Газожидкостная хроматография

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков – основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при установлении клинического диагноза «анаэробная инфекция» - операция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

По мнению института хирургии им. Вишневского, учреждения, имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больных, решающим фактором является срочное оперативное вмешательство. Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

При традиционном «клостридиальном» понимании анаэробной инфекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Приницпиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. Хирурги должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц – необходимо ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей – об их ампутации.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Ещё недавно одной из самых актуальных проблем считалась борьба со стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые условно-патогенной микрофлорой требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый стафилококк (около 70%), тогда как истинная его частота около 4%. Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце XIX века клиническая микробиология родилась как микробиология анаэробов и аэробов в равной степени. В начале XX в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую большую из них составляли «банальные» гнойно-гнилостные процессы.

3-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и ботулизм.

2 группа объединяла клостридиальные (газовые) гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение. Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитеотными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть встречающихся у человека анаэробов (около 5%). В то же время существует гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди них наибольшее клиническое значение имеют представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacterium, Vellonella, Acninomyces (грамположительные палочки) и др. Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы пренадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.

Распространенность патогенных анаэробов.

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз больше, чем аэробами. Главное место обитания анаэробов – пишеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка – основное место обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала (-250 мВ). Содержание кишечника на 20-40% состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространенному мнению всего 0,1-0,45.

Патогенез инфекций

В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:

1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды (этот потенциал, или редокспотенциал) обусловливает или составляет сумму всех окислительно-восстановительных процессов, реакций, имеющих место в данной ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно, что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции, является очень опасным фактором.

2. Безкислородная атмосфера.

3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам (способствуют созданию безкислородной среды).

Факторы патогенности.

1. Специфические токсические вещества.

2. Ферменты.

3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерны черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом патогенетических особенностей.

Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций.

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях, где чаще встречаются анаэробы. Это:

1. Хирургия желудочно-кишечного тракта.

2. Челюстно-лицевая хирургия.

3. Нейрохирургия.

4. ЛОР заболевания.

5. Гинекология.

6. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга – анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%. Аспирационные пневмонии – 93%. Абсцессы легкого – 100%. Гнойники в брюшной полости – 90%. Аппендикулярный перитонит – 96%. Гинекологические инфекции – 100%. Абсцессы мягких тканей – 60%.

Клинические особенности анаэробных инфекций.

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно – гнилостным характером поражения, газообразованием. Известно, что гниение – процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата.

ПРОФИЛАКТИКА:

1. Это ранняя медпомощь в лечении шока, кровотечении, полноценная ПХО.

2. При особо загрязненных ранах - в/м введение одной-двух доз противогангренозной сыворотки против B. perfringes - 10000 МЕ; vibrion Septicum - 10000 МЕ; B. oegetafiens - 10000 МЕ.

3. Профилактическое применение антигангренозных бактериофагов: их смешивают с равным количеством стрепто- и стафилококкового фага + равное количество стерильного 0,5% раствора новокаина, затем обкалывают рану (100-200 мг).

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Учитывая высокую контагинозность анаэробной микрофлоры - строгая изоляция (персонал, посуда).

2. Использованный перевязочный материал сжигают, халаты, белье после замачивания в1-2% р-ре лизола и кипятят один час; хирургические инструменты, шприцы моют, замачивают в 3% р-ре горячей перекиси водорода на 30 мин., кипятят 60 мин., в 20% р-ре соды, через сутки кипятят еще раз 30 минут.

3. Необходимо: а) остановисть распространение процесса; б) остановить всасывание токсинов; в) нормализовать нарушение функций органов и систем; активизировать иммунобиологические силы.

4. Специфическое лечение: смеси противогангренозных сывороток, одна лечебная доза - 10 профилактических доз сыворотки (150000 МЕ по 50000 МЕ - антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс); под наркозом переливают 100-150 мг крови и в/в вводят лечебную дозу сыворотки, разведенную физ. раствором, наряду с в\в введением обязательно вводят и в\м 5-8 доз антигангренозной сыворотки для создания депо (сначала из тест-мапулы - сыворотка в разведении 1:100, вводят в\к 0,1 мг, если отрицательная - то вводят 0.1 мг сыворотки п/к и через 30 мин. вводят лечебную дозу.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

1. Широкое рассечение с иссечением погибших тканей.

2. Ампутация гильотинная без швов, после операции обрабатывают окислителем.

3. Неспецифическая терапия - детоксикация, кровь и т.д.

4. Антибиотики, ГБО.

а) раннее хирургическое лечение.

б) радикальное.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ С НЕСПОРООБРАЗУЮЩИМИ

АНАЭРОБАМИ

Возбудители инфекции бактероидной группы в большинстве своем Bacteroides fragilis образуют большую часть обычной флоры, покрывающей слизистые оболочки. До настоящего времени они рассматривались как сапрофиты, патогенные лишь факультативно. Между анаэробами и аэробами существует симбиоз, экологическое равновесие и только когда оно будет нарушено, анаэробы проявляют свое патогенное действие.

Какие же предрасполагающие факторы для развития бактероидной инфекции?

1. Мертвая или недостаточно кровоснабжаемая ткань.

2. Иммунная супрессия (ослабление защитных свойств организма).

3. Тканевой ацидоз.

4. Повышенное потребление кислорода аэробной микрофлорой.

Облигатные анаэробы, вызывающие заболевание, делятся на 2 группы:

1) образующие споры - или клостридии (столбняк, гангрена, ботулизм);

2) микробы, не образующие спор, или неклостридиальные.

Среди неклостридиальных анаэробов различают:

1) Грамотрицательные, палочковидные, относящиеся к родам Bacteroideus, Fugobacterium и т.д.

2) Грамотрицательные кокки типа Veilonella.

3) грамположительные анаэробы палочковидные - Actinomytetis, Bifidobacterium, Propion, Eubacterium.

4) грамположительные анаэробные кокки родов Peptococcus, Peptostreptococcus.

В полости рта отношение анаэробов к аэробам 10:1; в толстой кишке 1000:1.

2/3 всех клинически значимых анаэробов составляют бактероиды и фугобактерии пептококки и пептострептококки.

О возможности бактероидной инфекции следует помнить при:

1) всех инфекционных процессах в брюшной полости,

2) у больных с злокачественными опухолями,

3) сильно пахнущем секрете (чистая культура - кишечная палочка не пахнет),

4) некротизированной инфекции мягких тканей,

5) сопутствующих септических тромбофлебитах,

6) сепсисе с желтухой,

7) при стерильном гное нужно искать бактероидную инфекцию.

Клиника бактероидного сепсиса: высокая лихорадка, озноб, токсемия, желтуха, тромбофлебит, шоковое легкое.

Диагностика: после бактериологического выявления при отсутствии кислорода 4-6 суток.

Лечение: широкое раскрытие раны, удаление всех некротических тканей, перекись, дренирование.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав