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

Сознание: ясное, сопор, кома ___. Активен, пассивен, вял, адинамичен, (не)ориентирован, (не)критичен, (не)адекватен. Доступен контакту(да/нет). Зрачки OD OS, фотореакция ______.

Патологические рефлексы, менингиальные симптомы, параличи, парезы (да/нет): _______________________________________________________________________________

________ ______________________________________________________________________

_______________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Судороги (да/нет) ________________________________________________________________

II. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, бледные, гиперемированы, цыанотичны,

желтушны, акроцианоз; сухие, влажные, покрыты потом, горячие (да/нет). Т тела ___^oC

Язык чистый, влажный, сухой, обложен ______________ налетом. Сыпь ______________

_______________________________________________________________________________

Наличие специфического запаха изо рта (да/нет) _____________________________________

Периферические лимфоузлы (не)увеличены,(без)болезненны ___________________________

Молочные железы: норма, патология _____________________________________________

Щитовидная железа: норма, изменена ____________________________________________

Отеки (есть/нет) ______________________________________________________________

Опорно-двигательный аппарат: норма, изменения __________________________________

III. Система органов кровообращения.

Размеры относительной тупости сердца: правая ____ см от края грудины, левая на ___ см

кнаружи (кнутри) от средне-ключичной линии, верхняя верхний край Ш ребра(или) _____

Тоны сердца ясные/ приглушены/ глухие; (а)ритмичные. Экстрасистолия (да/нет) ______

Шумы (да/нет) ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Пульс (не)одинаковый на обеих руках; (а)ритмичный; хорошего (слабого) наполнения и напряжения; не определяется.

АД ________ _ мм Hg. ст. ЧСС _______в мин. Ps ____ в мин. Дефицит Ps (да/нет)

ЦВД _______мм вод. ст. На мониторе ритм: синусовый (да/нет) __________________ ___________________ _________________________ ____________________________

IV. Дыхание: обычное; глубокое; ЧД __ в мин., поверхностное; патологическое _______;

ИВЛ аппаратом ______________ Режим ________________________________________

FiO₂ _____ SpO₂ ____________________ _______________________________________

Свободное (не)затруднено, проводится с обеих сторон (да/нет), везикулярное, жесткое, ослаблено _________________________; Бронхиальное ___________________________.

Перкуторно легочной звук; притупление (да/нет) _________________________________

Хрипы (есть/нет) сухие (где) ____________________________________________________

Влажные крупно-, средне-, мелкокалиберные (где) _________________________________

Крепитирующие (есть/нет) где _________________________________________________

Шум трения плевры (есть/нет) _______________________________________________

V. Живот (не)вздут, мягкий/напряжен, (без)болезненный, (не)увеличен, (не)симметричен. (Не)Участвует в акте дыхания. Перитониальные симптомы (есть/нет). Перистальтика (не)выслушивается обычная, вялая, бурная. Наличие жидкости в брюшной полости (да/нет). Патологические шумы (да/нет) ________________________________________.

Печень (без)болезненна, (не)увеличена + ______см. Край (не) ровный, _______________

Селезенка пальпируется (да/нет) _________________________________________________

VI. Физиологические отправления без особенностей/ нарушены_______________________

Диурез _______________мл (олигурия, анурия, дизурия). С-м поколачивания ___________

_____________________________________________________________________________

VII. Психоневрологический статус:

Без особенностей. Суицидальных мыслей не высказывает.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Риск суицида по шкале ___ баллов.

VIII. Status localis: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования,

ЭКГ можно выставить диагноз:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________

__________ ________________________________________________________________________

____________ _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____ ____________ __________________________________________________________________

План обследования:

Клинически, лабораторно, инструментально в динамике.

_______ _____________________________________________________________________________

_______ _____________________________________________________________________________

______ ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План лечения:

Диета ________ ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врачи: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 379 | Нарушение авторских прав