 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Мохамед РаманМосковский государственный Медико-стоматологический университет
Зав. Кафедрой: профессор И. Д. Стулин Преподаватель:
История болезни Кунакин В.И
Клинический диагноз:
Куратор – студент 4 курса 16-аягруппа. лечебного факултета Мохамед Раман
Москва 2014 г Паспортные данные:Ф. И. О: Кунакин В.И Возраст:77 лет Образование: высщее образование Профессия: пенсионер Место жительство: г. Москва Времия поступления в клинику: 13. 09. 14 г Жалобы на момент поступления: На слабость в левых конечностях, головокружение, головную боле в затылочной облости девящего характера, расстройства речь Жалобы на момент осмотра: На слабость в левых конечностях, расстройства речь Анамнез заболевания: страдает ГБ с 2005г,настоящее ухудшение в 12.09.2014г утром у больного появилась слабость в левых конечностях, была вызвана бригада СМП, АД 180/100По коналу СМП больной доставлен в ГКБ 6 в 2 НО Анамнез жизни:. Родилсия в Москве, рост и развитие соответствовало возрастным нормам. Образование высшее, женат имеет 2 детей.Бытовые условия хорошие, питание регулярное. На данный момент пенсионер. Перенесенные заболевания: ОРВИ, десткие инфекции. Тиф, малярия, туберкулёз, ОНМК, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины не было.В возрасти 18 лет – апендэктомия, травмы – отрицат Настоящее состояние: Состояние:средней тяжести, сознание ясное, положение активное.Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые.Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет. Периферические группы лимфоузлов не пальпируются.Мышечная система развита по возрасту, сила мышц слабая.Кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нетСимметричные суставы обычной формы, деформации, отеков, болезненностинет. Объем движений в симметричных суставах не нарушен, пассивные и активные движения в суставах в полном объем. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72, АД 130/70 Органы дыхания: дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной Перкуторно над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 18/мин. Пищеварительная система: При осмотре слизистая полости рта розовая, миндалины не увеличены, язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Система органов мочеотделения: дизурических расстройств нет. Поясничная обл. при осмотре не изменена, отеков нет. При пальпации: почки, и мочевой пузырь не пальпируются, Неврологический статус: В сознании, ориентирована полностью, контактна, речевой контакт затруднён вследствие дизартрии, менингиальных симптомов нет.Черепные нервы: Обонятельный нерв (n. Olfactorius) – 1 пара черепных нервов. Обоняние сохранено. Гипосмии, аносмии, дизосмии, паросмии, обонятельных галлюцинаций не выявлено. Зрительный нерв (n. Opticus) – 2 пара черепных нервов. Глазные щели фотореакции живые. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объёме.III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. (n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducec). Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена. Тройничный нерв (n. Trigeminus) – 5 пара черепных нервов. При исследовании двигёательных волокон нижнечелюстной ветви n.trigeminus. симптомов поражения не выявлено. Так при осмотре атрофии жевательных мышц нет, при пальпации мышц во время акта жевания слабости и дряблости нет, при открывании рта смещения нижней челюсти в сторону не выявлено. 7-я пара лицевой нерв (n. Facialis): Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена 8-я пара слуховой и вестибулярный нервы: Острота звука в правом и левом ухе не нарушена, гипакузии и гиперакузии нет. Источник звука определяет правильно. Тошнота и рвота отсутствуют.9 -я пара языкоглоточный, 10-я блуждающий нервы:двигательных волокон положение и подвижность мягкого неба не нарушена, а именно свисания мягкого неба нет, язык девиирован вправо. Глотание «дисфагия», фонация, артикуляция не нарушена, небный и глоточный рефлексы не изменены.Нарушение вкуса на задней трети языка не отмечено, чувствительность глотки не изменена, нарушение саливации «сухости во рту» нет. 11-я пара добавочный нерв: напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены, кривошея отсутствует.Плечи, лопатки расположены горизонтально на одном уровне друг к другу. 12-я пара подъязычный нерв: атрофии, фибриллярных подергиваний м. языканет. Кончик языка при высовывании находится, язык девиирован вправо Двигательно-рефлекторная сфера:При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Мышечный тонус в левых конечностях снижен. Пассивные движения в конечностях сохранены. Координаторная сфера: Физиологические глубокие (сухожильные и периостальные) и поверхностные (кожные и слизистые) сохранены. Глубокие рефлексы: снижены D<S. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительная сфера: Поверхностная чувствительность Болей и парестезий нет. Симптом Бабинского слева положительный Глубокая чувствительность Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены Сложные виды чувствительности Стереогностическая чувствительность, дискриминационная, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность, схемы тела снижен в левых конечностях Вегетативная нервная система: Режим сна и бодрствования не нарушен. Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм - при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет. План обследования: Общий анализ крови: Гемоглобин 144 г/л 140 Эритроциты 4,49 ммоль/л 4,54 Гемотакрит 42,2 41,7 Лейкоциты 5,5 5,2 Тромбоциты 211 238 СОЭ 2 мм/ч 12
Биохимический анализ крови: Urea 5,8 mmol/l Creatinine 91 mkmol/l Cholesterol 4,93 mmol/l T Bilirubin 7 mkmol/l Bil Direct 1,3 mkmol/l ALT 19 U/L AST 19 U/L Amylase 65 U/L Albumin 43,0 g/l CK MB 10 U/L Triglycerid 1,45 mmol/l Данные инструментальных методов исследования: ЭЭГ заключение: изменение биоритмов ЭЭГ не выявлено. ЭКГ от 13.09 – нормальная электрическая ось сердца, ритм синусовый,признаки перегрузки левого желудочка. КТ головного мозга от 15.09 лакунарный очаг ишемии в правом полушарии Рентгенография ОГК от 13.09 видимой костной патологии не выявлено Рентгенография черепа от 13.09 видимой костно травматических повреждений свода черепа не выявлено, усилен сосудистый рисунокдиагноз: ЦВБ, инфаркт головного мозга в бассейне правой СМА от 12.09.2014 левостаронний умеренный гемипарез, Атеросклероз сосудов головного мозга,ГБ 3 ст, сахарный диабед II типа Лечение: Режим палатный, диета № 9. Р-р NaCl 0,9% 400,0 в/в + магнезия сулфат 25 % - 10,0 в/в капельно – с гипотензивной и противоотечной целью Vit В1 2,0 в/м струйно с нейрорефлекторной целью Vit В6 4,0 в/м струйно с нейрорефлекторной целью Т.омез 20мг * 2 раза в день Т. Курантил 25 мг *3 раза в день Т. Конкор 2,5мг * 1 раз в день Т. Амлодипин 5 мг * 2 зфза в день Амарилпо 1т 2 раза
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 276 | Нарушение авторских прав |