АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пересада О.А. БелМАПО

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

(клиническая лекция)

Пересада О.А. БелМАПО

Беременность называется эктопической (внематочной), если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы (98%), реже – яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. В редких случаях плодное яйцо имплантируется в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах брюшной полости – возникает первичная брюшная беременность. Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость. В некоторых случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов.

Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин. Согласно данным эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% – по отношению к родам [5]. По данным Савельевой Г.М. (1997), частота внематочной беременности составляет 1 на 200 беременностей. Материнская смертность при эктопической беременности занимает второе место в мире (третье в России) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. В нашей республике в последние годы наблюдается уменьшение случаев смертельных исходов при данной патологии.

Особую актуальность представляет проблема «первой» внематочной беременности, поскольку более чем у 50% больных после хирургического лечения нарушается репродуктивная функция, а частота повторных эктопических нидаций составляет 7-17%. В связи с этим сохранение репродуктивной функции после эктопической беременности представляет важную медико-социальную проблему.

Тем не менее в настоящее время летальность при внематочной беременности значительно снизилась, главным образом, благодаря успехам в ранней диагностике, обусловленными широким применением современных инструментальных методов исследования. Ранняя диагностика эктопической беременности играет большую роль как в целях предотвращения серьезных осложнений, представляющих угрозу для жизни, так и в плане ее лечения, что позволяет чаще применять органосохраняющие операции у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

Увеличение частоты эктопической беременности определяется рядом факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

а) неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в основном, специфической этиологии (подобная тенденция, в свою очередь, объясняется возрастанием сексуальной активности, наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);

б) широкое распространение оперативных методов в лечении трубного и трубно-перитонеального форм бесплодия и/или методов экстракорпорального оплодотворения

в) увеличение числа женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.

В разделе «Беременности с абортивным исходом» Международного Классификатора Болезней ВОЗ 10 пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга – внематочная и эктопическая беременность.

О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность

О00.1 Трубная беременность

О00.2 Яичниковая беременность

О00.8 Другие формы внематочной беременности

О00.9 Внематочная беременность неуточненная.

Основная классификация эктопической беременности основана на локализации плодного яйца:

Частые формы:

Трубная беременность: в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе.

Редкие формы:

Яичниковая беременность: развивающаяся на поверхности яичника или интрафолликулярно.

Брюшная беременность: первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичная

Беременность в рудиментарном роге

Межсвязочная беременность

Шеечная беременность

Многоплодная беременность (развивающаяся в полости матки в сочетании с эктопической).

Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства. Повышенная активность трофобласта и многие другие. Морфологическое исследование выявляет в половине всех случаев эктопической беременности острое воспаление в трубе [9].

Целесообразно рассматривать не вопросы этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию – т.е. факторы риска. В настоящее время известны более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято компоновать по групповым признакам:

1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):

- воспаление маточных труб;

- стерилизация маточных труб;

- использование внутриматочной контрацепции;

- операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;

2) гормональные:

- индукция овуляции;

- экстракорпоральное оплодотворение;

- задержка овуляции;

- трансмиграция овоцита;

3) спорные:

- эндометриоз;

- врожденные аномалии матки;

- дивертикулез труб;

- аномалии уровня простагландинов в сперме;

- хромосомные нарушения.

Риск эктопической беременности значительно повышается при 2 и более искусственных абортах в анамнезе.

Ниже изложена клиническая концепция различных факторов риска развития внематочной беременности.

1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов – занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47-55%). Ведущая роль в возникновении трубной беременности отводится хроническому сальпингиту. В результате воспаления придатков матки нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений и в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы; изменяется нейроэндокринный статус (происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов), обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; нарушается стероидогенез в яичниках.

2. Внутриматочная контрацепция (ВМК), с помощью которой в настоящее время предохраняются от беременности более 70 миллионов женщин во всем мире.

Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, что почти в 20 раз выше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: до двух лет «ношения» ВМК риск эктопической беременности возрастает в 2 раза и в 3-4 раза – при более продолжительном применении. Причина высокого риска эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМС (после 3 лет) объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб.

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (лапаротомия, микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного вмешательства (сальпингоовариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпинго-анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпинготомия и др.).

Выбор типа хирургического вмешательства определяется не только заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции, но и конкретной клинической ситуацией, а также особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь, состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу:

- после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока (как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы);

- после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий);

- после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки, что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса.

4. Индукторы овуляции (кломифен, менопаузальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения, а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в три раза по сравнению с таковым в общей популяции. Генез эктопической нидации при приеме стимуляторов овуляции объясняется тем, что в механизме нарушения транспорта плодного яйца определенную роль играют не только анатомо-функциональные поражения маточных труб (вследствие перенесенного воспалительного процесса и/или пластической операции), но и нарушения перистальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренергические факторы).

Кроме этого, стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременностей при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами [5].

5. Нарушение синтеза простагландинов. Основу механизма действия простагландинов на маточные тубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови.

6. Гормональные контрацептивы. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены («мини-пили» или «чистые» прогестагены) частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили). При правильном использовании эстроген-гестагенных контрацептивов частота внематочной беременности сводится к нулю.

7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний – цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный – синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и, тем самым, способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучены несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов:

- наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки – переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника; возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличии у пациентки только контралатерального яичника;

- трансабдоминальная миграция сперматозоидов – имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации;

- внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки – предполагается, что ее причинами могут быть: «рефлюкс» зиготы в маточную трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; запоздалая овуляция, в результате которой в матку попадает несозревшее и неспособное к нидации плодное яйцо.

Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обуславливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал – прерывание трубной беременности – обеспечивается двумя факторами:

- во-первых, неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; помимо этого, в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый соединительнотканный слой (в отличие от эндометрия с его хорошо развитой и богатой кровеносными сосудами стромой) и практически отсутствует децидуальная трансформация (как известно, децидуальная оболочка ограничивает инвазию трофобласта в стенку матки при физиологической беременности благодаря секреции антипротеолитического фермента); наконец, достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;

- во-вторых, разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.

Подавляющее большинство эктопических беременностей- это трубная беременность. Принято различать следующие клинические формы трубной беременности: прогрессирующая и нарушенная.

Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы. Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами эмбриона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется).

Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек – слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие.

Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы, сопровождающейся разрушением ворсинами хориона слизистой, мышечной и серозной оболочек наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро – через 4-6 недель после оплодотворения (ускоренной инвазии трофобласта способствует наличие слабо выраженной собственной пластинки слизистой оболочки, а также плотное прилегание мышечной и серозной оболочек).

Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10-16 недель) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем, особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, представляющего смертельную опасность для пациентки.

В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. По мере растяжения ампулярного отдела растущим трофобластом маточная труба увеличивается и приобретает веретенообразную форму. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4-8 недель из-за нарушения целостности внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет – беременность прерывается по типу трубного аборта.

1) Диагностика. С клинических позиций диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный. обнаружение его вне полости.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня бета-субъединицы ХГ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 5-й акушерской недели беременности [9].

Следует отметить, что информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет дополнить детальное клиническое обследование и определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.

Хорионический гонадотропин (ХГ). Присутствует в крови беременных женщин с начала дробления оплодотворенной яйцеклетки вне зависимости от локализации беременности.

Кульдоцентез, или пункция заднего свода влагалища, применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики «инвазивной» эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество «свободной» жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым уточнить показания для кульдоцентеза. Применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой – сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).

Биопсия эндометрия. Внастоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, эта процедура обоснована лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением.

Лапароскопия. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и цвет которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь, выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется плодное яйцо – синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 345 | Нарушение авторских прав