АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врезка 4.4

Эволюция современных классификационных систем

Этьен Эсквироль был, вероятно, первым, кто классифицировал психические заболевания у детей. В 1838 г. он расклассифицировал психические расстройства по возрастным группам, используя довольно грубую систему, — детство называлось периодом «имбецильности», а юность — «мании и мономании» (Rie, 1971). Американская перепись населения 1840 г. была первой систематической попыткой собрать данные по психическим заболеваниям. Она зарегистрировала частоту единственной категории под названием «идиотизм / умопомешательство», поскольку в то время больше ничего не было известно. К 1880 г. количество категорий психических заболеваний возросло до семи: слабоумие, алкоголизм, мания, меланхолия, мономания и парез (АРА, 1994), термины, которые в наши дни практически вышли из употребления.

Однако психические заболевания включались в тот же справочник наряду с другими серьезными заболеваниями вплоть до 1948 г., когда в шестом издании международной классификации заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ICD) впервые был добавлен раздел психических заболеваний (АРА, 1994; Clementz & Iacono, 1993). Так начался медленный процесс официального признания распространения и значимости психических нарушений.

Поскольку эта ранняя попытка системы ICD классифицировать психические нарушения воспринималась неадекватно, Американская психиатрическая ассоциация в 1952 г. разработала свое собственное Диагностическое и статистическое руководство (DSM-I) (АРА, 1952), а в 1968 г. переработала его (DSM-II) (АРА, 1968). Эти первые попытки АРА не имели большого успеха, но они положили начало длительному этапу работы в целях улучшения классификации психических нарушений, который продолжается до сих пор. К сожалению, о детях и подростках в ранних версиях DSM практически ничего не говорилось, большинство детских нарушений приписывались взрослым категориям, за исключением умственного отставания и детской шизофрении (Cass & Thomas, 1979).

Как официальная классификационная система, DSM-III (АРА, 1980) значительно продвинулась по сравнению с прежними изданиями. Клинические описания были заменены точными критериями, что, в свою очередь, способствовало повышению диагностической надежности (Achenbach, 1985; АРА, 1980). Вдобавок, DSM-III включала больше детских категорий, адаптировала многоосевую систему (см. основной текст) и делала больший акцент на эмпирической информации (Achenbach, 1985). Эти изменения отразили начало концептуального сдвига, как в диагностических системах, так и в этиологических моделях в сторону от изолированного фокуса на заболевание, как существующее только внутри ребенка, к повышенному вниманию к окружающему контексту, в котором возникла проблема.

DSM-III в 1987 г. перерабатывается (DSM-III-R), предпринимается попытка прояснить двусмысленности и избавиться от многочисленных несоответствий, замеченных при использовании классификации. DSM-III-R создавался также как прототип классификационной системы, посредством которой диагноз ребенку можно было поставить в соответствии с выявленными у него симптомами, без необходимости отвечать всем критериям. Это было важной переменой, особенно ввиду неоднородности, связанной с большинством психических нарушений детского и подросткового возраста (Mash & Terdal, 1997). С другой стороны, это означает также, что индивиды с одним и тем же диагнозом могут обнаруживать разные паттерны симптомов (Widiger, 1993).

---

DSM-IV-TR. DSM-IV-TR (TR означает «переработка текста») (АРА, 2000) включает в себя те же диагностические критерии, что и DSM-IV (АРА, 1994), а также корректирует текстовую информацию и формулировки, чтобы отразить новую информацию и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда впервые была введена система DSM-IV. DSM-IV-TR является многоосевой системой, которая состоит из пяти осей. Многоосевая система — это классификационная система, которая включает несколько областей (осей) знаний о предмете, и может помочь практикующему врачу при планировании лечения заболевания. Другими словами, оси служат для добавления контекста и подробностей к описанию конкретных обстоятельств индивидуума, организуя и сообщая клиническую информацию, охватывая сложность клинических ситуаций и описывая неоднородность индивидов с одним и тем же диагнозом. Эти пять осей следующие (АРА, 2000):

Ось I. Клинические расстройства.

Другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания.

Ось II. Личностные нарушения.

Умственная отсталость.

Ось III. Общее физическое состояние.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы окружающей среды.

Ось V. Общая оценка функционирования.

Ось I позволяет диагностировать различные клинические расстройства или состояния, за исключением умственного отставания и расстройств личности (которые приписываются оси II, поскольку полагается, что они стабильны). Диагностические категории оси I, применимые к младенцам, детям и подросткам, показаны в табл. 4.6. Подробно они будут обсуждаться в последующих главах. В отношении нарушений, перечисленных в табл. 4.6, традиционно считалось, что они первоначально возникают в детстве или же свойственны исключительно детскому периоду, поэтому они требуют операционных критериев, которые отличаются от тех, что используются для определения нарушений у взрослых.

Таблица 4.6. Категории DSM-IV-TR, применимые к детям

I.Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве

Умственная отсталость (слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная)

Нарушение способности к обучению (в чтении, математике, письме)

Расстройства коммуникации (экспрессивные, смешанные рецептивно-экспрессивные, фонологические и заикание)

Глубокие расстройства развития (аутистическое расстройство, болезнь Ретта, болезнь Аспергера)

Дефицит внимания и расстройства социального поведения (дефицит внимания/гиперактивность, расстройство поведения, неповиновение)

Расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве (нарушенный аппетит, жевание жвачки, расстройство питания в младенчестве или раннем детстве)

Расстройства выделения (энкопрез, энурез)

Другие нарушения в младенчестве или подростковом возрасте (боязнь отделения, селективный мутизм, реактивная привязанность в младенчестве и раннем детстве, стереотипные движения)

II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в DSM-IV-TR

Расстройства настроения (депрессивные расстройства, биполярные расстройства)

Тревожность (специфические фобии, социальная фобия, обсессивно-компульсивный синдром, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, генерализованная тревожность, состояние тревожности из-за общего физического состояния)

Расстройства питания (нервная анорексия, нервная булимия)

Расстройства сна (дисфункции сна, бессонница)

(Источник: на основе DSM-IV-TR copyright г 2000 by АРА.)

Во втором разделе табл. 4.6 приводится несколько расстройств, не перечисленных отдельно для детей в DSM-IV-TR. Согласно существующим ныне установкам DSM-IV-TR, диагностические критерии для расстройств настроения, тревожности, приема пищи и сна могут применяться к детям так же, как и к взрослым, с незначительными модификациями. Ребенку могут поставить более одного диагноза по оси II, причем главный диагноз приводится вначале (например, дефицит внимания/гиперактивность, нарушение навыков чтения). Не нужно пытаться запомнить все эти термины прямо сейчас, просто прочувствуйте их специфику.

Ось II предназначена для регистрации личностных нарушений и умственной отсталости. Цель использования отдельной оси для этих двух типов нарушений — привлечь к ним внимание, особенно когда имеется более явное или острое расстройство на оси I. Ось II часто применяется для диагностики детей с умственной отсталостью. Однако личностные нарушения редко диагностируются до позднего подросткового периода (к этому времени становится очевидным, что схема поведения человека или его внутренние переживания являются устойчиво проблематичными).

Ось III используется для оценки общего физического состояния, которая может иметь отношение к пониманию психического расстройства индивида. Поскольку DSM-IV-TR предполагает, что психические расстройства тесно связаны с физическими и биологическими факторами, цель оценки разграничения общего физического состояния в том, чтобы повысить точность диагностики и способствовать обмену опытом между специалистами.

Общее физическое состояние может быть соотнесено с психическими нарушениями множеством способов. В некоторых случаях физическое состояние может стать прямой причиной появления поведенческих или психологических проблем, пример тому — нарушение цикла сна из-за депрессии. Однако чаще у детей бывает так, что расстройство на оси I, — например тревожность, — является физиологической реакцией на физическое состояние, например, при диагнозе детского рака или диабета. Важно документировать совместное появление проблем рака и тревожности — в частности, для того чтобы получить общее понятие о проблемах человека и разработать соответствующий план лечения.

Ось IV описывает любые психосоциальные проблемы или проблемы окружающей среды, которые могут повлиять на диагностику, лечение и прогнозирование течения заболеваний, приведенных на осях I и П. Такие проблемы включают в себя негативные события в жизни, недостатки или разрушение окружающей среды, семейные или межличностные стрессы, отсутствие социальной поддержки или личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клиницисты отмечают только те проблемы, с которыми их пациенты сталкивались на протяжении последнего года, если только предыдущие события — скажем, автомобильная авария, — не внесли свой вклад в психическое расстройство. Контекстуальные факторы, — такие как жестокое обращение с детьми или безработица родителей — потенциально важны для понимания поведения и эмоций индивида. Мы напоминаем вам об этом важном соображении на протяжении всей нашей дискуссии о различных заболеваниях детского и подросткового возраста, так как зачастую текущие проблемы ребенка понимаются лучше, если можно увидеть всю картину целиком.

Наконец, ось V используется для оценки общего уровня функционирования индивида, главным образом для планирования лечения и отслеживания результатов. Рейтинговая шкала общей оценки функционирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обеспечивает гипотетический континуум психического здоровья и психических заболеваний в отношении психологического, социального и профессионального функционирования. Низкие баллы указывают на серьезное ухудшение социального и личностного функционирования, например, у индивида появляются мысли о суициде или он начинает избегать друзей, — в то время как более высокие баллы отражают мягкие или преходящие симптомы или отсутствие симптомов.

На основании нашего клинического обследования Фелиции был поставлен следующий диагноз по DSM-IV-TR и дана следующая многоосевая оценка:

Ось I — Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

Ось II — Диагноз отсутствует. Ось III — Нет.

Ось IV — Смерть члена семьи; распад семьи после развода; проблемы в школе.

Ось V — GAF = 60 (этот результат указывает на умеренные симптомы и умеренные трудности в социальном и школьном функционировании как наивысший уровень функционирования в прошлом году).

Диагноз большого депрессивного расстройства (MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе 8 «Расстройства настроения», был поставлен Фелиции на основании ряда симптомов. Так, у нее было подавленное настроение, она утратила интерес почти ко всем видам деятельности, значительно потеряла в весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и ощущала свою полную никчемность, что продолжалось более двух недель и представляло собой изменение ее прежнего функционирования. Хотя смерть дедушки могла способствовать появлению депрессии у Фелиции, похоже, что не это событие явилось главным фактором, который объяснял ее симптомы.

Критика DSM-IV-TR. Хотя DSM-IV-TR во многом усовершенствован по сравнению с предыдущими версиями, в частности, там делается больший акцент на эмпирические исследования и в нем более точные диагностические наборы критериев, он тоже не безупречен. Поскольку DSM-IV-TR фокусируется на поверхностных симптомах в качестве базиса основных категорий, он был подвергнут критике за неспособность охватить факторы сложной адаптации, взаимодействий и влияния окружающей среды, которые мы идентифицировали как решающие для понимания и лечения психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood, 1997; Mash & Terdal, 1997a; Routh, 1990). DSM-IV-TR уделяет также мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с заболеваниями взрослого периода и не способен охватить взаимосвязи и частичные наложения, существующие, как известно, среди многих детских нарушений.

Еще одна трудность с диагностическими критериями DSM-IV-TR для детей — это то, что при постановке клинического диагноза сравнительно мало внимания уделяется ситуационным и контекстуальным факторам, которые вносят свой вклад в различные заболевания (Scotti et al., 1996). Это отражение того факта, что DSM-IV-TR рассматривает психические нарушения как индивидуальную психопатологию или риск возникновения психопатологии, а не в аспекте проблем психосоциального приспособления и адаптации. Однако DSM-IV-TR учитывает такие факторы, как культура, возраст и пол, связанные с проявлением каждого расстройства, он также в большей степени, чем другие версии, признает значение семейных проблем. По всей вероятности, в будущих версиях это осознание важности учета контекста детских расстройств будет возрастать.

Заключительные критические замечания связаны скорее не с классификационной системой как таковой, а с тем, как используется DSM-IV-TR. В некоторых случаях диагнозы DSM-IV-TR могут стать препятствием для получения надлежащего обслуживания, отвечающего потребностям ребенка. Например, чтобы получить право учиться в специальном образовательном классе, может потребоваться, чтобы ребенок удовлетворял специальным диагностическим критериям расстройства способности к обучению. В «типичном» случае такие требования обычно удовлетворяются. Однако у некоторых детей проблемы могут оформиться не в том виде, чтобы отвечать специальным диагностическим критериям, или их проблемы могут относиться более чем к одной категории DSM. Эти дети могут не получить право на медицинское обслуживание, которое оказалось бы для них весьма полезным.

«За» и «против» диагностических ярлыков. Несмотря на все попытки и старания диагностические определения психических нарушений имеют негативные сопутствующие значения, которые имеют место независимо от того, какие термины используются для описания (Hinshaw & Cicchetti, 2000). Слово «кретин», например, первоначально было выбрано в качестве нейтрального термина для описания низкого интеллекта, но быстро стало оскорблением, как только начало использоваться в повседневном языке. О положительных и отрицательных аспектах прикрепления диагностических ярлыков на детей было написано немало.

С положительной стороны, ярлыки помогают клиницистам суммировать и упорядочить наблюдения, и это облегчает общение между профессионалами, иногда помогает родителям понять проблемы их ребенка (Fernald & Gettys, 1978). Кроме того, описательные ярлыки согласуются с естественной тенденцией размышлять на языке категорий. То есть мы склонны говорить о себе самих, наших друзьях и наших детях как счастливых, сердитых, подавленных или боязливых людях, а не пользоваться числами на шкале, которые выражают накал эмоций, даже если бы числа и могли дать более точное объяснение. Наконец, использование описательных терминов или ярлыков помогает клиницистам определить местонахождение подробной исследовательской и клинической информации и облегчает изучение причин, эпидемиологии и лечение конкретных заболеваний (Rains, Kitsuse, Duster & Friedson, 1975).

Негативный полюс — критика по поводу эффективности диагностических ярлыков в достижении любой из вышеупомянутых целей, а также озабоченность по поводу отрицательных эффектов навешивания ярлыков на детей. Получив однажды ярлык, дети могут по-иному восприниматься окружающими, вызывать реакции, отличающие их от остальных («он гиперактивный мальчик — вы никогда не заставите его слушать») (Bromfield, Weisz & Messer, 1986). Использование ярлыков подхватывают даже одноклассники, особенно когда эти ярлыки ассоциируются с явными признаками лечения, например, с приемом медикаментов. Записка, посланная одноклассником мальчику с гиперактивностью, отражает этот факт: «Джек болен, он принял свою пилюлю, будем надеяться, что это заставит его сидеть спокойно». В равной степени тревожит и то, что обнаружение этих ярлыков может повлиять на взгляды детей на самих себя и свое поведение (Guskin, Bartel & MakMillan, 1975). В целом окружающие, реагируя на людей, которые кажутся им непохожими на остальных или которым был поставлен диагноз психической болезни, обнаруживают тенденцию неадекватного обобщения (Corrigan, 2000).

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав