АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммобилизация с помощью стандартных средств - наилучший способ транспортной иммобилизации. Ниже перечислены основные виды стандартных транспортных средств.

• Иммобилизационные носилки считают средством выбора, особенно незаменимым при множественных и сочетанных повреждениях. Они представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. Более современные модификации представляют из себя щит с матрацем из плотной синтетической ткани, который заполнен небольшими лёгкими пластиковыми шариками, что позволяет после помещения на них пострадавшего и аспирации воздуха из матраса с помощью специального насоса формировать для каждого пострадавшего жёсткое индивидуальное ложе во весь рост.

• Лестничную (типа Крамера) шину (рис. 11-6) применяют наиболее часто благодаря возможности придать ей любую форму (моделирование). Она получила широкое распространение при повреждениях конечностей. Из нескольких лестничных шин можно собрать конструкции для иммобилизации других анатомических областей, например головы, шеи, таза и др.

• Шину Еланского (рис. 11-7) используют при повреждениях головы, шеи, верхнего грудного отдела позвоночника.

• Шины из пластмассы и пневматические шины получили широкое применение при повреждениях предплечья и кисти, голени и стопы.

• Шину Дитерихса (рис. 11-8) используют при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Конструктивные особенности шины позволяют осуществлять не только иммобилизацию, но и одновременно производить вытяжение по оси конечности, которое обеспечивается тягой за специальную «подошву» с закруткой, урав-новешивает сокращение мышц и препятствует дальнейшему смещению костных отломков.

При повреждении позвоночника и таза применяют особые способы транспортировки пострадавших. В случае травмы позвоночника транспортировку осуществляют на иммобилизационных носилках или на щите в положении на спине, при наличии мягких носилок - в положении на животе.

При переломах костей таза пострадавшего укладывают на спину на иммобилизационные носилки или щит, а под сведённые и связанные бинтом или ремнём колени подкладывают большой валик из одеяла, одежды и пр.

В случае отсутствия штатных или подручных средств иммобилизацию осуществляют методом фиксации (прибинтовывание) повреждённой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности - к туловищу пострадавшего.

Вариант 5

1.Основные принципы хирургической деонтологии

Деонтология — наука о должном (deon — долг, logos — слово, наука) — рассматривается в медицине как учение о профессиональном поведении меди­цинского работника.

Гуманное отношение к больному (инвалиду), выражающееся в готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, в не­обходимости соблюдать гиппократовскос требование — не вредить, щадить психику больного (инвалида), стараться не причинять ему боли. Соответствие поступков врача общественной функции, целям и задачам медицины, согласно которым врач ни под каким предлогом не может участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья и жизни. Обязанность врача — бороться за физическое и психическое со­вершенство людей. Самопожертвование и героизм во имя здоровья и жизни человека должны быть правилом врачебного поведения. Обязанность врача — помогать всем независимо от пола, нацио­нальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеж­дений. Принцип солидарности и взаимопомощи между всеми врачами. Принцип сохранения врачебной тайны.

При общении с больным его следует вначале выслушать, а потом задавать необходимые для установления диагноза вопросы. Грубыми нарушениями правил деонтологии являются невнимание к жалобам, поспешность, насмешка, вы­казываемое недоверие к больному и невыполнение данного врачом больному обещания. Врач обязан, согласно существующему законодательству, строго сохранять врачебную тайну, если она не представляет угрозы обществу,- Одним из важных принципов хирургической деонтологии является охрана психики больных. Нельзя сообщать больному о предполагаемом или установленном диагнозе опасного для жизни онкологического заболевания. Информация о диагнозе и прогнозе должна быть представлена больному в понятной для него и в то же время не вызывающей особой тревоги форме. Если излечение болезни достижимо только посредством операции, то надо настаивать на ней, разъясняя больному возмож­ность неблагоприятного исхода при отказе от вмешательства. Более настойчивым должен быть хирург при отказе больного от госпитализации в случае острых заболеваний органов брюшной полости.

Основные сведения об операции и методе обезболивания, о предстоящих ощущениях заранее сообщаются больному в доступной и разумной форме.

Все справки, выдаваемые больным на руки, необходимо должным образом отредактировать. Лучше вручать медицинские документы в запечатанном кон­верте или пересылать в лечебное учреждение, куда больной направлен.

2. Классификация кровотечений. Методы остановки

Кровотечения по происхождению разделяются на травматические и нетравматические.

Травматические кровотечения возникают при разрушении сосуда вследствие различных повреждений. Эти кровотечения возникают при повреждении как мягких тканей (раны, ушибы), так и костей (переломы, вывихи).

Нетравматические кровотечения составляют значительную группу и возникают вследствие таких причин:

Поражение стенки сосуда патологическим процессом: а) разрушение стенки сосуда вследствие воспалительного процесса; б) разрушение стенки сосуда опухолевым процессом; в) давление инородным телом.

Кровотечение, вызванное повышением кровяного давления (артериального и венозного): а) кровотечение из расширенных вен пищевода, печени, повышение венозного давления, или геморроидальное кровотечение; б) при повышении артериального давления может наступить кровоизлияние в мозг (при атеросклерозе, гипертонической болезни); в) разрыв органа вследствие повышения давления в тканях может вызвать также кровотечение (например, при внематочной беременности – труба не выдерживает давления растущего плода).

При болезнях печени сопровождающихся желтухой. При этом резко снижается свертываемость крови и нарушается проницаемость сосудистой стенки, в связи с чем возможны холемические кровотечения, которые связаны с поступлением желчи в кровь (холемия). Холемические кровотечения – подкожные, из носа, кишечника и др. Это результат нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови. Предоперационная подготовка – переливание крови, викасола и др.

Нередко кровотечения возникают при сепсисе, вследствие резкой интоксикации и нарушения проницаемости сосудов и, конечно, нарушения свертывающей системы крови.

При авитаминозе, или гиповитаминозе витамина С в некоторых районах, развивается заболевание цинга, патологическая ломкость сосудов.

При гемофилии кровотечения возникают вследствие резко пониженной свертываемости крови, в связи с отсутствием VIII фактора свертывающей системы крови. Болезнь наблюдается у мужчин. Женщины могут быть носителями. При этом чаще наблюдаются капиллярные кровотечения. Они возникают произвольно из носа, кишечника, периодически, а иногда при незначительной травме (повреждения десен зубной щеткой, при удалении зуба).

При некоторых других заболеваниях, сопровождающиеся вовлечением в патологический процесс сосудов (например: сахарный диабет).

По источнику кровотечения делятся на:

1) Артериальное – из артерии при значительном давлении. При артериальном кровотечении выбрасывание крови из сосуда идет синхронно с пульсом. Кровь алая, бьет струей, высота струи меняется с каждой пульсовой волной (и чем крупнее сосуд, тем опаснее кровотечение).

2) Венозное кровотечение менее опасное. Оно происходит, главным образом, из периферического конца сосуда. Кровь имеет более темный цвет, вытекает непрерывной струей (надо иметь в виду, что при отсутствии венозных клапанов, атонии стенки сосудов может быть кровотечение и из центрального конца).

Следует помнить, что вены шеи при ранении не спадаются, и может наступить смерть от воздушной эмболии (закупорка эмболом мелкого сосуда в головном мозгу). Венозное кровотечение, за исключением случаев повреждения самых крупных сосудов останавливается самостоятельно.

3) Капиллярное. При капиллярном кровотечении кровоточит вся раневая поверхность, менее опасно.

4) Паренхиматозное кровотечение – из паренхиматозных органов, это тоже капиллярное кровотечение, но более опасное. Это кровотечение почти никогда самостоятельно не останавливается, так как сосуды в органах имеют связь со стромой органа и поэтому они не спадаются. Остановка такого кровотечения производится чаще биологическим методом (тампонада сальником, мышцей; при разрыве селезенки – удаление ее).

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.

При наружном кровотечении кровь изливается наружу, при внутреннем – в ткани, внутренние органы.

Внутренние кровотечения, в свою очередь, делятся на скрытые и явные.

Скрытые кровотечения не имеют явных признаков кровотечения, это кровотечения в полости (например, в брюшную, плевральную и т. д.).

Явные кровотечения в том случае, когда кровь изливается в просвет органов (например, в желудок, кишечник, мочевой пузырь и т. д.) и это проявляется либо появлением крови в моче – гематурией, либо появлением свежей крови в кале, либо в виде мелены и рвоты «кофейной гущей».

Иногда при явном кровотечении в ЖКТ макроскопически крови в кале нет, но при исследовании кала в условиях лаборатории можно обнаружить кровь, в таких случаях говорят о положительной реакции кала на скрытую кровь.

Кровотечение в полость черепа опасно, особенно на дно ромбовидной ямки, так как возможна остановка дыхания.

По срокам наступления кровотечения могут быть первичные (появляются вслед за травмой) и вторичные (могут появиться через некоторое время) и, в свою очередь, делятся на ранние вторичные (от 1,5 суток), они могут быть результатом улучшения состояния больного, при повышении артериального давления у обескровленного больного тромб может вытолкнуться, или соскальзывает лигатура при неполноценно проведенной ПХО раны; может явиться следствием грубых перевязок. Вторичные кровотечения могут повторяться.

Поздние вторичные кровотечения могут быть результатом расплавления тканей, нагноения ран – расплавляется тромб в сосуде и появляется кровотечение в разные сроки после получения травмы от 10 до 30 дней (Бевер, В.Я. Вагнер). В таких случаях можно наложить жгут на 2 часа, затем перевязать сосуд на протяжении, а в ране перевязка может не дать эффекта.

По длительности кровотечения могут быть острые и хронические. Первые сопровождаются большой кровопотерей, они могут быть молниеносными, профузными (тяжелая степень), средней степени (потеря до 50 % крови) и подострые кровотечения. Хронические кровотечения менее опасны, больные длительное время теряют кровь (например, при геморрое потеря крови небольшими порциями может быть годами), организм больных приспосабливается к такой кровопотери.

Остановка кровотечения.

Борьба с самим кровотечением - остановка.

Реанимационные мероприятия (меры борьбы с обескровливанием и др. мероприятия).

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

ВРЕМЕННАЯ осуществляется в момент оказания неотложной помощи:

Приподнятое положение - уменьшение давления, уменьшение кровенаполнения сосудов, это способствует более быстрому образованию тромба.

Наложение давящей повязки - при небольшом венозном кровотечении.

Максимальное сгибание конечности в суставе - выше места кровотечения:

а) при ранении в паховую область, бёдра приводятся к животу;

б) при ранении подключичной артерии, оба локтя в согнутом положении отводятся

кзади и фиксируются.

Пальцевое прижатие - это временный приём при операциях, когда нельзя накладывать жгут; применяется при перекладывании жгута (хорошо удаётся на плечевой, бедренной, хуже на общей сонной и ещё хуже на подключичной).

Наложение жгута - более надёжно (жгут Эсмарха-1881г.). При наложении жгута перетягиваются все сосуды, окисление тканей нарушается, но мышцы, кожа, кости могут жить без притока артериальной крови до 2-х часов. Если снизить обмен веществ в тканях, то потребность в кислороде снижается. При охлаждении конечностей ткани становятся устойчивыми к кислородному голоданию (+18º,+26º).

При наложении жгута, когда происходит резкое падение обменных процессов и кислородное голодание в тканях ниже жгута, при повышении температуры тканей, наблюдается повышение этих патологических процессов и ускоряется развитие омертвения тканей. Наоборот, при искусственном понижении температуры до +15º+17º наблюдалось полное восстановление кровотечения даже тогда, когда жгут находился 4-6 часов. Применение холода и наркоза дало ещё лучшие результаты. Поэтому предлагается применять комбинированное воздействие наркотического вещества и понижение температуры от +26º до +16º, при применении жгута или при перевязке магистрального сосуда конечности.

Тампонада раны. К этому методу необходимо прибегать в тех случаях, когда другими путями нельзя остановить кровотечение. При наличии условий разрешается зашить кожу над этим тампоном для того, чтобы он не выскользнул из раны.

Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд. Этот способ осуществляется врачом при наличии необходимого оснащения.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ

Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы:

1) механические; 2) термические;

3)химические; 4) биологические.

Нередко применяют комбинированное воздействие методов из нескольких групп. Выбор каждого из них зависит от условий. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы.

При внутренних кровотечениях, если не производится оперативное вмешательство (удаление кровоточащего органа) - физические, химические и биологические методы.

Рассмотрим механические методы остановки кровотечения.

Перевязка сосуда в ране. Является наиболее надёжным методом остановки кровотечения. Это осуществляется одновременно с хирургической обработкой раны. При повреждении крупных сосудов необходимо перевязать центральный и периферический концы повреждённой артерии, т.к. возможно продолжение кровотечения из периферического конца. Б.В. Петровский рекомендует пересечь артерию,- это предупреждает соскальзывание лигатур, т.к. при этом пересекаются симпатические сплетения и устраняется спазм артерий и её ветвей. При перевязке крупного магистрального сосуда иногда полезно перевязать и одноимённую вену по В.А. Оппелю (операция Оппеля). В.А. Оппель создал интересное учение с редуцированием кровообращения. Коллатеральное кровообращение может оказаться недостаточным, из-за того, что отток крови по свободной вене превысит приток, отсюда возможно омертвение. Поэтому необходимо одновременно перевязать одноимённую вену. Н.П. Петров считает, что всё же, при операции необходимо раньше придавить вену: если нога порозовеет стоит эту вену перевязать, если синеет, то этого делать не нужно. Если нет неотложных показаний, то раньше, чем перевязать сосуд, хорошо произвести ряд мероприятий по образованию коллатералей.

Перевязка сосуда на протяжении. Эта операция применяется, когда никак не удаётся перевязать в ране кровоточащий сосуд (или при вторичных кровотечениях). С этой целью этот магистральный сосуд обнажается выше раны и перевязывается. При кровотечении из внутренней челюстной артерии перевязывают наружную сонную; из ягодичной - внутреннюю подвздошную.

Крупнейшим достижением современной хирургии является наложение сосудистого шва. Этот метод является идеальным и предупреждает ишемию дистальной части конечности. К сожалению, он не всегда может применяться, т.к. не всегда можно выделить дистальный и проксимальный концы артерий, не всегда можно их соединить (при дефекте более 3 см). Кроме того, на месте сосудистого шва образуются тромбы. В настоящее время при наличии сосудосшивающих аппаратов этот метод может иметь большое применение.
Сосудистый шов накладывается при помощи атравматических игл. С целью профилактики тромбоза сосудистого анастомоза – просвет сшиваемых сосудов повторно промывается антикоагулянтами (раствор гепарина). При дефектах сосудистой стенки - пластика из гомососудов и аутопластика (чаще близлежащей вены), а также использование сосудистых протезов из пластмассы (поливинил), из тканей лавсана, тефлона, нейлона. После вшивания, протез изнутри покрывается тонкой фибринной плёнкой, которая затем обрастает эндотелием - подобие интимы, а снаружи прорастает тканями сосудистого ложа.

Давящая повязка, тампонада - применяется для временной остановки кровотечения, но может быть и окончательной при небольших кровотечениях. Тампонада ран при паренхиматозных кровотечениях (биологический тампон - сальник, мышцы) оказывает механическое и биологическое действие.

Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд

Закручивание сосуда (наступает раздавливание конца сосуда, вворачивание интимы, быстрее образуется тромб).

ТЕРМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Эти методы основаны на свойствах низкой температуры - вызывать временный спазм сосудов, и высокой - коагулировать белки и ускорять свёртывание крови. Холод применяется при небольших кровотечениях. При кровотечении из костной ткани, паренхиматозных органов или при капиллярном кровотечении применяют орошение раны горячим физиологическим раствором. В настоящее время пользуются хирургической диатермией (электроножом), действие которой основано на коагуляции тканей (осторожно при эфирно-кислородном наркозе, возможен взрыв). В связи с образованием участков некроза после электрокоагуляции иногда задерживается заживление раны.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Сосудосуживающие вещества: местно - адреналин. При нетравматическом кровотечении, при лёгочных, желудочных и маточных кровотечениях - препараты спорыньи, питуитрин.

Средства, повышающие свёртываемость крови - хлористый Са (10 мл,10%) уменьшает порозность сосудистой стенки; желатина 10 мл подкожно, викасол - улучшает выработку протромбина. Местно применяют тампон, смоченный перикисью водорода или внутривенно: аскорбиновая кислота 5%-5мл, эпсилонаминокапроновая кислота 5%-100 мл, этамзилат, дицинон, витамин В₁₂ , глюкоза 40%, протамин сульфата натрия и др.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Чаще применяются местно. Размозженные мышцы и сальник богаты тромбокиназой (применяются при паренхиматозных кровотечениях).При этом освобождается тромбопластин, который активирует все компоненты крови и быстро образуется тромб. За последние годы для местного применения предложено много биологических, гемостатических препаратов, приготовленных из крови и плазмы.

Гемостатическая губка, сухой тромбин, биологический антисептический тампон (БАТ), фибринная плёнка.

Общее действие оказывает перелитая, особенно свежецитратная кровь, а ещё лучше - прямое переливание крови, плазмы, введение свежей сыворотки, человеческой и лошадиной, внутривенно и внутримышечно, улучшает свёртываемость крови. Введение викасола (витамин К) внутрь (0,01) или внутримышечно (0,3%-5мл).

Вариант 6

1.Травматический шок, патогенез, клиника, лечение, профилактика

Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Главными пусковыми факторами развития травматического шока являются тяжелые множественные, сочетанные и комбинированные травматические повреждения в сочетании с массивной кровопотерей и ярко выраженным болевым синдромом, которые индуцируют целый каскад изменений в организме, направленных на возмещение и поддержание основных функций, включая жизненно важные. Первичный ответ организма на вышеперечисленные факторы – массивный выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин и др). Под действием катехоламинов происходит периферическийвазоспазм, что делает циркуляцию крови в периферических капиллярах невозможной. Низкое артериальное давление еще больше усугубляет явление периферического метаболического ацидоза.

Эректильная фаза шока наступает вслед за травмой и характеризуется двигательным и речевым возбуждением больного, отсутствием критического отношения к своему состоянию при полном сохранении сознания.

Болевая реакция резко повышена. Взгляд беспокоен, голос глухой. Кожа и слизистые бледны, усиленное потоотделение. Повышены кожные и сухожильные рефлексы. Зрачки расширены с быстрой реакцией на свет. Пульс обычно частый, но иногда замедлен, удовлетворит.наполнения.

АД – нормальное или повышенное. Эректильная фаза длится обычно не долго – 20-30 мин. (чем она длиннее, тем легче торпидная фаза). Переход эректильной фазы в торпидную происходит в течение нескольких минут.

Торпидная фаза была описана в литературе значительно раньше эректильной. Классический ее описал Н.И. Пирогов (см. 1 стр.). Это описание образное и яркое. При торпидной фазе отмечается угнетение всех функции организма. Обнаруживается понижение АД, отмечается жажда, мышечная дрожь, понижение Т тела, сгущение крови (высокий Нв, повышение эритроцитов и Нт). Тяжесть торпидной фазы может быть различной – наиболее полно отражает ее 4 – степенная классификация.

Шок І степениобычно сопровождает повреждения средней тяжести. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледны. Сознание может быть слегка заторможено. Дыхание учащено до 25 в 1 мин., пульс – до 100 ударов в 1 мин. АД не ниже 100/60. Беспокоит жажда.

Шок ІІ степени(средней тяжести) чаще сопровождает тяжелые и множественные повреждения. Характерно более тяжелое состояние пострадавшего. Кожа и слизистые резко бледны, с серым оттенком. Больной заторможен, вяло реагирует на окружающее, говорит медленно, тихим голосом. Кожа холодная, покрыта липким потом.

Дыхание поверхностное до 30 в 1 мин., пульс до 130 уд.в 1 мин. слабого наполнения. АД – не ниже 85/60 мм., Т тела понижена.

Шок ІІІ степени – тяжелый, сопровождает большие, множественные повреждения. Общее состояние очень тяжелое. Кожа и слизистые мертвенно бледны, цианотичны. Холодный липкий пот. Сознание сохранено, но больной резко заторможен, мало контактен, на вопросы отвечает медленно, шепотом. Одышка, пульс – чаще 130, нитевидный. АД – 60/30, Т тела понижена.

Шок IV степенихарактеризуется наступлением коллапса и агонального состояния. Общее состояние тяжелейшее. Сознание отсутствует, рефлексы исчезают, расслабляются сфинктеры.

Пульс нитевидный, еле ощутимый, временами исчезает совсем.

АД – ниже 60 мм, минимальное не определяется. Постепенно угасают дыхательные движения, останавливается сердце и если своевременно не принять меры, то больной погибает.

Лечения травматического шока должно быть ранним и комплексным. Решающее значение при оказании помощи пострадавшему, находящемуся в состоянии шока имеет фактор времени: чем раньше оказана, тем благоприятный исход. Раннее выявление симптомов эректильной фазы и проведение противошоковых мероприятий при них предупреждают переход в торпидную фазу и снижают летальность.

Оказание помощи при шоке в мирное время целесообразно делить на следующие этапы: место происшествия, машина скорой помощи, стационар.

На месте происшествия проводят профилактические мероприятия (морфий, иммобилизация, временная остановка кровотечения, тепло, спирт). В случае терминальных состояний и клинической смерти – проводиться комплекс мероприятий по оживлению организма.

Основная задача машины скорой помощи – это быстрейшая доставка пострадавшего в стационар. В специально оснащенных машинах скорой помощи может быть осуществлено:

временная остановка кровотечения

новокаиновая блокада мест переломов,

транспортная иммобилизация,

кислородная терапия, введение сердечных,

наркоз закисью азота,

внутривенное и внутриартериальное введение противошоковых жидкостей,

наложение трахеостомии,

проведение искусственного дыхания.

Для предупреждения развития травматического шока необходима своевременная и квалифицированная медицинская помощь, ранняя и бережная госпитализация при тяжелых травмах.
Так как большое количество тяжелых травм происходит на рабочем месте, необходимо усилить контроль за техникой безопасности на производстве, а также путем проведения медицинских бесед, лекций, обучать население оказанию само- и взаимопомощи при получении травмы.

2.Определение группы крови цолициклонами

Цоликлоны анти-А и анти-В являются продуктом гибридомных клеточных линий, полученных в результате слияния мышиных антителообразующих В-лимфоцитов с клетками мышиной миеломы.

Цоликлоны не являются продуктами клеток человека и поэтому исключена контаминация препаратов вирусами гепатита и СПИДа (синдрома приобретённого иммунодифицита).

Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) выпускаются во флаконах или ампулах по 20, 50, 100 и 200 доз.

Для каждого определения группы крови достаточно применять по одной серии цоликлонов анти-А и анти-В. На планшет или фарфоровую пластинку цоликлоны анти-А и анти-В наносят по одной большой капле (0,1мл) под соответствующие надписи. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизительно в 10 раз меньше капли антител (0,01мл). В случае определения группы крови, взятой из пальца или взятой без консерванта, необходимо обеспечить достаточно большое количество эритроцитов, т.е. брать первые капли из пальца (без сильного выдавливания) или свободные эритроциты из осадка свернувшейся крови (без избытка сыворотки).

При определении группы крови на планшете антитела и кровь смешивают тщательно вымытым сухим шариком, покачивая планшет. При определении на фарфоровой пластинке кровь и антитела смешивают стеклянной палочкой, которую предварительно промывают и досуха вытирают. Наблюдение за ходом реакции с цоликлонами проводят при лёгком покачивании пластинки или планшета в течение не более 5 мин. Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов. При отрицательной реакции капля остаётся равномерно окрашенной в красный цвет – агглютиногены в ней не обнаружены. Агглютинация цоликлонами анти-А и анти-В обычно наступает в первые 3-5 сек. Наблюдение следует вести 2-5 мин в виду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А и В.

Оценка результатов реакции агглютинации с цоликлонами анти-А и анти-В представлена в таблице, в которую также включены результаты определения агглютининов в сыворотке /плазме/ с помощью стандартных эритроцитов.

1. Агглютинации нет (-) ни с цоликлоном анти-А, ни с цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты не содержат антигенов А и В и кровь принадлежит к группе 0(I). Это подтверждается наличием агглютининов "a" и "b" в исследуемой сыворотке /плазме/ по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами групп A(II) и В(III).

2. Агглютинация (+) наблюдается только с цоликлоном анти-А. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только агглютиноген А и кровь принадлежит к группе A(II). Это подтверждается наличием агглютинина "b" в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами группы B(III).

3. Агглютинация (+) наблюдается только с цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только агглютиноген "В", и кровь принадлежит к группе B(III). Это подтверждается наличием агглютинина "a" в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами группы A(II).

4. Агглютинация (+) наблюдается как с цоликлоном анти-А, так и с цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат оба агглютиногена "А" и "В" и кровь принадлежит к группе AB(IV). Это подтверждается отсутствием агглютининов "a" и "b" в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам отрицательной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами групп A(II) и B(III).

В случае положительной реакции агглютинации эритроцитов с обоими цоликлонами, т.е. установлением группы крови AB(IV), необходимо провести дополнительное контрольное исследование данного образца крови с изотоническим раствором хлористого натрия. Для этого смешивают одну большую каплю (0,1мл) изотонического раствора с маленькой каплей (0,01) исследуемой крови. При отсутствии агглютинации в этой контрольной капле, кровь принадлежит к группе AB/IV/. При наличии спонтанной агглютинации (положительная реакция в контрольной капле) рекомендуется проводить определение группы крови, используя отмытые эритроциты данного образца крови.

3.Задача. Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии емкости с плиты пострадавшая по неосторожности опрокинула ее на себя, получила ожоги. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, раневая поверхность белесоватая с плохой болевой чувствительностью. Определите степень и площадь ожога. Сформулируйте диагноз. Первая помощь.

+Химический ожог передней поверхности туловища, предплечий и кистей (28 % площадь ожога). Ожоговый шок

Вариант 8

1 Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.

Техника интубации

Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащён прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.

Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых связок и подсвязочного пространства.

Интубацию обычно осуществляют через рот (так называемая оротрахеальная интубация) под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку вводят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно-лицевой и пластической хирургии).

При оротрахеальной интубации после введения ларингоскопа сначала осматривают ротовую полость, корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимают надгортанник, после чего становятся видны вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят её через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих лёгких.

При слишком далёком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка уста-новлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают её манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают через неё вентиляцию.

Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза

Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:

• возможность чёткого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мёртвого пространства»;

• быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи);

• надёжная проходимость дыхательных путей;

• предупреждение развития аспирационных осложнений;

• возможность санации трахеобронхиального дерева.

В последнее время всё большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособле-нием для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.

2) Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Изменения в организме при острой кровопотере

Компенсаторно-приспособительные механизмы

Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирую- щей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенса-торно-приспособительные механизмы:

• веноспазм;

• приток тканевой жидкости;

• тахикардия;

• олигурия;

• гипервентиляция;

• периферический артериолоспазм.

Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздраже-ниеволюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Схема активации симпато-адреналовой системы представлена на рис. 5-1.

Веноспазм

Вены - основная ёмкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.

Приток тканевой жидкости

Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к пе-реходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается гемодилюция, следующая за непродолжительной гемоконцентрацией. Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используют в клинике при оценке объёма и тяжести кровопотери.

Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:

• компенсирует гиповолемию;

• улучшает реологические свойства крови;

• способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную ёмкость крови.

К физиологическим депо организма относят нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезёнка (до 16% ОЦК).

При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь половины или трети объёма внеклеточной жидкости, т.е. 4-7 л. По составу межклеточная жидкость отличается от кровиотсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восполнение ОЦК, качественный её состав восстанавливается постепенно, что представлено в табл. 5-1.

Тахикардия

Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпато-адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне.

Олигурия

При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии.

Гипервентиляция

Сначала приспособительная гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсатор-ное увеличение притока крови к сердцу. Затем её развитие во многом связано с метаболическими изменениями в органах и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

Периферический артериолоспазм

Спазм периферических артерий - переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного моз-

га, сердца и лёгких. В тех случаях, когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объём кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, возникает комплекс патологических расстройств.

Изменения в системе кровообращения

Централизация кровообращения

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В дальнейшем происходят повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы, возникает α-адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом развивается централизация кро-вообращения.

Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и наи-

более оптимальный кровоток в головном мозге, лёгких и сердце для обеспечения жизнедеятельности организма. Однако при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, её секвестрации и прогрессиро-ваниюгиповолемии. Так происходит формирование порочного гиповолемического круга

Децентрализация кровообращения

Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведёт к органной недостаточности и нарушению метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, растёт содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так децентрализация сменяет централизацию кровообращения и ведёт к потере эффективного ОЦК, неуправляемой артериальной гипотензии и смерти.

Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Нарушение реологических свойств крови

Периферический кровоток зависит не только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, её вязкости.

Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов, тром- боцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные ещё закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что ещё больше увеличивает вязкость крови. Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов - «сладжу» эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии, это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что ещё больше снижает ОЦК.

Метаболические изменения

Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера метаболизма от аэробного на анаэробный. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и перехо-

дит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем. Кроме того, определён-ную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.

Изменения в органах

Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными являются изменения в сердце, лёгких, печени и почках.

В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса.

В лёгких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции являются развитие прогрессирующего интерстициального отёка и формирование вследствие нарушения проницаемости лёгоч- но-капиллярной мембраны так называемого «шокового лёгкого».

В почках отмечают преимущественное снижение кортикального кровотока, что ведёт к падению клубочкового давления и уменьше-нию или прекращению клубочковой фильтрации, т.е. возникает олиго- или анурия. Это, в свою очередь, может привести к развитию острой почечной недостаточности.

В печени кровопотеря вызывает снижение кровотока, особенно артериального, происходит развитие центролобулярного некроза. Вследствие нарушения функций печени возрастает активность трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, иногда возникает желтуха.

Вариант 9

1 Стерилизация (sterilis - бесплодный, лат.) - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами.

Стерилизация - основа асептики. Методы и средства стерилизации должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов (как патогенных, так и непатогенных). Наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для стерилизации определённых средств оценивают наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки.

Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими свойствами:

• уничтожать микроорганизмы и их споры;

• быть безопасными для больных и медицинского персонала;

• не ухудшать рабочие свойства изделий.

Газовая стерилизация

Газовую стерилизацию осуществляют в специальных герметичных камерах. Стерилизующими агентами служат пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считают стерильными через 6-48 ч (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Отличительная особенность метода - его минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, поэтому способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.

В настоящее время всё большее распространение находит способ стерилизации в озоново-воздушной камере. Она состоит из генера- тора озона и рабочей части, куда помещают стерилизуемые предметы. Активным агентом служит озон, который смешивается с воздухом. В камере поддерживают температуру 40?С. Время стерилизации 90 мин. Преимущество этого метода состоит в его надёжности, быстроте, сохранении всех свойств обрабатываемых материалов и абсолютной экологической безопасности. В отличие от лучевой стерилизации, метод используют непосредственно в стационарах.

Ультразвуковая стерилизация - Ультразвуковые волны используются для стерилизации инструментов, подготовки рук медицинского персонала к операции. Для этого руки (инструменты) погружают в специальную ванну с дезинфицирующим раствором, через который пропускают ультразвуковые волны.

2 Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путём их удержания на необходимом участке тела пациента. Основные виды повязок

Существует большое разнообразие повязок. Классификацию повязок осуществляют по трём признакам: по виду перевязочного материала, назначению и способу фиксации перевязочного материала.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав