|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Максимальді балл - 20
Стандартталған әртіске (науқасқа) арналған сценаридің тексті және оның рөлі:
Шағымдары: айқын шаршағыштыққа, бас айналуға, еңбекке қабілеттілігінің төмендеуі, физикалық жүктемеде ентігу және жүрек қағу; жөтел және кеудесіндегі ауыру сезімі; жиі мұрыннан қан кету; иектерінің қанталауы, денесіндегі көгерулер, тамағындағы ауыру сезімі.
| Сұрақ мәнісі
| Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау
| Жауабы
| | Аурудың басталуы
| Сіз өзіңізді науқаспын деп қашан алғаш рет сезіндіңіз, өтінем айтып беріңізші?
| 8 ай бұрын бірінші рет бас ауыру, бас айналу, әлсіздік, тез шаршағыштық, жүрек соғу, ентігу пайда болды. 4 ай бұрын иектердің қанталауын байқадым, кейін мұрыннан қан кеттулер, себеепсіз денемде көгерулер пайда болды. Соңғы 2 ай бойы жиі суықтанып қалам, 2 рет баспамен, бронхитпен ауырдым, қазіргі уақытта кеудемдегі, тамағымдағы ауыру сезімі, қақырықты жөтел, дене қызуым 37,5-38 С0, өршіп жатқан әлсіздік мазалайды.
| | Ауыру кезінде зерттеулер жүргізілді ме
| Ауырып жүрген уақытта сіз дәрігерге қаралдыңыз ба? Қандай зерттеулер жүргізілді?
| Жоқ, арнайы тексерулерді өту үшін дәрігерге қаралмадым, тек бірнеше рет жедел жәрдемді шақырдым. 2 апта бұрын, суық тиюден кейін кеудемде ауыру сезімі, жөтел, температура пайда болды, ЭКГ түсіріліп, толық түрде тексерілу ұсынылды.
| | Өмірдің сапасына аурудың әсері
| Неліктен сіз дәрігерге қаралмадыңыз, күнделікті өмірге ауру кедергі болмады ма?
| Ауру маған кедергі болды, бірақ мен бірітіндеп әлсіздікке, бас айналуға, бас ауыруына, шаршағыштыққа, жүрек қағуға әдеттеніп, бұны мен жүктемені, ыстықты көтере алмаушылық деп, бұл ауру деп ойламадым.
| | Қанды тексері ұзақтығы
| Соңғы рет сіз қашан жалпы қан анализін өткіздіңіз?
| 1 жыл бұрын ЖҚА-де анемия Hb - 80 г/л анықталды, бірақ өзімді жақсы сезіндім, сондықтан басқа қаралмадым.
| | Қан кетулердің болуы
| Соңғы кезде сіз мұрыннан және иектен қан кетулерден басқа да қан кетулерді байқамадыңыз ба?
| 3-4 ай бойы кезеңді иектің қанталауы, мұрыннан қан кетулер, денемде көгерулер пайда болды. Басқа қан ағуларды байқалмадым.
| | Гинекологиялық анамнезді анықтау
| Қанша жүктілік, босану және соңғы жүктілік қашан болды? Жүктілік қалай өтті? Сізде гестоздар болды ма?
Қай жасыңызда климакс дамыды?
| 2 жүктілік, 2 босану, жасанды түсікті алдырту болған жоқ, соңғы жүктілік 20 жыл бұрын болды. Екі жүктілік те ауыр гестозбен өтті. Климакс 45 жаста дамыды.
| | Mensis кезінде қан кету мөлшері
| Еттекіріңіз бір қалыпты, қан кетулер көп мөлшерде болды ма?
| Еттекір бір қалыпты, бірақ көп мөлшерде емес.
| | Иммунды ығысуларды анықтау
| Сіз бұрын вирусты гепатит, туберкулез, баспа, тұмаумен ауырмадыңыз ба? Қан құюлар болды ма?
| Гепатит, туберкулезбен ауырған жоқпын, қан құюлар болған жоқ. Бірақ соңғы кездері суықтанамын, бірнеше рет баспамен, бронхитпен ауырдым.
| | Аурудың дамуына дәрілік заттардың әсері
| Қандай да бір дәрілерді тұрақты қабылдайсыз ба?
| Ия, жиі суық тию ауруларымен ауырғандықтан, бірнеше рет антибиотиктер курсын қабылдағанмын.
| | Созылмалы аурулардың болуын анықтау
| Сізде бүйректің, бауырдың, АІЖ, буындардың, қалқанша безінің созылмалы аурулары бар ма?
| Созылмалы цистит, созылмалы пиелонефрит.
| | Еңбек жағдайын анықтау
| Сіздің жұмысыңыз зиянды факторлармен байланысты ма?
| Ауыл шаруашылығында 30 жыл бойы зиянды шыбын-шіркейлерді жою үшін қолданылатын химиялық заттармен жұмыс істедім.
| | Жанұялық анамнезді анықтау
| Жанұялық тұқым қуалайтын аурулар бар ма?
| Жоқ
|
Анамнезінде: 8 ай бойы бірітіндеп әлсіздіктің өршуін, тез шаршағыштықты, бас айналуға, жүктеме кезінде жүректің қатты соғуын және ентігуді анықтаған. Бір жыл бұрын ЖҚА анемия анықталған, ұсынылған зерттеулерді өтпеген, ем қабылдамаған, қанша дегенмен субъективті жағдайы зардап шекпеген. Соңғы 3-4 айда денесінде қанталулар, мұрыннан, иектен қан кетулер, беттерінде, иектерінде қабыну өзгерістері анықталды. Бронхитпен және баспамен жиі ауыратыны анықталды. Тұқым қуалайтын ауруларын жоққа шығарды. Кәсіби зияндылықтар – инсектицидтердің токсикалық әсері анықталды – ауыл шаруашылықта 30 жыл жұмыс істеген.
Объективті: геморрагиялық синдромның әсерінен жағдайы ауыр. Дене қалпы қалыпты, тамақтануы төмендеген, бойы 165 см, салмағы 55 кг. Есі анық. Оң жақ асты лимфа түйіні ұлғайған. Тобық-балтыры ісіңкіреген. Тері жабындылары бозарған, терісі құрғақ. Мойында, кеудесінде петехиальді бөртпелер, ішінің, самның ішкі беткейінің терісінде геморрагиялар анықталады. Еріннің қызыл еті – бозарған, жоғарға таңдайдың шырышты қабатында бірлі-жарым гематомалар анықталды. Тырнақтары сызылған, бозарған, жұқарған. Шаштары сирек, жұқарған, бұлыңғыр. Тілі ылғалды, түбірі ақ қақпен жабылған. Өкпесінде оң жақтан тынысы әлсіреген, төменгі бөлігінде ылғалды, майда көпіршікті сырылдар естіледі. ТАЖ 20 рет мин. Жүрек үндері анық, ырғағы дұрыс, жүрек ұшында систолалық шу естіледі, ЖСЖ – 110 рет мин, АҚ оң қолында - 100/70 мм сб.б. АҚ сол қолында - 100/70 мм сб.б. Іші жұмсақ, ауыру сезімсіз, бауыры ұлғаймаған, Курлов бойынша 9*8*7 см. Көк бауыры ұлғаймаған. Үлкен дәреті бір қалыпты, патологиялық қоспаларсыз.
1. Жалпы қан аналізі
| Көрсеткіштер
| Нәтижелер
| | Гемоглобин, г/л
|
| | Эритроцит х1012/л
| 1,5
| | Түсті көрсеткіш
| 1,0
| | | | | Тромбоцит, х109/л
|
| | ретикулоциттер
| 1,5%,
| | гематокрит
| 20%,
| | Лейкоцит, х109/л
| 1,9
| | Нейтрофил %
| | с\я %
|
| | т\я %
| 0,5
| | Эозинофил
|
| | Базофил
|
| | Моноцит%
|
| | Лимфоцит %
|
| | ЭТЖ, мм/сағ
|
| 2. Қанның биохимиялық талдауы:
| Көрсеткіштер
| Нәтижелер
| | жалпы белок, ммоль/л
|
| | Калий, мэкв/л
| 4,3
| | Натрий, мэкв/л
|
| | Кальций, мэкв/л
| 2,4
| | Глюкоза, ммоль/л
| 5,9
| | Билирубин жалпы, ммоль/л
| 23,2
| | мочевина, ммоль/л
| 5,7
| | креатинин, ммоль/л
| 0,098
| | АСТ, ммоль/л
|
| | АЛТ, ммоль/л
|
| | амилаза
| 28 г/ч.л.,
| | трансферрин
| 100 %.
| | 3. Миелограмма:сүйек кемігінің пунктатында аз жасушалы, 89,5 % лимфоциттермен қамтылған. Қан жасау өспелері жабырқаған. Ретикулярлы жасушалардың саны көбейген, ретикулярлы жасушалардың жиналу ошақтары анықталады. Миелокариоциттер бірлі-жарым және тромбоциттердің бірлі-жарым отшнуровкасымен
| 4.Трепанобиопсия: Арқалықтардың ортасындағы кеңiстiктерде майлы сүйек кемігінің айқын басымдылығы анықталады. Жасушалық құрамы мономорфты, көбінесе лимфоидты жасушалар.
| 5. Кеуде ағзасының рентгенографиясы: ЭЭД 0,4 мЗВ.
6.ЭКГ:
«Анемияның (апластикалық) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі»
клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны
| №
| Қадамдарды бағалау критериі
| | 1.
| Анамнезді және шағымдарын жинау
| Кезеңді және жүйелі жүргізілді
| | 2.
| Физикальді қарау
| Тері жабындыларының және шырышты қабаттарының бозаруы және құрғақтығы, ауыз қуысының шырышты қабатының қабыну өзгерістері, терісінде петехиальді бөртпелер, геморрагиялар, тырнақтарының және шаштарының трофикалық өзгерістері анықталды.
| | 3.
| Тыныс алу жүйесін зерттеу
| ТАЖ саналып, өкпе аускультациясы жасалып, оң жақтан әлсіреген тыныс және сырылдар анықталды
| | 4.
| Журек қан тамыр жүйесін зерттеу
| Жүректің салыстырмалы шекарасы анықталды
| | Жүрек нүктелерін тыңдау кезеңділігі сақталып, жүрек аускультациясы жүргізілді, жүрек ұшында систолалық шу естілді
| | Ережелер сақталып АҚ өлшенді
| | 5.
| Алдын-ала қойылған диагнозды негіздеу
| Шағымдарын: айқын шаршағыштық, бас айналу, еңбекке қабілеттілігінің төмендеуі, физикалық жүктемеде ентігу және жүрек қағу; жөтел және кеудесіндегі ауыру сезімі; жиі мұрыннан қан кету; иектерінің қанталауы, денесіндегі көгерулерді ескеріп.
Анамнезін: 8 ай бойы өзін науқас деп санайды. Бір жыл бұрын ЖҚА анемия анықталған. Соңғы 4 айда денесінде қанталулар, мұрыннан, иектен қан кетулер, беттерінде, иек, ұрттыранда қабыну өзгерістері анықталды. Бір ай бойы жиі суық тиюмен ауырады.
Өмір анамнезінде: Кәсіби зияндылықтар – инсектицидтердің токсикалық әсері анықталды – ауыл шаруашылықта 30 жыл жұмыс істеген; 3 жүктілік, жүктіліктер гестозбен өткен; жиі антибиотиктер қабылдайды.
Объективті белгілері:жағдайы ауыр. Тамақтануы төмендеген. Жағдайы аз қозғалмалы. Тері жабындылары бозарған, терісі құрғақ. Дене терісінде петехиальді бөртпелер, ішінің, самның ішкі беткейінде геморрагиялар. Тырнақтары сызылған, бозарған, жұқарған. Шаштары сирек, жұқарған, бұлыңғыр. Өкпесінде оң жақтан тынысы әлсіреген, төменгі бөлігінде ылғалды, майда көпіршікті сырылдар естіледі. ТАЖ 20 рет мин. Жүрек үндері анық, ырғағы дұрыс, жүрек ұшында систолалық шу естіледі, ЖСЖ – 110 рет мин, АҚ - 100/70 мм сб.б. Іші жұмсақ, ауыру сезімсіз, бауыры, көк бауыры ұлғаймаған.
Инфекциялық асқынулардың дамуымен анемиялық, геморрагиялық синдромдарды ескеріп алдын ала қойылған диагноз: жүре пайда болған апластикалық анемия, ауыр түрі. Ауруханадан тыс оң өкпенің төменгі бөлігінің пневмониясы?
| | 6.
| Лабораторного зерттеу жоспарын тағайындау
| Ретикулоциттерді, тромбоциттерді, гематокритті санаумен ЖҚА; Биохимиялық қан анализі; төстің пункциясы – СК аспиратын цитологиялық зерттеу; СК гистологиялық зерттеумен мықын сүйегінің трепанобиопсиясы.
| | 7.
| Аспаптық зерттеу жоспарын тағайындау
| Өкпенің рентгенографиясы; ЭКГ.
| | 8.
| ЖҚА интерпретациялау
| Түсті көрсеткіші қалыпты анемияның ауыр түрі, панцитопения
| | 9.
| БҚА интерпретациялау
| трансферрин -100%.
| | 10.
| Миелограммны интерпретациялау
| Қанжасау өскіндері жабырқаған. 89,5 % лимфоциттер. Ретикулярлы жасушалардың саны жоғарлаған. Заттарда миелокариоциттер бірлі – жарым, тромбоциттердің бірлі – жарым отшнуровкасымен.
| | 11.
| Трепанобиопсия мәліметтерін интерпретациялау
| Майлы сүйек кемігінің басымдылығы. Жасушалық құрам лимфоидты жасушалармен көрсетілген.
| | 12.
| Рентгенограммны интерпретациялау
| Оң жақтан қкпе мөлдірлігі төмендеген, төменгі бөлігінде шеттері тегіс емес жайылған гомогенді күңгірттену анықталады, түбірлері кеңейген және инфильтрацияланған. Синустары бос, соr-өзгеріссіз.
Қрорытынды: оң жақты төменгі бөлікті пневмония.
| | 13.
| ЭКГ интерпретациялау
| Синусты ритм, ЖСЖ 110 рет мин. ЖЭО қалыпты. Миокардтың гипоксия белгілері.
| | 14.
| Салыстырмалы диагноз
| Салыстырмалы диагностикасы панцитопениямен өтетін басқа патологиялық үрдістермен жүргізіледі.
В12 тапшылықты анемия– науқастарда гастроэнтерологиялық және геморрагиялық синдромдар болады, геморрагиялық өзгерістер сирек анықталады және айқындылығы әлсіз. ЖҚА - шамалы панцитопения, тұрақсыз және айқын емес лимфоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз және эритроциттердің гиперхромиясы, лейкоциттердің өлшемі ұлғайған және олардың ядроларының гиперсигментациясы анықталады. СК пункция және трепанобиопсиясында шамалы гиперплазия анықталады және гематопоэздің мегалобласттық типі анықталады.
4. Фолиеводефицитті анемия – науқастаранамнезінде гастроэнтерологиялық синдром. Геморрагиялық синдром болмайды. ЖҚА – шамалы тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциттердің гиперхромиясы, нейтрофилдер ядросының өсуі және гиперсигментациясы анықталады. СК пункция және трепанобиопсиясында шамалы гиперплазия және гематопоэздың мегалобласттық типі анықталады.
5. Гемолитикалық анемиясы бар науқастардағы тұрақты гемосидеринуриямен түнгі пароксизмальді гемоглобинурия. Гемоглобинуриямен негізделген науқастарда темір тапшылығы болады. ЖҚА – лимфоцитозсыз шамалы панцитопения. СК пункциясы және трепанобиопсиясы СК шамалы гиперплазиясын анықтайды. Сарысу темірі төмендеген, бірақ гемолитикалық криз кезінде шамалы жоғарлайды. Тамыр ішілік гемолиз орын алады: гемоглобинемия, гемосидеринурия, тура емес билирубиннің жоғарлауы, ретикулоцитоз. Хема тесті және сахарозамен сынама оң.
6. Жедел лейкоз (бластемиясыз, панцитопениямен). \ гиперпластикалық синдром болады (гапатоспленомегалия, лимфоаденопатия). СК аспиратында бласты жасушалардың пайызы жоғарлаған. Майлы СК басымдылығынсыз, СК бласты жасушалармен инфильтрациясы анықталады.
Идиопатиялық миелофиброз (цитопениямен нұсқауы). Спленомегалияның болуы. Гемолитикалық анемии және тромбоцитопения түрі тәрізді аутоиммунды гемолитикалық асқынулар. Эритроциттерді морфологиялық зерттеу макроцитоз және гиперхромияны анықтайды. СК В биоптатында миелоидты гиперплазия және мегакариоцитоз, фиброздың әр түрлі айқындылық дәрежесі анықталады.
СК ісіктің метастазы. Алғашқы ісікт ошағының болуы, регионарлы метастатикалық лимфоаденопатия. СК аспиратында ісіктік гематологиялық емес жасушаларының анықталуы. СК биоптатында инфильтрациялар анықталады.
| | 15.
| Қорытынды диагнозды құру және негіздеу
| Алдын-ала қойылған апластикалық анемия диагнозы негізінде; зерттеулер мәліметтері: ЖҚА: панцитопения, ЭТЖ - 70 мм/с. Биохимия-трансферрин 100%. Миелограммада қан жасау өскіндерінің жабырқауы. Ретикулярлы жасушалар санының жоғарлауы. Бірлі жарым миелокариоциттер. Трепанобиоптатта: майлы сүйек кемігінің басымдылығы. Жасушалық құрамы лимфоидты жасушалармен құралған.
R-граммада: оң жақты пневмония. ЭКГ: синусты тахикардия.
Гемолитикалық, В12 – тапшылықты және фолиевтапшылықты анемии, жеде лейкоз, идиопатикалық миелофиброз, метастатикалық СК зақымдалуы жоққа шығарылды.
Қорытынды диагноз: жүре пайда болған апластикалық анемия, ауыр түрі. Фебрильді нейтропения. Дисметаболикалық кардиомиопатия. ҚЖ I дәр. Ауруханадан тыс оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің пневмониясы. ТЖ II.
| | 16.
| Емдеу шаралары және мақсаттары
| АА емі арнайы гематологиялық бөлімшеде асептикалық палатада жүргізіледі. Үш кезеңде жүргізіледі:
Ем мақсаты:
- 1-кезеңде – гематопоэзді қалыпқа кельіру
- 2-кезеңде – АА дамуының иммунды механизмін ликвидациялау
-3-кезеңде – рецидивтерді алдын алу, иммунодепрессивті терапияның асқынуларын емдеу, физикалық реабилитация.
Шаралар:
Қосарлаған иммуносупрессивті терапия (антилимфоцитарлы немесе антитимоцитарлы глобулин, сандиммун).
Қан компоненттерімен орынбасушы терапия (эритроциттер, тромбоциттер).
Инфекциялық асқынуларды алдын алу және емдеу (антибактериальді, сағырауқұлақтарға қарсы, вирустарға қарсы терапия).
| | 17.
| Базисті терапия
| Гематопоэзді қалыпқа келтіру иммунодепрессивті заттармен жеткізіледі (антилимфоцитарлы глобулин - АЛГ). 5 күн бойы АЛГ 20 мг/кг/күн тағайындалады 12 сағат бойы. Преднизолон 60 мг. АЛГ тағайындау алдында 2 күн бұрын флуканазол 200-400 мг/күн + ципрофлоксацин 500-1000 мг/күн немесе кетоконазол 200-400 мг/күн + котриксомазол 900 мг* 2 рет күн 3 апта бойы тағайындайды;
Иммунды механизмді ликвидациялау үшінциклоспорин А алғашқы мөлшерін 10мг/кг/күн тағайындайды. Орташа мөлшері 24 сағат бойы 4-5 мг/кг. Курс ұзақтығы 12 айдан кем емес. 3-6 айда нәтиже болмаса – қайта АЛГ курсын қайталайды немесе спленэктомия.
Үшінші кезеңдеем аяқталған соң ремиссия индукциясында қолдамалы терапия ретінде А циклоспоринмен 10-15 мг/кг/күн 12 айдан кем емес емдейді. Қосымша патологиялық асқынуларын емдеу.
| | 18.
| Симптоматикалық терапия
| -ауыр анемия кезінде жуылған эритроциттердің орынбасушы трансфузиясын жасайды, ал айқын тромбоцитопения және геморрагияларда – тромбоцитарлы массаны құяды (бір донордан құйған дұрыс).
-Гемостатикалық терапия: ангиопротекторлар (этамзилат 2 таб 3 рет күн, аскорутин 2 таб 3 рет күн, этамзилата ерітін 12,5 %-2-4 мл 3-4 рет күн, аскорбин қышқылы ерітін 10% -5-10 мл т/і, 12 сағат); антифибринолитикалық заттар аминокапрон қышқылын 5%-100 мл + адреналин ерітін 0,1%-1 мл т/і там; глюкокортикоидтарды –преднизолон 30-6- мг күн ішке, немесе дексаметазон 4-8 мг әр 12 сағат сайын т/і
- антибактериальді заттарды (амоксициллин 1,0*3 рет күн, ципрофлоксацин 500 мг 2 рет күн) және саңырауқұлақтарға қарсы заттарды инфекцияларды алдын алу мақсатпен (котриксомазол 960 мг 2 рет күн ішке).
- вирусты инфекцияны алдын алу.
-Анаболикалқ стероидтар
| | 19.
| Келесі емханалық бақылау жоспарын тағайындау
| - токсикалық және химиялық агенттерден алшақ болу.
- кеш бұзылыстарды және ерте рецидивтерді алдын алу үшін гематолог және жанұя дәрігерінің бақылауы
- ЖҚА айына 1 рет алғашқы жылы, соңғы 2 жыл 1 рет 3 айда.
- АЛГ 3-4 ай немесе ЦА емнен кейін 6 ай өткенде ремиссияға қол жеткізгенде СК қайта тексеру қажет
| | 20.
| Науқаспен коммуникацияның нәтижелігі
| Нәтижелі коммуникация. Науқас дәрігерге сеніммен қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.
|
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав
|
