 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Туннельная вестибулопластикаМетодика разработана с целью минимизировать травма-тичность вмешательства за счет существенного умень-
Рис. 105. Состояние тканей на 7-е сутки после операции
Рис. 106. Заживление на 15-е сутки после операции шения площади послеоперационного дефекта [Грудя-нов А. И., Ерохин А. И., 2001]. Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 107-109) проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия полости рта на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленной десне и до места ее фиксации на губе — приблизительно 20-25 мм). В области премоляров проводят горизонтальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм (рис. 110).
Рис. 107. Состояние перед операцией. После инфильтрационной анестезии по типу гидросепарации выявляется истинная глубина преддверия Тупым путем с помощью распатора или широкой гладилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса под-слизистых тканей на всю длину оперируемого участка (рис. 111, И2). Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с помощью распатора отделяют от надкостницы на запланированную глубину внутритуннельным доступом. Визуально и инструментально определяют, не осталось ли прикрепленных к надкостнице мышечных тяжей (рис. ИЗ). Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии отслаивания мышечных тяжей фиксируют через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от аль-
Рис. 108. Состояние перед операцией. Прозрачная слизистая оболочка альвеолярного отростка, генерализованные рецессии
Рис. 109. После проведения инфильтрационной анестезии по типу гидросепарации, или «ползущего» инфильтрата, выявляется истинная глубина преддверия полости рта
и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных волокон слизистую оболочку фиксируют к надкостнице в глубине сформированного преддверия веолярного края (см. рис. 111, 114). Вертикальный разрез ушивают, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5-8 мм (т. е. тоже на уровне отсепарированных мышечных пучков и тяжей) от десневого края (рис. 115,116). На оставшиеся раневые участки (общей площадью 1,5-2,0 см2) накладывают защитную пленку «Диплен-Дента».
Рис. 112. После проведения центрального и двух боковых разрезов формируют подслизистый туннель
Рис. 113. Через внутритуннельный доступ с помощью распатора смещают комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна
Рис. 114. Фиксация слизистого туннеля швами из кетгута к надкостнице
Рис. 116. Центральный разрез ушит наглухо, в боковых участках оставлены незначительные раневые дефекты
Срок заживления при этой методике — 9-11 сут (рис. 117, 118). Боли в послеоперационном периоде практически отсутствуют за счет минимизации раневого дефекта. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях.
Рис. 118. Состояние преддверия через 6 мес. после вестибулопластики
На сегодня наиболее признана классификация рецессии десны по Миллеру [1985] с прогнозом лечения (рис. 135— 138).
Что касается самих методик хирургического лечения, то их на сегодня известно значительное количество, однако нами широко используются три методики, описанные ниже. Перед проведением всех методик необходимо устранить факторы, которые могли быть причиной рецессии
Рис. 135. I класс. Рецессия в пределах свободной десны (находится коронарнее прикрепленной кератинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: широкая (Б). Прогноз: возможно закрытие на 100 %
А Б Рис. 136. II класс. Рецессия в пределах прикрепленной (кера-тинизированной) десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: широкая (Б). Прогноз: возможно закрытие на 100 %
А Б Рис. 137. Ill класс. Рецессия II класса сочетается с поражением седних зубов (А). Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б). Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %
Рис. 138. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов (А). Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны (Б). Прогноз: закрытие корня невозможно Б А
в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием. Одними из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее кровообращения. Если слизистая оболочка крайне истончена, на ней легко просматриваются редкие и тонкие сосуды, то следует сразу отказаться от методов «конверта» и свободной пересадки слизистыхлоскутов. Эти вмешательства изначальнообречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственнуюслизистую оболочкуи тем более обеспечитькровоснабжение (т. е. прорастание сосудов ) в соединительнотканном лоскуте; во-вторых,по причине невозможности сопоставить края ложаи слизистого лоскута — обеспечить его трофику. Очень сомнительная возможностьгарантированного результата и при проведении, казалось бы, самой «не-противопокзланной" операции коронарниго смешения лоскута. Причиной.этого является последующее сморщивание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах. Поэтомув таких случаях мы рекомендуемперед проведением операций проводить стимуляцию слизистой оболочки инадкостницы и области вмешательства методом прокола обычнойиньекционной иглой (под ин-фильтрационной анестезией). Следует провести не менее 3 процедур с 2-недельнымиинтервалами (проколы наносятсякаждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему гюлю вмешательства ). Если после итого удается достичь утолщенияслизистой оболочки (толщина слизистой определяетсятакже методом проколов), то только тог да можно решить вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов с целью замедления (а если повезет, то и приостановления) прогрессировали)] рецессии. При выборе любойиз методик следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа, а именно: проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей и х биомодификсщией. При этом желательно,чтобы толщинаслизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм. Коронарно смещенный лоскут [1976] Коронарно смещенный лоскут — одна из самых технически простых манипуляций. Показания являются общими для всех операций подобного рода: закрытие оголенных корней с целью устранения косметического дефекта, по возможности — формирование пришеечного контура десны. Реже преследуется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов. Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта методика наиболее распространена. Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут! Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы. При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.
Рис. 139. В области 1-3 и 1-4 рецессия II класса по Миллеру. Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку Техника операции. После анестезии (рис. 139) проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый околобороздковый скошенный разрез. После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая у основания лоскута надкостницу (рис. 140).
Рис. 140. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сглажены, проводится биомодификация
Рис. 141. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилактики послеоперационной ретракции
Рис. 142. Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции Обнаженные поверхности корней обрабатывают механически и химически (биомодификация ТГХ). Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы (рис. 141), и в таком положении фиксируют швами (рис. 142). Методика латерально смещенного лоскута [1964] Методика латерально смещенного лоскута также является не очень сложной. Предназначена для закрытия одиночных узких рецессии, преимущественно средней ширины. В других случаях ее не следует использовать. Техника операции. После анестезии (рис. 143) проводят V-образный разрез вокруг оголенного корня, иссекая краевой эпителий и соединительную ткань (рис. 144). При планировании донорского лоскута следует учитывать, что он должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Проводят фестончатый парасулькулярный скошенный разрез, соединенный с одной стороны с гранью V-об-разного разреза, с другой — с вертикальным разрезом на донорском участке.
Рис. 143. Состояние до операции. Рецессия ИВ класса в области 23 и I класса в области 24
Рис. 144. Проведен V-образный разрез вокруг оголенного корня 23, иссечены краевой эпителий и соединительная ткань. Разрез продлен до 26 с сохранением у него десневого «воротника» Лоскут расщепляют так, чтобы его дистальная часть состояла только из слизистой, а часть, закрывающая рецессию, была полнослойной, т. е. состояла из слизистой вместе с надкостницей (рис. 145, 146). Этим предупреждается послеоперационная рецессия в донорском участке и обеспечивается его большая механическая устойчивость.
Рис. 145. Отслоен и мобилизован лоскут таким образом, чтобы медиальная часть лоскута была слизисто-надкостничная, а дистальная — только слизистая (в целях профилактики рецессии в донорском участке) Обнаженную корневую поверхность обрабатывают механически (рис. 147) и химически модифицируют (рис. 148). Отсеченные эпителий и соединительную ткань удаляют. Лоскут мобилизуют, перемещают, укладывают на обнаженную поверхность корня, перекрывая край коронки зуба на 1,5-2,0 мм, и фиксируют швами (5-0 или 6-0) (рис. 149). Желательно наложение защитной повязки на первые 7 суток (рис. 150). Швы снимают на 14-е сутки (рис. 151, 152).
Рис. 146. Проверяется отсутствие натяжения при укладывании лоскута на оголенный корень
Рис. 147. Сглаживание и полирование корневых поверхностей пародонтологическими борами
Рис. 148. Биомодификация корневых поверхностей ТГХ в течение 5 мин
Рис. 149. После антисептической обработки ушивают вертикальный, а затем и горизонтальный разрез
Рис. 150. Поверх операционной раны зафиксирована прозрачная пародонтальная светоотверждаемая повязка Barricade
Рис. 151. Состояние тканей на 14-е сутки после операции перед снятием швов
«Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута «Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута [1985] показана для закрытия широких рецессии. Следует указать, что методика этой операции технически сложна, а потому ее выполнение требует наличия достаточного опыта у врача. К ее преимуществам относится то, что выкроенный лоскут можно использовать для одновременного закрытия нескольких рецессии. И хотя травма нёба при этой методике незначительная, кровотечение может быть весьма серьезным. Кроме того, необходимо, чтобы десна по краям рецессии была толщиной не менее 1,5 мм, чтобы ее можно было рассечь и в это пространство поместить лоскут. Поэтому главным противопоказанием является истонченная десна. Необходимо учитывать и особенности строения донорского участка: при широком и мелком нёбе существует риск повреждения нёбной артерии.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 907 | Нарушение авторских прав 12 |
Рис. 110. После проведения разрезов (центрального и двух косых в области премоляров) формируют подслизистый туннель
Рис. 115. Центральный разрез ушивают, слизистую фиксируют к надкостнице. В области боковых разрезов проводят то же, оставляя незначительные раневые дефекты для предотвращения выраженных отеков (при мобилизации щечной слизистой можно ушить наглухо)
Рис. 152. Состояние через 6 мес. после вмешательства