АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Я З В Е Н Н А Я Б О Л Е З Н Ь

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения местных и общих нейро-гуморальных регуляторных механизмов образуется пептическая язва стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным болезням пищеварительной системы. По разным статистическим данным от 5 до 15% населения в течение жизни заболевают язвенной болезнью. В нашей стране ежегодно под диспансерным наблюдением состоит 1 млн. таких больных. Мужчины болеют язвенной болезнью в среднем в 4-5 раз чаще, чем женщины.

ЭТИОЛОГИЯ. Этиология язвенной болезни до сих пор не установлена. Многочисленные теории происхождения этого страдания (котрико-висцеральная, сосудистая, гастритическая, рефлюксная и др.) не выдержали проверки временем и оказались несостоятельными. Вместе с тем, твердо установлены факторы риска, способствующие развитию язвообразования. Основными из них являются:

1) Длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стрессы),

2) Генетическая предрасположенность к язвенной болезни. Причем наследственно передается гиперплазия париетальный клеток.

3) I (0) группа крови.

4) Конституционные факторы. Значительно чаще болеют астеники с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы.

5) Хронический гастрит типа В с повышенной секреторной функцией и дуоденит.

6) Нарушение режима питания: нерегулярность приема пищи, преобладание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов, грубой и соленой пищи, что вызывает гиперсекрецию кислоты и пепсина.

7) Вредные привычки: курение и алкоголь.

8) Прием некоторых лекарственных препаратов, раздражающих и повреждающих гастродуоденальную слизистую оболочку: аспирин, индометацин и др.

9. Дисгормональные нарушения (чаще у женщин). Довольно часто женщины заболеванию язвенной болезнью в период климакса, когда наступает гормональная перестройка организма.

Важную роль в развитии язвенной болезни в настоящее время придают микроорганизму ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ. Он заселяет гастродуоденальную слизистую оболочку, выделяет муколитические ферменты и способствует ее повреждению. По последним данным хеликобактер пилори также выделяет гистамин и тем самым усиливает секреторную деятельность желудка.

Однако вопрос о роли ХП в качестве причины язвенной болезни остается спорным. Многие исследователи считают, что этот микроорганизм заселяет уже поврежденную слизистую оболочку и только способствует прогрессированию патологического процесса.

ПАТОГЕНЕЗ. Конечным звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между агрессивными факторами желудочного секрета (кислота и пепсин) и защитными свойствами гастродуоденальной слизистой оболочки. Важнейшими факторами желудочной цитопротекции являются:

1) слизистый гель, выстилающий гастродуоденальную слизистую оболочку.

2) секреция бикарбонатов,

3) адекватная регенерация покровного эпителия,

4) достаточное кровоснабжение слизистой оболочки.

В зависимости от локализации язвы различают некоторые патогенетические особенности. В развитии язвенной болезни желудка ведущая роль принадлежит трем факторам:

1) ослаблению защитных свойств слизистой оболочки (ослабление барьерной функции слизи, нарушение регенерации покровного эпителия и снижение кровотока в слизистой оболочке),

2) замедлению эвакуации желудка,

3) рефлюксу дуоденального содержимого.

Секреция агрессивных факторов (кислоты и пепсина) у таких больных обычно находится в пределах нормы или даже снижена.

Язвообразование в пилородуоденальной зоне связывают главным образом с повышением агрессивности желудочного секрета: гиперсекрецией кислоты и пепсина, обусловленной гиперваготонией и гиперплазией слизистой оболочки желудка. Вместе с тем, у части (1/3) больных дуоденальной язвой желудочная секреция не усилена. В этих случаях в язвообразовании основная роль принадлежит ослаблению резистентности слизистой оболочки.

В происхождении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки важное значение имеет гипермоторная дискинезия и желудка и ускоренная эвакуации.

Таким образом, язвенная болезнь в конечном итоге является следствием ослабления барьерной функции слизистой оболочки, повышения агрессивности желудочного секрета или сочетания этих нарушений.

В настоящее время доказано, что язвенная болезнь - полипатогенетическуое заболевание. В основе ульцерогенеза у каждого конкретного больного может лежать либо повышение кислотно-пептической агрессии, либо нарушение какого-либо фактора цитопротекции, либо комбинация этих патогенетических механизмов.

КЛИНИКА. Для язвенной болезни чрезвычайно характерна цикличность течения. Периоды обострения обычно продолжаются от 3 до 8 недель (иногда до 3-4 месяцев) и сменяются фазой ремиссии - светлым промежутком длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, во время которых больные даже не соблюдая диету чувствуют себя хорошо. Обострения при язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер и возникают преимущественно весной или осенью.

Приоритетной проблемой обострения язвенной болезни является гастродуоденальная боль, которая имеет характерные особенности, отличающие их от болей при других заболеваниях. Детальный анализ болевого синдрома позволяет определить локализацию и глубину изъязвления.

Слизистая оболочки желудочно-кишечного тракта лишена чувствительной иннервации и любые манипуляции на ней (биопсия, коагуляция) безболезненны. Более глубокие слои стенки желудка снабжены чувствительными нервными окончаниями, которые реагируют на повышение внутриорганного давления, на растяжение серозной оболочки, а также на прямое повреждение.

Поэтому в зависимости от глубины поражения при язвенной болезни могут развиваться четыре вида гастродуоденального болевого синдрома: 1) висцеральный, 2) висцеральный с иррадиацией, 3) висцерально-соматический, 4) соматический.

Висцеральный болевой синдром возникает у больных с поверхностными изъязвлениями в пределах слизистой оболочки. В основе его патогенеза лежат секреторно-моторные расстройства и связанные с ними спастические сокращения гладких мышц, растяжение серозной оболочки и повышение внутриполостного давления.

Висцеральный синдром с иррадиацией развивается при распространении процесса на более глубокие слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, когда происходит непосредственное раздражение чувствительных болевых окончаний, заложенных в глубоких слоях стенки желудка.

Висцерально-соматический наблюдается при проникновении язвы в смежные органы (пенетрации).

Соматический болевой синдром появляется при прободении язвы, когда в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию.

Таким образом, висцеральный болевой синдром наблюдается при неосложненных формах язвенной болезни, а висцерально-соматический и соматический болевые синдромы развиваются при осложнениях язвенной болезни - пенетрации и перфорации.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВИСЦЕРАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Висцеральный болевой синдром наблюдается у больных с неосложненными формами язвенной болезни и характеризуется следующими отличительными признаками.

1. Висцеральные боли четко связаны с приемом пищи. По отношению ко времени, прошедшему после еды различают ранние, поздние, голодные и ночные боли.

Ранние боли характерны для язвенной болезни желудка. Они появляются спустя 30-60 минут после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Причем чем выше расположена язва желудка, тем раньше появляются боли. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

Ранние боли обычно провоцируются грубой пищей.

Поздние боли встречаются при локализации язвы в пилорическом канале и двенадцатиперстной кишке. Они возникают через 1,5-2 (иногда больше) часа после приема пищи, чаще наблюдаются во второй половине дня, их появлению нередко предшествует чувство дискомфорта, давления или распирания и эпигастрии.

Голодные боли также свойственны больным с дуоденальными и пилорическими язвами, появляются они через значительный промежуток времени (6-7 часов после еды) и исчезают после очередного приема пищи.

Ночные боли близки к "голодным" и наблюдаются в период с 23 до 3-4 часов утра. Прием пищи, а иногда и нескольких глотков воды нередко приводит к уменьшению и исчезновению таких болей.

2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ. У больных с медиогастральными язвами боль локализуется обычно в эпигастральной области выше пупка по средней линии или слева от нее.

При локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли появляются чаще в области мечевидного отростка.

При язвах верхнего отдела желудка нередко боли локализуются за грудиной или слева от нее. Тем самым они напоминают стенокардитические боли. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли четко связаны с приемом пищи и не купируются нитроглицерином.

При пилорических и дуоденальных язвах боль проецируется в эпигастрии справа от средней линии.

3. ИРРАДИАЦИЯ. У больных с поверхностными изъязвлениями и висцеральным болевым синдромом боли не иррадиируют.

При проникновении язвы в более глубокие слои стенки органа (но не за его пределы) и прямом раздражении чувствительных нервных окончаний появляется иррадиация боли.

Такой болевой синдром называют ВИСЦЕРАЛЬНЫМ С ИРРАДИАЦИЕЙ.

При локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах боль иррадиирует в:

1) прекардиальную область,

2) левую лопатку,

3) грудной отдел позвоночника.

У больных с пилорическими и дуоденальными язвами боли могут иррадиировать в:

1) поясничную область,

2) правую лопатку,

3) правую подвздошную область.

3. ХАРАКТЕР И ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА могут быть различными. Боли могут быть ноющими, тупыми, жгучими, режущими, сверлящими, схваткообразными.

Нередко боли сопровождаются чувством тяжести и распирания в эпигастрии. Боли обычно носят нарастающий характер, достигают максимальной интенсивности и в дальнейшем постепенно стихают.

На высоте боли больные могут занимать вынужденное положение (с подтянутыми к животу согнутыми ногами, на животе, на боку, сидя в постели).

4. Важным диагностическим признаком является тот факт, что при язвенной болезни висцеральная боль купируется после приема антацидных препаратов (сода, альмагель), холинолитиков (атропин), спозмолитиков миотропного действия (но-шпа, папаверин), которые подавляют секрецию кислоты, нейтрализуют ее и устраняют спастические сокращения гладкой мускулатуры желудка.

Существенное облегчение приносит также применение тепла, прием пищи (щадящей жидкой и полужидкой), а также рвота.

СИНДРОМЫ ДИСПЕПТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ весьма часто встречается при язвенной болезни и характеризуется следующей симптоматикой:

1. РВОТА у больных язвенной болезнью возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение. Она может сочетаться с тошнотой или протекать без нее. Нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений.

При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка рвота обычно появляется через 10-15 мин после еды, при медиогастральных язвах - через 1,5 часа после еды. Для пилородуоденальных язв характерна поздняя рвота, возникающая через 2-2,5 часа после еды.

2. ИЗЖОГА - частый симптом язвенной болезни. Она связана с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи в недостаточностью кардиального сфинктера и повышения внутрижелудочного давления.

Изжога может предшествовать появлению болевого синдрома, сочетаться с ним и сохраняться после исчезновения других признаков обострения язвенной болезни. Важно помнить, что появление изжоги повторяет ритмичность возникновения боли (ранняя, поздняя, голодная, ночная и т.д.).

В ряде случаев изжога становится эквивалентом боли.

3. АППЕТИТ у больных язвенной болезнью остается хорошим, а при дуоденальной локализации язвы даже повышается, появляется болезненное "чувство голода". Вместе с тем, у ряда больных язвой желудка наблюдается цитофобия - страх перед приемом пищи из за последующего появления или усиления болей.

4. Частыми симптомами является ОТРЫЖКА, СРЫГИВАНИЕ и ПОВЫШЕННАЯ САЛИВАЦИЯ.

5. ЗАПОРЫ характерны для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и являются следствием рефлекторной дискинезии толстой кишки, а также вынужденного характера питания больных.

При язвенной болезни желудка, протекающей на фоне пониженной секреции нередко бывают поносы.

АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ наблюдается у большинства больных язвенной болезнью и связан с нарушением функции вегетативной нервной системы. Он характеризуется общей слабостью, недомоганием, головокружениями, повышенной утомляемостью, повышенной возбудимостью, нарушением сна, потливостью, гиперсаливацией, выраженным красным (реже белым) дермографизмом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

ОБЩИЙ ОСМОТР обычно мало дает для распознавания заболевания. Иногда может наблюдаться снижение упитанности как следствие самоограничения в диете, длительной и стойкой рвоты, страха перед едой (цитофобия). Выраженное истощение больных возможно лишь при развитии декомпенсированного стеноза привратника.

Принято считать, что больные язвенной болезнью имеют в большинстве случаев астеническое сложение. Однако это заключение справедливо лишь для больных молодого возраста с дуоденальной локализацией язвенного процесса.

При исследовании сердечно-сосудистой системы нередко наблюдается наклонность к артериальной гипотонии, брадикардии.

При осмотре полости рта часто обнаруживают кариозные зубы, периодонтит, парадонтоз. Эти изменения отражаются на качестве переваривания пищи и могут играть неблагоприятную роль в развитии и прогрессировании язвенной болезни. При осмотре живота патологии обычно выявить не удается. В отдельных случаях можно наблюдать гиперпигментацию в местах применения грелок.

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА.

Пальпацию живота целесообразно проводить в положении лежа и стоя. В период обострения заболевания при поверхностной и глубокой пальпации определяется локальная болезненность в эпигастрии:

- при субкардиальных и кардиальных язвах у мечевидного отростка

- при медиогастральных - слева от средней линии

- при пилородуоденальных язвах, - справа от средней линии

При глубоких язвах болезненность в эпигастрии обычно сочетается с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, связанной с вовлечением в патологический процесс париетального листка брюшины.

Иногда справа от средней линии на 3-4 см выше пупка удается прощупать болезненный и спазмированный привратник (в виде плотного эластичного тяжа). Его пальпация сопровождается урчанием.

При раздражении париетального листка брюшины становится положительным симптом Менделя - болезненность при отрывистой перкуссии в эпигастрии.

Появление позднего шума плеска (спустя 6-8 часов после еды) является признаком желудочной гиперсекреции или нарушения эвакуаторной функции желудка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

На современном этапе выявление гастродуоденальных язв не представляет затруднений. При этом наиболее точным методом диагностики язвенной болезни является эндоскопия. С помощью фиброгастродуоденоскопа можно выявить дефекты слизистой оболочки и взять биоптаты для последующего гистологического исследования. Очень важное значение имеет бактериоскопическое исследование биоптатов после окраски по Романовскому-Гимзе для выявления ХП.

РЕНТГЕНОСКОПИЯ - менее точный метод диагностики и дает положительные результаты лишь в 60-70% случаев.

Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы. К прямым признакам от носится ниша - бесструктурное бариевое депо довольно правильной формы с четкими контурами, выступающее за границы желудка и стойкое бариевое пятно не исчезающее при пальпации.

Для выбора тактики лечения язвенной болезни очень важное значение имеют функциональные исследования, позволяющие выявить конкретные механизмы ульцерогенеза у конкретного больного.

Обязательным компонентом функционального обследования является определение секреторной функции желудка. На современном этапе основным методом исследования желудочной секреции является фракционное зондирование желудка с максимальной стимуляцией пентагастрином или гистамином.

Для больных дуоденальной язвой, наоборот, характерна гиперсекреция кислоты и пепсина в базальном периоде: увеличение ОГЖ более 100 мл, и выработки кислоты более 5 мМ/ч у женщин и 7,0 мМ/час у мужчин, а также увеличение продукции пепсина более 40 мг/ч. Однако у 30-40% больных желудочная секреция нормальна.

На современном этапе выделяют три степени базальной желудочной гиперсекреции кислоты.

- до 10 мМ/час - легкая;

- от 10,1 до 15 мМ/час - умеренно выраженная;

- более 15 мМ/час - резко выраженная.

Гиперсекреция кислоты и пепсина в ответ на максимальную стимуляцию гистамином или пентагастрином свидетельствует о гиперплазии слизистой оболочки и также характерна для больных пилородуоденальной язвой. Пиковая секреция считается повышенной при увеличении ПВК более 0,45 мМ/час/кг (норма 0,2-0,45) и ПВП более 160 мг/час (норма 90-160 мг).

Выделяют две степени выраженности пиковой гиперсекреция кислоты:

- от 0,45 до 0,60 мМ/час/кг - умеренно выраженная;

- свыше 0,60 мМ/час/кг - резко выраженная.

В ходе фракционного исследования может быть оценена и бикарбонатовыделительная функция желудка.

Знание уровня желудочной секреции имеет принципиальное значение при выборе группы и дозы антисекреторных препаратов. Так, при легкой и умеренно выраженной гиперсекреции можно ограничиться только антацидами и холинолитиками. При резко выраженной гиперсекреции обязательно назначение блокаторов Н2рецепторов.

Определенное значение при исследовании желудочной секреции принадлежит внутрижелудочной рН-метрии. Нормативы рН: в базальном периоде - 1,6-2, после максимальной стимуляции - 1,21-2.

НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ желудка и ДПК играют важную роль в патогенезе язвенной болезни и ее основных симптомов.

Для исследования моторики желудка используют электрогастрографию - запись биопотенциалов желудка в поверхности тела.

Нормативы: частота 3 сокр/мин, амплитуда - 200-400 микровольт. При снижении амплитуды менее 200 мкВ говорят о гипомоторной дискинезии (характерна для язвы желудка), при ее увеличении выше 400 мкВ - о гипермоторной дискинезии (характерна для язвы двенадцатиперстной кишки).

Кроме того, для исследования моторики используется баллонокимографический метод, способ открытых катетеров и тензометрический метод. Все они основаны на измерении внутрипросветного давления и анализа периодической деятельности желудочно-кишечного тракта. Эти методы сложны и не нашли широкого применения.

Наиболее сложную задачу представляет оценка защитных факторов гастродуоденальной слизистой оболочки. Первой линией обороны слизстой оболочки является слизистый гель, выстилающий внутреннюю поверхность желудка и ДПК. Благодаря своей вязкости и липкости он препятствует проникновению кислоты и пепсина на эпительальные клетки.

Оценка протективной способности слизистого геля основана на оценке его упруговязких свойств с помощью ротационной вискозиметрии. Этот метод прост, высокоинформативен. У большей части больных язвенной болезнью упругие и вязкостные свойства слизистого геля снижены.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав