АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Серотипы, колонизирующие носоглотку

Для классификации пневмококковых серотипов предложены 2 номенклатурные системы: американская и датская. В американской системе произведена порядковая нумерация серотипов, основанная на времени их первого описания, без учета к способности к перекрестному реагированию. Датская система основана на способности некоторых типов к перекрестным реакциям, следствием чего является внесение подобных типов в одну серогруппу с их дифференциацией с использованием латинских букв.

В то время как большое разнообразие серотипов вызывает неинвазивные заболевания типа среднего отита и синуситов, серотипы 1, 5, 6А, 6В, 14, 19F и 23F обычно вызывают ИПИ среди детей в возрасте до 5 лет. Так серотипы 1, 5 и 14 вместе по всем регионам ассоциируются с 28–43% ИПИ и с 30% ИПИ в 20 из наиболее бедных стран мира, а серотипы 23F и 19F ответственны за 9–18% случаев ИПИ в мире. Серотип 18С широко распространен в регионах с большим числом стран с высокими доходами (Европа, Северная Америка). Некоторые серотипы, такие как 6B, 9V, 14, 19A, 19F и 23F, ассоциируются с резистентностью к медицинским препаратам. Отдельные серотипы способны вызывать тяжелое течение клинической картины, с развитием деструктивных процессов в легочной ткани, так серотипы 1, 6 и 9 вызывают деструктивные процессы в 20% случаев, а 3, 5 и 14 – в 60,6% случаев, серотип 14 обуславливает развитие некротизирующей пневмонии. Спектр превалирующих типов капсулы варьирует в зависимости от возраста и географического региона, хотя наиболее общие серотипы идентифицированы во всем мире. В то же время, оценивая уровень заболеваемости пневмококковой инфекцией, следует отметить, что не в каждом случае удается установить этиологический агент. Это обусловлено в ряде случаев объективными причинами: невозможностью определения возбудителя при пневмонии без бактериемии (детское население); возможностями микробиологической диагностики (особенно в амбулаторных условиях); трудностями забора материала у детей; высокой прихотливостью к условиям культивирования и чувствительностью к условиям внешней среды; проведением антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. Следствием выше перечисленных причин является тот факт, что данные по распространенности пневмококковой инфекции искажаются в сторону уменьшения.

Патогенез пневмококковых инфекций. Роль капсулы в патогенезе пневмококковых инфекций заключается в нарушении фагоцитоза полиморфноядерными лейкоцитами. Прикрепление пневмококков осуществляется через поверхностные адгезины, и, в частности, пневмококковый поверхностный адгезии А, пневмококковые поверхностные антигены А и С, а также холин-связываюшие белки, которые формируют своеобразный мост между бактерией и рецепторами эпителиальных клеток. Со стороны эпителиальных клеток в осуществлении подобного контакта важнейшая роль принадлежит N-ацетилгалактозамин-β-1-4-галактозе, сиаловой кислоте, фибронектину. Пневмококковый поверхностный адгезин A (PsaA), наряду с пневмолизином и пневмококковым поверхностным протеином A (PspA), является одним из 3 серотипонезависимых антигенов и близкородственен липопротеиновым адгезинам других стрептококков, колонизирующих полость рта.

Пневмококковый поверхностный протеин A (PspA), который об­наруживается у всех пневмококков, необходим для обеспечения их вирулентности. Основная биологическая роль PspA заключается в обеспечении эффективной колонизации слизистых оболочек, последующей защите пневмококков от фиксации комплемента, взаимодействует с С3-компонентом комплемента, нарушает процесс сборки комплемента, комплементзависимый фагоцитоз и клиренс, связывает лактоферрин, что позволяет пневмококку конкурировать с клетками хозяина за железо, необходимое для метаболизма возбудителя.

Пневмококковый поверхностный протеин С (PspС), обладает близким сродством к PspA, но является менее изученным. Считается, что данный белок необходим для более эффективной колонизации.

В развитии следующего этапа патогенеза, при котором осуществляется проникновение пневмококка во внутреннюю среду организма и дальнейшая генерализация инфекционного процесса, важная роль принадлежит различным ферментам и токсинам. Все клинические штаммы S. pneumoniae способны к выработке нейраминидаз, способных вызывать поражения органов и тканей, кроме того, участвуют в «оголении» клеточных рецепторов для пневмококковых адгезинов, способствуя более тесному контакту бактерий с органами-мишенями.

Пневмолизин – активный цитоплазматический токсин, способный повреждать широкий спектр клеток (эпителиальных, альвеолоцитов), что нарушает альвеолярный барьер, мукозальный клиренс, и приводит к отекам и геморрагиям.

Гиалуронидаза (фактор распространения) разрушает экстрацеллюлярную матрицу клетки, как следствие – нарушение функции слизистых и инвазия.

Диагностика пневмококковой инфекции. Как и для многих возбудителей инфекционных болезней, проблема своевременной и качественной диагностики пневмококковых инфекций представляет собой актуальную задачу. Золотым стандартом микробиологической диагностики пневмококковой инфекции является выделение пневмококка из стерильных жидкостей организма (спинномозговая жидкость, кровь) – при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций и других сред (мокрота, жидкость из полости среднего уха, задняя стенка носоглотки и др.) – при неинвазивных заболеваниях. Идентификация возбудителя проводится по характерному росту на средах с кровью (наличие альфа-гемолиза вокруг колоний).

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает иммунохроматографический тест для выявления антигена пневмококка в спинномозговой жидкости и моче – применяется у взрослых пациентов.

В настоящее время серологическое типирование пневмококков в проводится преимущественно в научно-исследовательских целях. Референсным методом определения серотипов является серологический, который основан на использовании сывороток, специфичных для каждого серотипа пневмококка. Серологическим методом идентификации пневмококков является реакция набухания капсулы при взаимодействии капсулы микробной клетки со специфической сывороткой, содержащей поликлональные антикапсулярные антитела (тест Нейльфида).

Для определения пневмококковых антигенов в крови и ликворе применяется метод латекс агглютинации, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Вместе с тем, в последние годы все шире используются молекулярные методы детекции наиболее опасных серотипов возбудителя методом ПЦР. Разработаны методики определения пневмококка в клиническом материале, основанные на выявлении фрагментов специфических генов кодирующих ферменты аутолизин (lytA), пневмолизин (ply), поверхностные белки клеточной стенки (PspA, PsaA) и др.

Генетическое типирование пневмококков методом мультилокусного секвенирования-типирования (МЛСТ) позволяет с помощью международной базы данных (www.mlst.net) определить его аллельный профиль (сиквенс-тип) и принадлежность к эпидемически значимым клонам. Метод отличается простотой выполнения и объективностью оценки результатов, охватывая 70–95% серотипового разнообразия пневмококка.

Механизм развития эпидемического процесса. Источником инфекции является человек (больной любой клинической формой или носитель). Младенцы и дети раннего возраста являются основным резервуаром этого возбудителя с различной степенью пораженности носоглоточного носительства, колеблющегося от 27% в экономически развитых до 85% в развивающихся странах. Уровень носительства в популяции в целом варьирует от 10% до 80%, у детей – от 20% до 50%, однако в условиях формирования организованных коллективов и скученности может достигать до 80%. В начальной школе частота носительства снижается до 35%, а в старших классах – до 25%. Интересным представляется тот факт, что взрослые лица, проживающие с детьми, имеют более высокий уровень носительства (30%), чем проживающие без детей (5–7%). Носительство одного типа пневмококка может продлиться от 1 до нескольких месяцев, затем микроорганизм элиминируется, что, однако, не препятствует колонизации другим типом пневмококка. При колонизации новым штаммом Streptococcus pneumoniae у 15% детей в течение 1 месяца развивается заболевание.

Механизм передачи аэрозольный. Передается воздушно-капельным и контактным путем от больных лиц и здоровых носителей.

Восприимчивость. Ребенок сталкивается с возбудителем с первых дней жизни, однако до 5–6 месяцев он, как правило, мало восприимчив к колонизации и инфекции благодаря наличию материнского иммунитета, протективную роль играет грудное вскармливание. По мере снижения уровня материнских антител восприимчивость повышается, кроме того до 2 лет жизни, которые не способны вырабатывать антитела на полисахаридные антигены, особенно на пневмококки серотипов 6 и 19. В дальнейшем до 3-летнего возраста уровень антител к Streptococcus pneumoniae остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. Это обуславливает высокую восприимчивость детей раннего возраста к пневмококковой инфекции.

Проявления эпидемического процесса. Пневмококковые инфекции распространены повсеместно. Большинство заболеваний носит спорадический характер. Вспышки пневмококковой инфекции могут встречаться в замкнутых коллективах, например, в домах для престарелых лиц, детских дневных стационарах и других учреждениях такого рода. Однако большие вспышки менингита, вызванные серотипом 1, были зарегистрированы в Африканском менингитном поясе.

Группой риска пневмококковых заболеваний являются дети. Повышенной восприимчивостью к пневмококковой инфекции обладают недоношенные дети, дети с иммунодефицитными состояниями (врожденными и приобретенными), с хронической почечной недостаточностью, с нефротическим синдромом, с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 1 типа, заболеваниями крови (серповидно-клеточной анемией, гемоглобинопатии), перенесшие спленэктомию, перенесшие имплантацию и трансплантацию органа, дети с ВИЧ-инфекцией. Еще одной группой риска являются пожилые люди (старше 65 лет), у которых происходит угасание противопневмококкового иммунитета или имеется хроническое заболевание, сопровождающееся вторичными иммунодефицитными состояниями.

По данным эпидемиологических исследований факторами риска, предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых инфекций у детей, относят недоношенность при рождении, ранний перевод на смешанное и/или искусственное вскармливание, мужской пол, посещение организованного коллектива (в 2–3 раза выше риск отита и пневмонии), проживание в многодетной семье (при наличии брата/сестры на 1–4 года старше), проживание в общежитии/коммунальной квартире, неврологически отягощенный фон (родовая травма, гипертензивный/судорожный синдром, парезы, отставание в развитии), наличие хронических заболеваний (ССС, легких, бронхиальная астма, заболеваний почек), принадлежность к группе часто и длительно болеющих детей, наличие в организме вируса гриппа (до 50% вторичных бактериальных пневмоний во время пандемии гриппа), терапия гормонами/цитостатиками, наличие диабета 1 типа, наличие хронической ликвореи, имплантация кохлеарного органа, трансплантация органа, пассивное курение, загрязненность окружающей среды, воздействие поллютантов. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы (скученность коллектива, тесный контакт между детьми в дошкольном учреждении, низкий достаток семьи и т.д.).

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор (ЭН) за пневмококковыми инфекциями – комплексное слежение за эпидемическим процессом на определенной территории и в конкретный период времени в целях организации профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий. Эта работа осуществляется при совместном участии эпидемиологов, клиницистов, врачей-бактериологов, медицинских статистиков и организаторов здравоохранения.

Основными задачами ЭН за инвазивными пневмококковыми инфекциями являются оценка эпидемиологической ситуации, ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями, создание условий для адекватного проспективного слежения за заболеваемостью пневмококковым менингитом и другими формами инвазивных пневмококковых инфекций; выработка рекомендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с ИПИ. Поскольку наиболее радикальной мерой борьбы с инвазивными и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, является вакцинопрофилактика, ЭН должен послужить основанием для решения вопроса о проведении вакцинопрофилактики, выборе места, времени и порядка ее проведения, и, в случае принятия решения, должен позволить контролировать изменение эпидемиологической ситуации в результате выполнения программ вакцинации.

Организация системы ЭН за инвазивными пневмококковыми инфекциями предусматривает понимание актуальности проблемы пневмококковых инфекций, клинических и эпидемиологических особенностей клиницистами и эпидемиологами, совершенствование диагностики у детей, в том числе за счет внедрения некультуральных методов диагностики.

Противоэпидемические мероприятия. Мероприятия в очаге пневмококковой инфекции. Госпитализация больного пневмококковой инфекцией осуществляется по клиническим показаниям. Больные с клиникой менингита или сепсиса должны быть немедленно госпитализированы в инфекционный стационар или специализированные отделения и боксы для назначения адекватного лечения и определения этиологии инфекционного агента вызвавшего заболевание. Больные с пневмонией, воспалением придаточных пазух, острым отитом и другими клиническими формами с возможной пневмококковой этиологией заболевания госпитализируются в зависимости от тяжести состояния.

Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.

Контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие), выявленные при медицинском осмотре в коллективе или по месту жительства заболевшего, направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или (по клиническим показаниям) госпитализируются в стационары.

Бактериологическое обследование лиц, контактных с больным любой формой пневмококковой инфекции, проводить не рекомендуется.

Лицам, отнесенным к группам риска (дети моложе 5 лет и взрослые старше 65 лет; пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (включая ВИЧ-инфекцию); пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек; лица страдающие ликвореей), рекомендуется проведение профилактических прививок. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.

В детских дошкольных учреждениях и домах ребенка в группах, включающих детей моложе 5 лет, в течение десяти дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией не рекомендуется прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.

В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, как и при других острых бактериальных респираторных заболеваниях.

Санитарно-просветительные мероприятия в системе профилактики пневмококковой инфекции. Информирование специалистов о возможности и целесообразности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции должно основываться на фактах и принципах, изложенных в нормативных документах, и осуществляться в различных формах и на различных уровнях: республиканском, областном, районном.

Рекомендуется усиление общих санитарно-просветительных и информационно-разъяснительных мероприятий, при которых родители получают информацию о пневмококковой инфекции и возможности ее вакцинопрофилактики непосредственно на приеме у врача-педиатра, а также через средства массовой информации, наглядные пособия и раздаваемые информационные материалы в детских поликлиниках и прививочных кабинетах.

Международный опыт вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции. По мнению экспертов ВОЗ, именно пневмококковаяинфекция является ведущей причиной смертности от управляемых с помощью вакцинопрофилактики инфекций. Особая значимость вакцинопрофилактики обусловлена широкой распространенностью пневмококковой инфекции в мировом масштабе и стремительным ростом антибиотикоустойчивости возбудителя, а значит неэффективностью терапии. Успех вакцинопрофилактики зависит от степени соответствия серотипового состава вакцины спектру циркулирующих пневмококков. В современных условиях для профилактики инфекций, вызванных S. pneumoniae, в мире применяют вакцины двух типов – полисахаридную вакцину (в состав входят 23 серотипа) и 3 конъюгированные вакцины (7–, 10– и 13–валентную конъюгированную вакцину (PCV7, PCV10 и PCV13)). Вакцины для предотвращения пневмококковой инфекции используются более 30 лет.

Конъюгированные вакцины различаются количеством серотипов пневмококка, белком-конъюгатом и количеством полисахарида для каждого конъюгата. Во многих странах полисахаридная вакцина рекомендуется для вакцинации лиц старше 65 лет и от 2 до 64 лет у лиц с повышенным риском развития пневмококковых инфекций. Основным недостатком полисахаридной вакцины является ее низкая эффективность среди детей первых 2 лет, так как Т–независимые полисахаридные антигены трудно распознаваемы незрелой детской иммунной системой. Для этой группы эффективными являются конъюгированные вакцины (полисахаридный антиген связан с носителем), создание которых можно отнести к одному из важнейших достижений медицинской науки. Благодаря данной технологии изготовления, конъюгированный антиген распознается иммунной системой ребенка и стимулирует высокий Т–клеточный иммунный ответ с индукцией иммунологической памяти, в том числе у детей, начиная с 6 недель жизни. Защитные титры антител могут достигаться даже у лиц с различными вариантами иммунодефицита. Вакцина обеспечивает защиту как от системной инфекции, так и от инфицирования слизистых оболочек, предотвращает образование колоний микроорганизмов, уменьшая таким образом возможности распространения возбудителя в популяции.

Международный опыт вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции. По мнению экспертов ВОЗ, именно пневмококковаяинфекция является ведущей причиной смертности от управляемых с помощью вакцинопрофилактики инфекций. Особая значимость вакцинопрофилактики обусловлена широкой распространенностью пневмококковой инфекции в мировом масштабе и стремительным ростом антибиотикоустойчивости возбудителя, а значит неэффективностью терапии. Успех вакцинопрофилактики зависит от степени соответствия серотипового состава вакцины спектру циркулирующих пневмококков. В современных условиях для профилактики инфекций, вызванных S. pneumoniae, в мире применяют вакцины двух типов – полисахаридную вакцину (в состав входят 23 серотипа) и 3 конъюгированные вакцины (7–, 10– и 13–валентную конъюгированную вакцину (PCV7, PCV10 и PCV13)). Вакцины для предотвращения пневмококковой инфекции используются более 30 лет.

Конъюгированные вакцины различаются количеством серотипов пневмококка, белком-конъюгатом и количеством полисахарида для каждого конъюгата. Во многих странах полисахаридная вакцина рекомендуется для вакцинации лиц старше 65 лет и от 2 до 64 лет у лиц с повышенным риском развития пневмококковых инфекций. Основным недостатком полисахаридной вакцины является ее низкая эффективность среди детей первых 2 лет, так как Т–независимые полисахаридные антигены трудно распознаваемы незрелой детской иммунной системой. Для этой группы эффективными являются конъюгированные вакцины (полисахаридный антиген связан с носителем), создание которых можно отнести к одному из важнейших достижений медицинской науки. Благодаря данной технологии изготовления, конъюгированный антиген распознается иммунной системой ребенка и стимулирует высокий Т–клеточный иммунный ответ с индукцией иммунологической памяти, в том числе у детей, начиная с 6 недель жизни. Защитные титры антител могут достигаться даже у лиц с различными вариантами иммунодефицита. Вакцина обеспечивает защиту как от системной инфекции, так и от инфицирования слизистых оболочек, предотвращает образование колоний микроорганизмов, уменьшая таким образом возможности распространения возбудителя в популяции.

Профилактика. Впервые вакцинация новорожденных и детей раннего возраста была внедрена в США в 2000 году (7–валентная пневмококковая конъюгированная вакцина Prevenar (Wyeth, USA)), в состав которой вошли 7 серотипов пневмококков (4, 6В, 9V, 14, 18C, 19F и 23F), конъюгированных с дифтерийным анатоксином CRM₁₉₇). В настоящее время вакцина разрешена к применению более чем в 90 странах мира и включена в национальные календари США, Канады, Мексики, 11 стран Европы (Австралию, Германию, Францию, Италию, Норвегию и др.). Результаты исследования Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) показали четкую тенденцию к снижению частоты инвазивных пневмококковых инфекций среди детей до 2 лет после начала плановой вакцинации в 2000 году. Через год после включения Prevenar в национальную программу иммунизации заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией, обусловленной серотипами пневмококков, используемыми в вакцине, снизилась на 100% (95% ДИ, 87,3–100%) среди привитых детей в возрасте младше 1 года. Через 3 года после внедрения PCV7 заболеваемость всеми видами инвазивной пневмококковой инфекции снизилась на 84,1% среди детей младше 1 года; на 52% – среди взрослых в возрасте 20–39 лет и на 27% – среди лиц старше 60 лет. По данным исследователей из США и Финляндии было установлено, что у детей до 5 лет протективный эффект против инвазивных инфекций может достигать 90%, а снижение инцидентности пневмококковых инфекций среди неиммунизированных лиц, обусловленное снижением частоты носительства пневмококков, предотвращает 68% случаев ИПИ. Подобный феномен принято называть «непрямым» эффектом вакцинации. На каждого вакцинированного ребенка, которому обеспечивается прямая защита, приходится по 2 неиммунизированных взрослых, получающих косвенную защиту. Анализ, проведенный в США в 2007 году показал, что использование вакцинации против пневмококковой инфекции в объеме, эквивалентном объему вакцинации против коклюша, дифтерии и столбняка, может предотвратить 262000 смертей в год среди детей в возрасте от 3 до 29 месяцев в 72 развивающихся странах, что составляет 7% смертей детей данной возрастной группы, а также предотвратит 8,34 миллионов потерянных лет здоровой жизни ежегодно. В случае если бы вакцинировали всех детей, то стало бы возможным предупреждение до 407000 случаев смерти детей ежегодно.

Оптимальные календари прививок. В настоящее время страны, применяющие в рамках их плановых программ иммунизации вакцины PCV, используют в равной степени календари 3+0, 2+1 или 3+1. Системный анализ выявил существенные данные, поддерживающие использование календаря 3+0 (3+1), при которых в процессе проведения исследований вакцина обычно вводилась в возрасте 6, 10 и 14 недель, или 2, 4 и 6 месяцев (с бустерной дозой, вводимой в возрасте 1–2 года при календаре 3+1).

Новые данные также поддерживают использование в качестве альтернативы календарь 2+1 с введением третьей дозы в возрасте 9–15 месяцев. Данные обсервационных исследований и оценки, проведенной после внедрения вакцины, продемонстрировали высокие уровни защиты от ИПИ при условии использования этого календаря. При использовании двухдозового календаря для вакцины PCV7 группа, получившая вакцину с 2-месячным интервалом (вакцина вводилась в 2-месячном и 4-месячном возрасте), имела более высокий уровень серопозитивной реакции через 1 месяц после вакцинации, чем группа с одномесячным интервалом введения вакцины (в возрасте 2 и 3 месяца). Аналогичные результаты наблюдались и среди 12-месячных детей.

В отношении иммуногенности существуют некоторые дополнительные признаки выгоды при использовании бустерной дозы, что выражается в снижении носительства вакцинных серотипов в носоглотке и предотвращении ИПИ. Для некоторых серотипов (например, 6В, 23F) использование календаря 2+1 может привести к появлению более низких уровней антител, чем при календаре 3+0, в течение периода между последней дозой первичного цикла прививок и бустерной дозой. И, наоборот, – более высокие уровни антител, индуцированные третьей (бустерной) дозой при использовании календаря 2+1 в сравнении с 3-ей дозой вакцины в рамках использования календаря 3+0. Этот бустерный эффект может быть весьма важным в отношении длительности защиты и эффективности против определенных серотипов (например, серотипа 1).

Иммуногенность и реактогенность при использовании пневмококковых вакцин не страдают когда вакцины PCV вводятся одновременно с моновалентными или комбинированными вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточная и цельноклеточная вакцины), гепатита В, полиомиелита (инактивированная вакцина или живая оральная вакцина), Hib-вакциной и вакцинами против кори, паротита, краснухи, ветрянки, менингококкового менингита серогруппы С (конъюгированная вакцина) и ротавирусов.

23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина. Вакцина PPV23 включает следующие серотипы: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F и 33F. Первичная иммунизация проводится путем однократного введения дозы вакцины внутримышечно или подкожно. Ревакцинация обычно не рекомендуется лицам с нормально функционирующей иммунной системой, но однократная или двукратная ревакцинация практикуется для лиц с нарушениями иммунной системы. В некоторых странах с высокими или средними доходами вакцина PPV23 рекомендуется для использования среди населения высокого риска в отношении возникновения пневмококковой инфекции, включая лиц в возрасте старше 65 лет. Вакцина PPV23 также используется в качестве дополнения для получения иммунного ответа после первичной иммунизации, проведенной одной из пневмококковых конъюгированных вакцин. Вакцина PPV23 не является приоритетной для использования в промышленно развитых странах. Был проведен всесторонний мета-анализ исследований по оценке эффективности и действенности вакцины PPV23, включая предпринятый ВОЗ мета-анализ 2007 года и анализ данных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Как показал мета-анализ, результаты РКИ относительно PPV23 соответствуют защитному эффекту в отношении ИПИ и пневмоний различной этиологии в целом среди лиц молодого возраста и в меньшей степени защитному эффекту в отношении ИПИ среди лиц пожилого возраста. Испытания не продемонстрировали эффективность PPV23 в отношении ИПИ и пневмоний различной этиологии в целом среди групп лиц повышенного риска, таких как дети и взрослые с выраженными состояниями, которые повышают их риск приобретения пневмококковой инфекции, или лица любого возраста с резко выраженной супрессией иммунной системы.

PPV23 считается безопасной вакциной как в отношении возникновения острых незамедлительных реакций на ее введение, так и в плане долгосрочных побочных последствий.

Влияние вакцинации на антибиотикорезистентность S. pneumoniae. Серьезной и быстро распространяющейся по всему миру проблемой пневмококковых инфекций, которую необходимо обозначить, является рост устойчивости S. pneumoniae к антибактериальным препаратам (АБП). Главной движущей силой в распространении резистентности является массовое применение АБП, особенно при респираторных инфекциях у детей. Эксперты в области пневмококковой инфекции отмечают, что с повышением антибактериальной резистентности пневмококка, количество эффективных для применения у пациента АБП уменьшается, это, безусловно, ограничивает арсенал препаратов для терапии, увеличивает продолжительность госпитализации и расходы на лечение. В настоящее время в ряде стран частота устойчивости пневмококков к пенициллину уже достигла 40–60%. Резистентностью к антибактериальной терапии в основном обладают определенные серотипы пневмококков: 6В, 9V, 14, 19F, 23F, 6A и 19A, причем все они входят в состав вакцины Prevenar. Эффективная антипневмококковая вакцинация может обеспечить снижение потребления АБП за счет снижения заболеваемости.

Благодаря этим данным можно демонстрировать возможность управления эпидемическим процессом при пневмококковых инфекциях средствами иммунопрофилактики, однако серотипы, вызывающие ИПИ, постоянно меняются с течением времени и от страны к стране. Это обуславливает подъем заболеваемости серотипами, не входящими в состав вакцины («эффект замещения»), и, в свою очередь, ставит перед научным миром новую задачу по расширению количества серотипов, входящих в состав вакцины. Американские исследователи свидетельствуют о том, что колонизированные дыхательные пути детей являются резервуаром, в котором осуществляется эволюция возбудителя, приводящая к изменению его резистентности и инвазивных свойств. В течение 7 лет после внедрения PCV7 произошла практически полная замена штаммов, колонизирующих дыхательные пути детей. Возрастание роли «невакцинных» серотипов (в основном серотипом 19А) следует рассматривать как признак эффективности вакцинации, однако существует риск, что заболеваемость за счет этих серотипов может возрастать в будущем.

В марте 2009 году в странах Европейского союза была зарегистрирована 10–валентная конъюгированная вакцина (PCV10), в состав которой помимо основных 7 серотипов, включенных в PCV7, дополнительно вошли серотипы 1, 5 и 7F. Вакцина PСV10 (Синфлорикс, Великобритания) содержит очищенные капсулярные полисахариды 10 серотипов: 1, 4, 5, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19F и 23F. Каждый из них конъюгирован с белком-носителем или белком D (белком внешней мембраны нетипируемой Haemophilus influenzae), столбнячным анатоксином, либо дифтерийным анатоксином. Протеин D используется как белок-носитель для 8 из 10 серотипов (серотипов 1, 4, 5, 6В, 7F, 9V, 14 и 23F); серотип 19F конъюгирован с дифтерийным анатоксином, а серотип 18С – со столбнячным анатоксином. Фосфат алюминия используется в качестве адъюванта для вакцины PСV10, которая предоставляется в однодозовом шприце-тюбике или одно- или двухдозовых флаконах. Латекс содержится в качестве компонента вакцины, если ее расфасовка представлена в виде шприца-тюбика. Доза для прививки составляет 0,5 мл, каждая доза содержит 1 мкг полисахаридов серотипов 1, 5, 6В, 7F, 9V, 14 и 23F и 3 мкг серотипов 4, 18С и 19F.

В декабре 2009 года в Европе и Канаде зарегистрирована и лицензирована для применения у детей 13–валентная конъюгированная вакцина – PCV13 (Превенар 13, США). Она была создана на основе PCV7 (белок-носитель CRM197). Серотипы пневмококков, содержащиеся в вакцине (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 19V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F) ответственны за значимую долю инвазивных пневмококковых инфекций. В настоящее время PCV13 одобрена для применения у детей более чем в 100 странах мира. В 2010 году Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам разрешила использование PCV13 для профилактики ИПИ у детей от 6 недель до 71 месяца. Оценке иммуногенности PCV13 было посвящено рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование (663 ребенка), в результате которого было установлено, что антительные ответы на введение 13– и 7–валентной пневмококковых конъюгированных вакцин по степени выраженности сопоставимы друг с другом и достигают защитного уровня антител, предотвращают развитие ИПИ. Доза PСV13 (0,5 мл) содержит приблизительно 2 мкг полисахарида каждого из 12 серотипов и приблизительно 4 мкг полисахарида серотипа 6В. Вакцина содержит в качестве адъюванта фосфат алюминия. Вакцина PСV13 имеется в виде однодозовых флаконов и однодозового шприца-тюбика, который не содержит латекса.

Обе вакцины – PСV10 и PСV13 – не содержат консерванта, их хранение рекомендуется при температуре 2-8С, и они не должны подвергаться замораживанию.

Системный анализ и мета-анализ данных по серотипам ИПИ, полученным от детей в возрасте младше 5 лет в течение 1980–2007 гг., т.е. до внедрения на национальном уровне вакцины PСV7, продемонстрировали, что серотипы, включенные в вакцину PСV7, были ответственны за возникновение 49% и более случаев ИПИ в каждом географическом регионе, хотя и с выраженными региональными колебаниями (49–82%), с наивысшим уровнем охвата в Северной Америке и Европе. Соответствующий охват, рассчитанный для серотипов вакцин PСV10 и PСV13, достигал 70% и более случаев ИПИ в каждом регионе с колебаниями от 70 до 84% и от 74 до 88% соответственно.

Хотя детали маркировки могут отличаться по странам, обе вакцины PСV10 и PСV13 – лицензированы для активной иммунизации с целью профилактики инвазивной инфекции, пневмонии и острого среднего отита, вызываемых соответствующими вакцинными серотипами S.pneumoniae среди младенцев и детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Кроме того, вакцина PСV13 лицензирована для профилактики пневмококковой инфекции среди лиц в возрасте старше 50 лет.

Вакцины PCV не показаны для лечения пневмококковой инфекции, и они наиболее вероятно не предотвращают инфекцию, вызываемую серогруппами S.pneumoniae, которые не включены в вакцины.

Вакцины вводятся в передне-латеральную поверхность бедра у младенцев и в дельтовидную мышцу у более старших групп населения. Производители вакцин PСV10 и PСV13 рекомендуют введение 3-х доз вакцины для первичной иммунизации с интервалом не менее 4 недель между дозами и бустерную дозу через 6 месяцев после 3-ей дозы (схема 3+1). Первая доза может быть введена в возрасте не ранее 6 недель, бустерную дозу предпочтительнее вводить в возрасте 11 и 15 месяцев. Альтернативный календарь (2+1) подразумевает 2 первичные дозы с интервалом 2 месяца, при этом первая доза вводится в возрасте 2-х месяцев, а бустерная доза через 6 месяцев после второй дозы.

Производители рекомендуют детям в возрасте 7–11 месяцев, ранее не вакцинированным, необходимо получить 2 дозы с интервалом не менее 4 недель и затем 3-ю дозу в течение 2-ого года жизни. В случае использования вакцины PСV10 невакцинированные дети в возрасте от 12 месяцев до 5 лет должны получить 2 дозы с интервалом не менее 2-х месяцев. В случае же использования вакцины PСV13 невакцинированные дети в возрасте 12–24 месяцев должны получить 2 дозы, дети в возрасте 2–5 лет должны получить единственную дозу, а взрослые в возрасте старше 50 лет должны получить одну дозу.

Серологические критерии для оценки пневмококковых конъюгированных вакцин. Результаты исследований по определению эффективности и действенности вакцин продемонстрировали идентичность иммуногенного профиля этих вакцин и вакцины PСV7 в отношении общих для них серотипов, а также благоприятный иммуногенный профиль в отношении дополнительных серотипов вакцин PСV10 и PСV13.

Пока нет опубликованных данных исследований, посвященных непосредственному сравнению вакцин PCV10 и PCV13, в то время как есть данные изучения эффективности только вакцины PCV13. В Англии и Уэльсе, где в апреле 2010 года вакцина PCV13 заменила вакцину PCV7, эффективность была оценена в отношении 6 новых серотипов, включенных в вакцину PCV13. Эффективность 2-х доз вакцины среди детей в возрасте младше 1 года была 78% (95% ДИ, 18–96%) и одной дозы (группа старше одного года) – 77% (95% ДИ, 38–91%). Эффективность в отношении серотипов 7F и 19A была 76% (21–93%) и 70% (10–90%) соответственно для прививок одной дозой вакцины или более. Эффективность в отношении серотипов 1 и 3 была 62 и 66% соответственно, при нулевом доверительном интервале. Заболеваемость ИПИ благодаря применению вакцины PCV13 снизилась вдвое среди детей в возрасте младше 2 лет во время проведения исследования.

Безопасность вакцин PCV. Хорошо установлена безопасность вакцины PCV7. При проведении нескольких исследований был продемонстрирован профиль безопасности вакцин PCV10 и PCV13, аналогичный тому, что и вакцины PCV7, в случае введения вакцин младенцам и детям раннего возраста. При исследовании, в которое было вовлечено 4429 здоровых младенцев, получивших вакцину PCV13 вместе с другими плановыми детскими вакцинами, наблюдались реакции в месте инъекции, повышение температуры, возбудимость, снижение аппетита, сонливость и/или нарушение сна (у 10% вакцинированных). Реакции в месте инъекции фиксировались более часто у детей в возрасте старше 12 месяцев, чем у младенцев. Лихорадка выше 39 С наблюдалась у детей в пределах от 1/100 до менее 1/10, рвота и диарея – от 1/1000 до менее 1/100, реакции гиперчувствительности (включая сыпь, отек лица, диспноэ) и нарушения нервной системы (включая судороги и проявления гипорефлексии) отмечались у вакцинированных в пределах от 1/10 000 до менее 1/1000. При рассмотрении результатов 5 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 4004 вакцинированных, исследователи пришли к выводу, что безопасность и реактогенность вакцин PCV10 и PCV7 находились в аналогичных пределах, в случае их введения в рамках первичной и бустерной вакцинации при одновременном введении других детских вакцин в рамках плановой иммунизации.

Если для иммунизации используются обе PCV вакцины и PРV23, более целесообразным для применения среди лиц с иммунодефицитом в возрасте 2 лет и старше считается, что для того чтобы избежать индуцирования гипореактивности, вакцины PCV должны всегда вводиться первыми с интервалом, по крайней мере, в 2 месяца, прежде чем PРV23 может быть введена в качестве бустерной дозы.

Лица с ослабленным иммунитетом, связанным с лечением иммунодепрессантами, генетическими дефектами, ВИЧ-инфекцией или другими причинами, могут обладать пониженной ответной реакцией на активную иммунизацию в виде индуцирования антител. Пока нет данных в отношении этих вакцин по их безопасности, действенности и иммуногенности у лиц с повышенным риском заболевания пневмококковой инфекцией (например, лица с серповидноклеточной анемией, врожденной или приобретенной дисфункцией селезенки, ВИЧ-инфекцией, новообразованием, нефротическим синдромом).

Хотя нет информации относительно безопасности вакцин PCV10 и PCV13 среди беременных, исследования, проведенные на животных, не выявили прямого и опосредованного вредного воздействия PCV в отношении беременности.

Вакцины PCV10 и PCV13 противопоказаны лицам с известной гиперчувствительностью к активным компонентам вакцины, какому-либо белку-носителю или наполнителям. Как и с другими вакцинами, введение вакцин PCV должно быть отложено, если у потенциального вакцинируемого острое заболевание с высокой температурой. Однако наличие легкой инфекции, такой как простуда, не должно являться причиной для задержки вакцинации.

Позиция ВОЗ. Имеющиеся в настоящее время вакцины PCV безопасны и эффективны, а возрастающее число серотипов, присутствующих в этих вакцинах, по сравнению с первой лицензированной вакциной PCV7, представляет собой значительный прогресс в борьбе с заболеваемостью и смертностью от пневмококковой инфекции в перспективе, особенно в развивающихся странах.

ВОЗ рекомендует повсеместное включение вакцин PCV в программы детской иммунизации. Особенно в странах с высокой детской смертностью (т.е. для детей младше 5 лет с уровнем более 50/1000) внедрение этих многокомпонентных вакцин PCV должно быть высоким приоритетом.

При планировании использования пневмококковых вакцин на национальном уровне необходимо принимать во внимание местную и региональную оценки бремени болезни, повозрастное распространение серотипов возбудителя в различных возрастных группах.

ВОЗ рекомендует тщательное проведение мониторинга эпидемиологического влияния вакцин PCV в рамках планового дозорного эпиднадзора. Замена серотипов не должна быть помехой для внедрения вакцины PCV. Отмеченный рост числа случаев ИПИ, вызванных серотипами, не входящими в вакцину PCV7, будет в дальнейшем сокращен за счет использования вакцин PCV с более широким перечнем серотипов.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 736 | Нарушение авторских прав