АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ

Нарушения сознания

Сознание — высшая форма отражения действительности. Сознание — продукт деятельности головного мозга.

Человеческое сознание формируется в результате исто­рического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. Для формирования сознания человека необходимо человеческое окружение, на­личие человеческого общества. Известно, что дети, вырос­шие в логове зверя, не обнаруживают признаков сформи­ровавшегося человеческого сознания.

С. С. Корсаков предпочитал писать “Co-знание”, под­черкивая этим сочетание знаний об окружающих явлениях и предметах, о самом себе, соотнесение этих знаний с накопленным человеческим опытом и способностью чело­века строить гипотезу на будущее, т. е. прогнозировать результаты будущей деятельности.

Физиологической основой ясности сознания по И. П. Павлову является оптимальная деятельность в дан­ный момент определенного участка коры больших полуша­рий мозга, которая, если предположить, что кости черепа прозрачны, в виде яркого пятна перемещается по поверх­ности мозга. Эта мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электро­энцефалографическими исследованиями.

Сознательная деятельность — эта такая деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

Автоматизированный акт — способность человека осу­ществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта спо­собность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной.

В основе акта автоматизации лежат следы нервных про­цессов, возникшие в процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с од­ной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. Совершенствование в историческом развитии человека по-

знания явлений и событий обогащает знания, но многое остается непознаваемым. Поэтому в этих случаях говорить о “бессознательном” в понимании 3. Фрейда не следует. С другой стороны, бессознательными могут быть названы такие действия, которые на определенном этапе их форми­рования были осознаваемы, а затем сделались автоматизи­рованными, непроизвольными. В процессе обучения ряд действий и навыков становится автоматизированным и в последующем выполняется механически, без обдумывания.

11.1.1. Этапы формирования сознания

В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Г. К. Ушаков):

I — до 1 года — бодрствующее сознание;

II — от 1 года до 3 лет — предметное сознание;

III — от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание;

IV — от 9 до 16 лет — коллективное сознание;

V — от 16 до 22 лет — рефлексивное, высшее обще-

ственное, социальное созна­ние.

Первый этап формирования сознания характери­зуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих си­туаций. При этом наблюдаются первые реакции на окру­жающую среду — первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение (“автаркия” по О. П. Парте с соавт.).

На втором этапе формирования сознания (пред­метного) главную роль играют непосредственные впечатле­ния действительности. Сознание ребенка обогащается пред­ставлениями о предметах и явлениях, объем этих представ­лений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвле­чения, элементы абстрагирования. На этом этапе ребенок еще не улавливает взаимосвязь реальных событий и пред­метов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окружающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение “Я”.

На третьем этапе формирования сознания (ин­дивидуального) появляются первые представления о про­странстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, отдифференцирование от других предметов действительности. Сознание собственного “Я” в последующем развитии совершенствуется и усложняется.

Для четвертог о-этапа формирования сознания (коллективного) характерно появление более дифференци­рованных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетливыми представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящими.

Обучение в старших классах школы сопровождается уча­стием подростков в общественных событиях и появлением у них общественного, социального сознания.

На пятом этапе формирования состояние подро­стка приобретает новые качества, оно становится рефлек­сивным, на этом уровне многообразные приобретенные зна­ния оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста к 20—22 годам.

11.1.2. Критерии нарушенного сознания

К. Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего ми­ра, дезориентировка, амнезия на период нарушенного со­знания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и де­лать соответствующие выводы, т. е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических на­рушениях имеет место измененное восприятие окружающе­го, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых рас­стройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся не­точностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвяз­ностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные ва­рианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориенти­ровки в окружающем, во времени и по отношению к соб­ственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако на­ряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуа­цию, использовать запись прошлых сведений и делать пра­вильные выводы. Так, больной с болезнью Корсакова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дез­ориентировкой во времени на вопрос: “Какое время года?”, подойдя к окну, ответил: “конец мая”. Это соответствовало действительности. Далее он объяснил: “Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая”. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, исполь­зовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например больной не может вспом­нить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного со­знания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили вокруг, обнаруживая* спо­собность не только воспринимать, запоминать, но и анали­зировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

11.1.3. Симптомы помрачения сознания

Одним из основных признаков нарушенного сознания является отрешенность от окружающего мира, что прежде всего проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного со­знания имеет место дезориентировка во времени и месте. Иногда больные улавливают только грубые признаки окру­жающего (“я в городе”, “я в больнице”), но более точная

ориентировка нарушена. У больных может наблюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Вы-.деляют аллопсихическую дезориентировку, которая прояв­ляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнести-ческую дезориентировку” обусловленную расстройством па­мяти; аутопсихическую, при которой дезориентировка от­носится только к собственной личности и проявляется не­возможностью назвать свой возраст, имя, профессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представлений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыс­лом, имеющим отношение к больному); соматопсихиче-скую, при которой дезориентировка относится к собствен­ному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ори­ентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а “специальный центр по подготовке космонавтов” или “лаборатория по переделке умов”, “школа обучения шпионов” и т. д.

В. А. Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается переживанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия — неузнавание или отрицание соб­ственной болезни, невозможность правильно оценить соб­ственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при- нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного (deja vu) но­вые, незнакомые явления и новые ситуации больной восп­ринимает как уже знакомые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо.

Растерянность (аффект недоумения) — это со­стояние острого бессмыслия, невозможность или затрудне­ние понимания происходящих событий, мучительная неспо­собность разобраться в обстановке, последовательно восп­ринимать происходящее, понять ситуацию в целом,

переживание чувства беспомощности, собственной изменен­ное™,, в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и явлениям, обычно не замечаемым, сопро­вождающееся состоянием острой растерянности.

11.1.4. Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными призна­ками: повышением порога ко всем раздражителям и обед­нением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувст­вуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких боль­ных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Боль­ной говорит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной пси­хопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и диф­ференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состо­янии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состояния говорил врачу: “Я по­мню, Вы ко мне подходили, что-то спрашивали, но что — не помню”.

Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состо­янии легкого опьянения. У него несколько рассеянно вни­мание, он не может сразу собраться, чтобы правильно от­ветить, затруднено и замедленно восприятие событий, по­этому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, череп-

но-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглуше­нием. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает го­лову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъ-юнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

11.1.5. Синдромы помрачения сознания

Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение со­знания — характеризуется противоположными оглушенно­сти признаками: понижением порога ко всем раздражите­лям, богатством психопатологической симптоматики (иллю­зорно-галлюцинаторной с возбуждением).

Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, ко­торые ранее не мешали больному, начинают им восприни­маться как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интоксикацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жаловаться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топают, стучат ложками и тарел­ками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т. д. Затем появляются нарушения сна, возникают гип-нагогические галлюцинации, из-за которых больной не мо­жет уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открывает глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются па-рэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продол­жение парэйдолических иллюзий.

Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята “выпры-

гивают” из ковра и начинают “бегать по кровати”. В это время больной не только видит их, но и начинает чувст­вовать, как они когтями царапают ему руки, т. е. появля­ются тактильные галлюцинации.

Зрительные галлюцинации вначале единичные, фраг­ментарные, затем множественные, микрооптические, сце-ноподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Кри­тическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соот­ветствует галлюцинациям. При устрашающих галлюцина­циях больной испытывает страх, спасается бегством, всту­пает в борьбу, при индифферентных или “завлекательных” всматривается с интересом, смеется и т. д. Восприятие ре­альных событий и их оценка нарушены. Ориентировка лож­ная, больной считает, что он находится.в другой ситуации, в другом городе, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т. д.

Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в боль­ницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в больницу, однако помнит, что в квартиру рвались “бандиты”, от которых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно.

При делириозном состоянии могут быть светлые проме­жутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Ос­тавленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлю­цинаторных пзреживаний.

Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвер­нутый, или абортивный, при котором наблюдаются иллю­зии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, дли­тельность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем де­лирии наблюдается беспорядочное, хаотическое возбужде­ние, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормо­чущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, боль­ной теребит одежду, простыню, “обирается”.

При профессиональном делирии у больного наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает не­существующие гвозди, строгает, пилит и т. д. Галлюцина­торные переживания менее отчетливы и более стереотипны.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, череп­но-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Несмотря на яркость психопатологических проявлений, В. А. Гиляровский считал, что это реакция от­носительно сохранного мозга.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновид-ное, грезоподобное). Онейроид — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последо­вательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, со­хранением в сознании содержания переживаний при амне­зии на окружающие события.

Если неправильное поведение больного в состоянии де-лириоза не заметить нельзя, то онейроидное состояние со­знания часто просматривается, так как наблюдается несо­ответствие между фантастическими переживаниями и по­ведением больного.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются на­рушения сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное, как будто бы для больного специально разыгрываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориентировка', больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымыш­ленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Больной может говорить, что, с одной стороны, он по­нимает, что находится в больнице, но с другой — думает, что это не больница, а специальный “центр по подготовке космонавтов”, космическая станция или еще что-то не­обычное ифантастическое. В это время наблюдаются сим­птомы положительного и отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, игра­ющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптома-

тика. Часто у больных имеется убеждение в исключитель­ности своего существования и предназначения: они призва­ны спасти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от вра­гов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с помощью машины времени переносятся в будущее или далекое прошлое. Фан­тастическое причудливым образом переплетается с реаль­ными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спасаясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая отделением, где находится больная. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иног­да имеет место восковая гибкость. Некоторые больные бро­дят по отделению с “зачарованной улыбкой”, контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще однослож­ные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания.

Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от окружающего мира с погружением в фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, исключи­тельность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онейроид может продолжаться несколько недель. В па­мяти больных обычно сохраняются фантастические пере­живания, о реальных событиях воспоминания чаще отсут­ствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические пред­ставления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онейроид).

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

Аменция — аментивное помрачение сознания (от лат. amentia — безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бес­связность) и проявляется в невозможности в целом восп­ринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные

фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. По выражению Е. А. Попова, больной в состоянии амен-ции — это человек в разбитых очках, т. е. все им воспри­нимается по кусочкам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бре­довые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное воз­буждение с хореоподобными гиперкинезами.

Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют.

Появление на фоне аменции в ночное время делириозных переживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы аментивного помрачения сознания.

Аменция наблюдается при тяжелых хронических сома­тических заболеваниях, при хронической раневой инфек­ции, органических заболеваниях головного мозга,, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколько недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возни­кающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может со­вершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение со­знания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего определения. Од­нако есть признаки, характеризующие это помрачение со­знания: пароксизмальность возникновения и прекращения,· сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При амбулаторном автоматизме сумереч­ное состояние наступает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеян­ным, но своим поведением не привлекал внимания.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обуслов­лены психопатологической симпоматикой или острейшими аффективными состояниями с переживанием ярости иди отчаяния.

Фуги и трансы — кратковременные состояния амбула­торного автоматизма.

Абсанс (от франц. absence — отсутствие) — кратковре­менная потеря или угнетение сознания с последующей ам­незией. Выключение сознания действительно очень кратко­временно. Например, во время беседы больной останавли­вается и замолкает, однако на вопрос: “Что с тобой?” — он тут же отвечает: “Ничего” — и продолжает беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или говорит, что у него бывают “отключения”.

Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезап­ным падением; гипертонический — с повышением мышеч­ного тонуса, который проявляется обычно сочетанным раз­гибанием головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический — с неполной потерей сознания; энуретический — с непроизвольным упу-сканием мочи.

Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

11.1.6. Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания. Так, в период предметного сознания нарушения малодифференцированны, отчет о них получить не удается. О его наличии можно судить только по поведению ребенка. Например, ребенок ночью вскаки­вает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры не реагирует. Через несколько минут состояние проходит, он оглядывается по сторонам, объяснить, что с ним было, не может. При таком поведении можно запо­дозрить сумеречное помрачение сознания.

Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях. Выражен­ность оглушенности чаще бывает незначительной, поэтому

такое состояние оценивается как обнубиляции. В этом со­стоянии ребенок заторможен, реакции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нарушения более разнообразны, однако, чем моложе ребе­нок, тем чаще наблюдаются состояния оглушенности.

Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фраг­ментарностью, меньшей длительностью, отсутствием после­довательности в его развитии, наличием иллюзий и галлю­цинаций воображения, отражающих аффективно-окрашен­ные переживания. Ребенок говорит, будто бы он видел, что на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама. Ребенок не может ответить, было это во сне или наяву.

Сумеречные состояния в этом возрастном периоде крат-ковременны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражены ком­понент автоматизированных движений и действий, что со­ответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте. Наиболее часто встречаются оральные автома­тизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные действия руками (поглаживание, перебира-ние пальцами).

На этапе формирования коллективного сознания (9— 16 лет) наиболее характерен делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится двигательно-бес-покойным, пугливым, обидчивым, затем появляется склон­ность к иллюзорному восприятию: иллюзии носят устраша­ющий характер, появляются гипнагогические галлюцина­ции. Для стадии истинных галлюцинаций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых — мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Такого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных интокси­кациях, особенно атропиноподобными препаратами.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полно­стью развернуты, чаще имеет место ориентированный оней-роид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фан­тастических событий, на войне, в космосе. Воспоминания об этих переживаниях сохраняются, но чаще носят отры­вочный характер.

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто

сопровождаются аффективными расстройствами, пережива­нием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением. В юношеском возрасте (5-й этап формирования созна­ния — 16—22 года) наблюдаются все клинические вари­анты расстройств сознания, характерные для зрелого воз­раста.

11.2. Нарушения самосознания

Самосознание — выделение человеком себя из объек­тивного мира, это — личное тождество, идентичность, по­стоянство своего “Я”.

Самосознание (частная сторона сознания) — это не только осознание своей личности, но и своего тела, и своих психи­ческих функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, интересы и т. д.). Оно включает в себя также осоз­нание своего отношения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе своего труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание, характеризуясь чувством единства соб­ственно “Я”, постоянством его, тем не менее сопровож­дается стремлением к анализу собственных мыслей, по­ступков, переживаний, способностью оценивать себя, смот­реть на себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пережива­ний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется по­степенно.

И. М. Сеченов в “Рефлексах головного мозга” так оха­рактеризовал формирование самосознания: “...из детского самочувствия родится в зрелом возрасте само­сознание, дающее человеку возможность относиться к актам собственного сознания критически, т. е. отделять все свое внутреннее от всего происходящего из­вне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внеш­ним, — словом, изучать акт собственного сознания”.

Этап формирования аллопсихического самосознания (способность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения “Я”. Это происходит в возрасте 3 лет.

Этап формирования соматопсихического самосознания (способность оценивать свое физическое “Я”) условно на­чинается с умения ребенка правильно идентифицировать

правую и левую стороны применительно к себе и окружа­ющим. Это обычно появляется в 6—7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего “Я” (самосоз­нание) формируется к подростковому периоду.

К 12—14 годам у подростка появляется способность оце­нивать свое психическое “Я” — начинает формироваться аутопсихическое самосознание. Знание этапов формирова­ния самосознания необходимо для правильной оценки де­персонализации.

11.2.1. Деперсонализация

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией (от лат. de — приставка, означающая отделение, удаление, отмену, и лат. persona — особа, личность). Чувство отчуж­дения от собственного “Я” может касаться как личности в целом, так и отдельных психических и соматических фун­кций.

Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: “я как мертвая”, “не пойму, живу я или нет”, “я вроде бы и не существую совсем”.

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение пси­хических функций, своего “Я”: “я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу”, “это и я, и не я”, “мысли как в тумане”, “мысли не мои”, “речь свою слышу как бы со стороны”, “не пойму, хочу я спать или нет”, “не пойму, спала я или нет”, “все чувства куда-то исчезли”.

Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жизни больного, а может быть, и всего его прошлого. На­пример, больная заявляет: “Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое”.

К кругу аутопсихических деперсонализационных рас­стройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — бо­лезненная психическая нечувствительность (чувство мучи­тельного бесчувствия), когда больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она горько плакала: “Он пришел, мой единственный, горячо любимый сын, а во мне никакой радости, я ничего не почувствовала, была как деревянная, это так ужасно, так мучительно”.

Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чувства чуждости собственного тела либо отдельных его частей или даже их исчезновении. Этот вид деперсо­нализации необходимо дифференцировать от патологии в виде “расстройства схемы тела”.

При соматопсихической деперсонализации нет ощуще­ния изменений пропорций или размеров тела, больные про­сто не чувствуют его (или частей его): “ног вроде бы у меня нет”, “знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее”.

Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него позывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не испытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, что дало основание некоторым авторам' объединить их в единый синдром деперсонализации, называя при этом де­реализацию аллопсихической деперсонализацией. Это по­ложение имеет исторические корни, так как первоначально дереализация была описана в рамках деперсонализации.

Такая идентификация в дальнейшем была вряд ли оп­равдана, так как дереализация — нарушение перцепции, а деперсонализация — самосознания. Поэтому, когда име­ются оба эгих феномена, правильнее говорить о син­дроме деперсонализации — дереализации (В. М. Морозов и др.).

Деперсонализация в виде отдельных элементов сомато-психического характера может встречаться у детей с 8—10 лет, но в типичном своем виде феномен отчуждения появ­ляется только с подросткового возраста.

Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тяго­стна для больных. В том или ином виде она может встре­чаться практически при всех заболеваниях, то существуя длительно, то возникая приступами.

В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встречаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлением, волнением, недосыпанием.

Подросток 15 лет, очень волновавшийся перед экзаменами и практи­чески не спавший несколько ночей подряд, вдруг со страхом сказал матери: “У меня отказали ноги, я их не чувствую”. Подсевшая к его кровати мать, казалось, находилась где-то очень далеко. Через несколько минут все это прошло.

Глава 12 НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

В психологии существует множество определений поня­тия “личность”. Для медицинских целей (психотерапия, психологическая коррекция, психологическая диагностика) в нашей стране широко-используется понимание личности с позиций “психологии отношений”, созданной в школе В. М. Бехтерева его учениками — психиатрами и психо­логами А. Ф. Лазурским и В. Н. Мясищевым. Личность определяется как система, совокупность, “ансамбль” отно­шений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Каждое отношение вырабатывается в онтоге­незе, значительную роль в этом процессе играют условно-рефлекторные механизмы.

Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окон­чательно формируется под влиянием воспитания, а иска­жаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хронической психической травматизации до органических поражений головного мозга.

12.1. Преморбидные типы личности

Преморбидный тип личности подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психических расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.

Одной из наиболее известных и разработанных систе­матик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация “акцентуированных личностей” немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т. е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении оп­ределенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуирован­ные личности (в отличие от психопатий, расстройств лич­ности) — это крайние варианты нормы. В развитых станах к ним можно отнести более половины популяции.

Описаны следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко).

Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отли­чаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, брызжущей энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызы­вают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Больные стре­мятся к самостоятельности и независимости, но тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем. Они находчивы, умеют ловчить и изворачиваться, но плохо переносят же­сткую дисциплину и регламентированный режим; неразбор­чивы в выборе знакомств. Увлекаясь новым, они часто не доводят начатого до конца. Склонны к переоценке своих способностей и возможностей, чрезмерно оптимистичны в отношении будущего, но плохо справляются с аботой, тре­бующей усидчивости и аккуратности.

Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отме­чаются вялость, упадок сил, падение работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Са­мые незначительные неприятности в эти периоды пережи­ваются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Дли­тельность периодов — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-эк­зальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, пе­репады которого происходят даже от ничтожного повода От настроения же зависят самочувствие, работоспособность общительность и отношение ко всему. Больные тяжело пе­реживают неприятности, склонны к невротическим реакци­ям. Они искренне привязаны к тем, от кого видят заботу и внимание. Отмечается большая потребность в эмоцио­нальных контактах, сопереживании.

Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами людей с этим типом личности являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Среди посторонних и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Общительны с теми, к кому привыкли.

У них сильно развито чувство долга, ответственности. В себе видят множество недостатков и стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут раскрыться их действи­тельные способности, а именно в той области, где они слабы, например робость и застенчивость стараются преодолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего ска­зывается опасением произвести неблагоприятное впечатле­ние на других. Больные тяжело переживают недоброжела­тельное отношение к себе окружающих.

Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склон­ность к рассуждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущее свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Они питаются мыслью, что если не уклоняться от заведенного порядка, от намеченного плана, то ничего плохого не случится. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нерешитель­ность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже принято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, осо­бенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других.

Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип лич­ности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость сочетается с внеш­ней сдержанностью и даже холодностью. Недостаток сопе­реживания проявляется в неумении откликнуться на ра­дость, печаль или опасения другого человека. Обнаружи­вается также недостаток интуиции — неумение понять чужие переживания, догадаться о невысказанных вслух же­ланиях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отношение к себе. Они живут обычно внутренним миром, который заполнен увлечениями и фан­тазиями. Увлечения (хобби) отличаются необычностью, си­лой и постоянством. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.

Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим типом личности обычно отличаются склонностью к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с наки­пающим раздражением и поиском объекта, на котором мож­но “сорвать зло”. В эти периоды особенно проявляется

аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, и больные во время них способны до­ходить до безудержной ярости. Очень сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а иногда с са­дистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей — отличается тяжеловесностью, тугоподвижно-стыо, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное со­блюдение правил, допекающий других педантизм сочета­ются с бережливостью, расчетливостью и злопамятностью.

Истероидный (демонстративным, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя вни­мание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий. С этим же связаны пре­тензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отношении своего будущего. Хорошие актерские способности позволяют вжи­ваться в придуманную роль и вводить в заблуждение до­верчивых людей. Нередко приписываемая истероидам вну­шаемость весьма избирательна — распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасо­ваться перед ними. Больные любят менять компании при­ятелей, уверяя, что “разочаровались” в прежних.

Неустойчивый тип. Для личностей этого типа харак­терна постоянная гедонистическая установка — непрерыв­ная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праз­дности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегод­няшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают — ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются — сексуальная жизнь служит лишь одним из путей к получе­нию удовольствия. Их привлекают любые асоциальные ком­пании, сулящие развлечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами. От трудностей, непри­ятностей и испытаний стараются убежать.

Конформный тип. Этот тип представлен людьми “своей

среды”. Их жизненное правило думать, поступать, жить, “как все”, т. е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказываются продуктом своей микросреды. В хо­рошем окружении это неплохие люди и работники, в не­благоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обусловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, пред­почтением всегда идти привычным путем, действовать по затверженным трафаретам. Другой чертой является пора­зительная некритичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.

Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть промежуточными, когда черты двух типов прослежи­ваются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро-эпилептоидный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вследствие длительного неблагоприят­ного влияния среды наслаиваются черты другого типа (на­пример, воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в окружении способствует напластованию некоторых эпи-лептоидных черт на основу других типов).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 390 | Нарушение авторских прав