АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ

Применение внутривенного наркоза началось с 1904 года, после открытия С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым наркотизирующих свойств гедонала при внутривенном его введении. В настоящее время разработана новая серия препаратов, которая определила преимущественное использование внутривенного наркоза в клинической практике, особенно, как базисного - при комбинированном наркозе.

Достоинствами метода являются: простота и техническая доступность - нужен только шприц и игла для введения препарата; сохранение собственного дыхания; быстрое введение в наркоз - в течение 10-15 секунд; управляемость наркозом по времени, в зависимости от выбранного препарата; быстрый выход из наркоза после окончания действия препарата; отсутствие постнаркозных осложнений из-за малой их токсичности - что позволяет использовать их даже в амбулаторной практике. Одним из преимуществ является возможность введения некоторых препаратов внутримышечно и в серозные полости. При этом - индукция в наркоз замедляется, но продолжительность увеличивается. Все препараты для внутривенного наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания.

По продолжительности наркозного действия, препараты делят на 4 группы.

1. Ультракороткого действия: «Сомбревин», «Пропанидид», «Эпонтол» - с продолжительностью наркоза 5-7 минут. На оперативное пособие остается 3-5 минут, поэтому применение показано для краткосрочных пособий; проведение вправления вывихов, репозиции костных отломков, вскрытия гнойников, абортов. Высшая разовая доза 20 мл (1000 мг), чаще достаточно 10 мл. Для небольшого пролонгирования (на 1-3 минуты) в шприц добавляют хлористый кальций. При добавлении седуксена или фентанила наркоз

удлиняется до 10-12 минут. При комбинированном применении с оксибутиратом натрия, хирургическая стадия наркоза увеличивается в 2-3 раза. Техника проста: производят венепункцию, препарат вводят очень медленно, иначе может быть коллапс, до расслабления больного; введение препарата прекращают, но иглу из вены не удаляют - через 5-6 минут можно ввести остаточную дозу для небольшого пролонгирования наркоза. Но при этом возрастает риск осложнений: формирование гипотонии, одышка с последующим угнетением дыхания; при повторных применениях препаратов возможно развитие аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока; при алкогольном опьянении больного возможно развитие генерализованных судорог. Учитывая возможность таких тяжелых осложнений, наркоз этими препаратами может даваться только в присутствии анестезиолога и при наличии полного набора для реанимации.

2. Среднего срока действия. Дают продолжительность наркоза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. По химическому составу их делят на две группы.

А. Барбитуровые - «Гексенал», «Тиопентал-натрий» - с продолжительностью наркоза 15-20 минут. Препараты легко проникают через гематоэнцефальный барьер и обладают выраженным противоотечным действием при поражениях мозга (травма, операция), поэтому им отдается предпочтение в обеспечении наркоза при краниотомиях. Препараты могут угнетать сократительную функцию миокарда с развитием брадикардии, особенно при быстром введении и передозировке, поэтому вводят очень медленно, при достаточном разведении препарата, под контролем пульса. При развитии брадикардии введение препарата прекращают, инактивацию проводят бемегридом и атропином. Формируют периферическую вазодилатацию с развитием гипотензии, поэтому, противопоказаны при шоке, кровопотере, гиповолемии. Могут вызвать ларинго - и бронхоспазм, угнетение дыхательного центра, что купируется бронхолитиками и ВИВЛ (вспомогательная вентиляция легких кислородом через маску). Обладает гепато - и нефротоксическим эффектом, поэтому, применение их противопоказано при декомпенсации функции этих органов. Использование при беременности, в детской хирургии, у пожилых лиц, особенно «Тиопентал-натрия», нежелательно или наркоз проводят с большой осторожностью.

Препараты выпускают во флаконах по 1 г, что является высшей разовой дозой. Сухой порошок перед применением разводят физраствором до 20 мл.Обезболивающий эффект недостаточный и должен дополняться другими аналгетиками и анестетиками, лучше седуксеном и фентанилом. Препарат вводят очень медленно - 2 мл/мин - до полного расслабления больного. Дополнительное введение препарата недопустимо. Барбитураты можно вводить и внутримышечно, а в некоторых случаях и в полости - плевральную и брюшную. Индукция в наркоз происходит через 5-7 минут, но продолжается до двух часов.

Б. Небарбитуровые: «Предион», «Виадрил», «Кетамин», «Калипсол», «Кеталар», «Нубаин» и др. - со сроком наркозного действия от 10 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не обладают кардиодепрессивным действием, являются мощными аналгетиками и анестетиками, поэтому могут применяться: при беременности, у детей, лиц пожилого возраста. Недостатком является то, что они в постнаркозном периоде вызывают: галлюцинации, атаксию, заторможенность, ретроградную амнезию, что чаще вызывается форсированным пробуждением, поэтому стимулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил формируют флебиты, поэтому их вводят в крупные вены, которые затем нужно промыть 20 мл 0,5% новокаина. Препараты усиливают саливацию, поэтому, перед наркозом проводят премедикацию атропином. Сочетаются со всеми аналгетиками. Действие их усиливается седативными препаратами.

Для одномоментного мононаркоза препараты вводят медленно до полного расслабления больного, обычно на 30-60 секунде. Допустимо повторное введение, но в половинной дозе. Кроме болюсного (одномоментного) введения, калипсол, пропофол, диприван - можно вводить капельно. Для этого стандартный флакон или ампулу разводят в 500 мл 5% глюкозы и вводят капельно с частотой 20 капель в минуту. Сон наступает на 15 минуте, а продолжается до отключения препарата - обычно, 1,5-2 часа. Некоторые из них: кеталар, кетамин - могут применяться внутримышечно.

3. Длительного действия - натрия оксибутират - с продолжительностью действия 6-8 часов. Натрия оксибутират является естественным метаболитом организма человека и других млекопитающих, поэтому побочных явлений от него не наблюдается. Препарат обладает слабым аналгезирующим и умеренным анестетическим действием, но усиливает действие других аналгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не применяется. Широко используют при комбинированных наркозах, особенно с высокой степенью риска.

Большим достоинством препарата является широта терапевтического действия: повышает сократительную способность миокарда, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает гипотермическим и противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтрацию почек и нормализует их функцию, способствует купированию отечного синдрома - при отеке и набухании головного мозга, отеках легких, печеночной недостаточности, гиперволемическом синдроме.

В связи с этим, натрия оксибутират нашел широкое применение не только в анестезиологии, но и в реаниматологии и интенсивной терапии. Показанием к его применению являются: гипоксические состояния, вызванные шоком, кровопотерей, дыхательной недостаточностью, гиповолемиейидр.; почечно-печеночная недостаточность; отечные синдромы; психозы, особенно с психомоторным возбуждением.

Однократная доза введения не должна превышать 20 мл 20% раствора лучше начинать с 10 мл, а при необходимости провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират вводят медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью утилизируется в организме, поэтому повторные инъекции можно проводить каждые 6-8 часов. Но при длительном применении, в течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, требующая коррекции.

Таким образом, из препаратов для внутривенного наркоза, в виде мононаркоза можно использовать: сомбревин и его аналоги; небарбитуровые препараты типа калипсола; с большой осторожностью - стероидные препараты барбитурового ряда, с предпочтением гексеналу, который дает меньшее количество осложнений, да и то в случаях не очень болезненных манипуляций. Все другие препараты используют только при комбинированных наркозах, в сочетании с другими аналгетиками.

23.Местное обезболивание: основные виды, средства, показания осложнения и их профилакика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определен­ной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в слу­чаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоян­ном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются

операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниямидля местной анестезии являются: 1) непереносимость боль­ным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повы­шенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых измене­ний в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее

кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии: новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 %, совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка.Перед операцией про­водят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола). Виды анестезий: Инфильтрационная анестезия, Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топогра­

фической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анес­тезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных ство­лов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетии вводят пери- или эндоневрально. Новокаиновые блокады – введе

ние слабых растворов новокаина (0,25-0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Осложнения: 1 – связаны с аллергическими реакциями на введение препарата для анестезии (отека Квинке, ларинго- или бронхоспазма). Для купирования применяют антигистаминныте препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. 2 – Передозировка анестез вещества. Симптомами являются учащение пульса, повы­шение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Про

филактика: введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода ИВЛ, массаж сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамне­стических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнениемспинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при оста

новке дыхания – искусственную вентиляцию легких.

26.Клинические симптомы внутренних кровотечений. Гемоторакс, гемоперикард, гемоперитонеум, гемартроз. Их лечение. Внутреннее кровотечение. При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда наблюдается внутреннее кровотечение. Клиническая картина склады­вается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков. При остро развившемся мало­кровии наблюдаются бледность кожи и ви­димых слизистых оболочек, потемнение в глазах, го

ловокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый – 120—140 в минуту, АД понижено. При мед­ленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум. На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно уча­ствует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется легкая мышечная за­щита. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука, у женщин может наблюдаться вы

пячивание заднего свода влагалища, при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развива­ющегося перитонита. Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обуслов­лено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полос­ти, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном – занимает всю плев­ральную полость. Клиническая картина: беспокой­ство,

боль в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук; голосовое дрожание и дыхание ослаблены. При инфицировании гемоторакса развивается тяжелое осложнение – гнойный плев­рит. Лечение плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экст­ренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого. Гемоперикард – скопления крови в околосердечной сумке – скопление 400—500 мл

крови угрожает жизни больно­го. Отмечаются беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. При нарастании количества крови в пери­карде наступает опасное осложнение – тампонада сердца. Лечение: Консервативное (покой, холод), пункции перикарда. В тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Функция сустава ограничена,

контуры его сглажены, определяется флюк­туация, а при повреждении коленного сустава – баллотирование надколенника. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

Принципы лечения больных с наружными и внутренними кровотечениями: первая помощь, транспортировка, диагностика и лечение в стационаре. Наружное кровотечение. Основным признаком наличия раны является наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый — при артериальном, тем­но-вишневый — при венозном Кровотечение из аорты, бедренной подмышечной артерии. Повреждение крупных вен может быстро вызвать ле­тальный исход. При повреждении крупных вен шеи и

грудной клетки возможна воздушная эмболия. Внутреннее кровотечение. При травматическом повреждении или развитии пато­логического процесса в области сосуда наблюдается внутреннее кровотечение. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум. Лечение –операция лапаротомия с ревизией органа брюш полости и остановки кровотечения. Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обуслов­лено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких. Лечение плевральными пункциями,

при развитии большого гемоторакса показана экст­ренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого. Гемоперикард – скопления крови в околосердечной сумке – консервативно­го лечение (покой, холод), пункции перикарда; в тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Лечение – пункция сустава – является как диагностической, так и лечебной манипуляцией. Если кровотечение происходит в просвет полых

органов источник такого кровотечения определить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. имеют зна­чение цвет крови: пенистая алая кровь — признак легоч­ного кровотечения, рвота “кофейной гущей” — желудочного или дуоденального. Чер­ный стул (мелена) признаком кровотечения из верхних от­делов желудочно-кишечного тракта, Гематурия — признак кровотечения из почки или мочевыводящих

путей. С учетом предполагаемой локализации кровотечения для выявления его источ­ника выбирают специальные методы исследования: зондирование желудка и паль­цевое исследование прямой кишки, эндоскопические методы — бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоноскопия — при желудочно-кишечных кровотечениях; цистоскопия — при поражении мочевыводя-щей системы и др. Важное значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизо­топные методы иссле

дования, особенно для определения скрытых кровотечений, протекающих с незначительными или нехарактерными проявлениями. Сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость чере­па, спинномозговой канал, грудную и брюшную

29 и 30.Исходы острой кровопотери. Особенносги течения геморрагичсского шока. Сроки количественной и качественной нормализации крови при остановленном кровотечении. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Острая кровопотеря вследствие снижения ОЦК может привести к геморраги­ческому шоку, развитие которого возможно при кровопотере, равной 20—30% ОЦК. В основе шока лежат расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие ги

поволемии. При тяжелой массивной кровопотере в результате рас­стройства гемодинамики, наступают парез капилляров, децентрализация кровото­ка, и шок может перейти в необратимую стадию. В этом случае гипотония продолжается более 12 ч, комплексная терапия неэффективна, возникает полиорганная недостаточность. При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества

мочи) вначале имеет рефлекторный характер, в ста­дии декомпенсации она переходит в анурию, развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях дыхание типа Чейна—Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медлен­ном истечении крови клиниче

ские проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Лечение: может предупредить развитие геморрагического шока: до определения группы крови больного 1 – введению кровезаменяюших жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы переносят­ся тяжелее, чем потеря эритроцитов. 2 – низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. 3 - Переливание крови только при содержании Нв ниже 80 г/л. 4 – инфузии

эритроцитной массы; 5 – Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола. 6 – Показана кислородотерапия, особенно эффективна гипер­барическая оксигенация, применяемая после остановки кровотечения.

31. Кровотечение: определение, классификация (анатомическая, этиологическая). Понятия: кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация, гематома. Местные клинические признаки кровотечения. Кровотечение – истечение крови из крове­носных сосудов при повреждении или нарушении проница­емости их стенки. Классификация кровотечений: 1 – В зависимости от причины возникновения: а) меха­нические повреждения, разрыв сосудов; б) аррозионные кровотечения; в) диапедезные кровоте

чения; г) нарушение химического состава крови, из­менение свертывающей и противосвертывающей систе­мы крови. 2 – С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериаль­ные, б) артериовенозные, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные. 3 – По отношению к внешней среде и клиническим про­явлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые. 4 – По времени возникновения: а) первичные, б) вто­ричные. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ра

нения), ожо­гах, отморожениях.Аррозионные кровотечения возникают при нарушении це­лостности стенки сосудов вследствие разрушении сосуда Диапедезные кровотечения возникают вследствие повы­шенной проницаемости мелких сосудов. При нарушении свертывания крови: гемофилии, умень­шении содержания тромбоцитов в крови, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей. При веноз

ном кровотечении истечение крови постоянное. Капиллярное повреждением капилля­ров, мелких артерий и вен. кровоточит вся ра­невая поверхность. Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния – частный вид кровотеч при кот кровь накапливается в тканях. Виды крово

излияния: 1 – гематома – скопление свернувщейся крови. 2 – геморрагическре пропитывание – кровоизлияние при сохранение тканевых элементов. Крово­излияния в ткани являются результатом пропитывания последних кровью с образова­нием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертываю­щей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтка­невые щели, свертывается и постепенно рас

сасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. Кровотечения в серозные полости – плевральную, брюш­ную

редко оста­навливаются самопроизвольно, утрачивает способность к свертыванию, вследствие выпадения из крови фибри­на процесс тромбообразования нарушается. К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков (из язв желудка и двенад­цатиперстной кишки). Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосу­да, вторичные – через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.

32.Временная остановка кровотечений подручными и специальными средствами. Методы временной остановки кровотечения.Наиболее надежным методом является наложение жгута,однако он применяется главным образом в области конечностей. При установленном артериальном или массивном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом; указывают время наложения так как сдавление в течение более 2 ч

на нижней конечности и 1,5 ч — на верхней чревато развитием омертвения конечности. Если транспортировка раненого зани­мает более 1,5—2 ч, следует периодически на 10—15 мин снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом производят пальцевое прижатие артерии. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой -через 30 мин, летом через 50—60 мин. Для остановки кровотечения может использоваться специальный армейский жгут или импровизированная за

крутка. Для наложению жгута на шею можно использовать шину Крамера или противопо­ложную руку кладут на голову и прибин­товывают. Наложение жгута для сдавления брюшной аорты опасно тем, что может произойти травма внутренних органов. После наложения жгута проводят иммоби­лизацию конечности транспортной шиной, Затем транспортируют, после введения анальгетиков, в кли­нику в положении лежа. Учитывая опасность развития тя­желых осложнений, лучше нало­жением пневматической ман

жетки на проксимальную часть конечности. При этом давление в манжетке должно несколько превышать АД. Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном вьшолнении ведет к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия — поперечный отросток Cyj, подключичная — I ребро, плечевая — область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия — лобковая кость.

Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги — в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии воз­вышенного положения конечности являются хорошим методом временной останов­ки. Для тугой тампонады марлевый тампон вво­дят в рану, туго заполняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой.

Давление грузом (мешочек с песком) или в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых крово­течениях. Прижатие сосуда в ране пальцами осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. После кровоостанавливающего зажима в ране. Временное шунтирование сосуда – В оба конца поврежденной артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких су­ток, по

ка не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

33-35.Окончательная остановка кровотечений механическими и физическими методами, использование этих методов с помощью современной аппаратуры. Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 4 группы: 1) механичес­кие, 2) физические, 3) химические и биологические, 4) комбинированные. Механические методы. 1 –Перевязка сосуда в ране – является наиболее надежным спо­собом остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровото

чащего сосуда, захватывают их кровоостанавливаю­щими зажимами и перевязывают. 2 – Перевязка сосуда на протяжении – применяется, если невозможно обнаружить кон­цы кровоточащего сосуда в ране. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавлива­ющим зажимом и произвести закручивание сосуда. Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра мож­но произвести тампонаду раны (тампонада носа, матки). При кровотечениях из сосудов, которые

трудно или невозможно перевязать, ис­пользуют клипирование – зажим сосудов серебряными клипсами. Методы искусственной эмболизации сосудов – под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему — эмболы, закрывающие просвет сосуда, В качестве эмболов используют силикон, полистирол, желати­на. Основное показание к наложению сосудистого шва – необходимость восстанов­ления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высоко­

герметичным не должен нарушать ток крови в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический. При наличии в стенке большого дефекта, применяют заплаты из биологи­ческого материала (фасция, стенка вены, мьшщы). В качестве трансплантатовиспользуют ауто- и аллотрансплан-таты артерий или вен, широко применяют протезы из синтетических материалов. Физические методы. Термические способы – при диффузном кровотечении из костной ра

ны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раство­ром хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяются в хи­рургии. Диатермокоагуляция – основанная на применении переменного тока высокой час­тоты, — Основное условие применения — сухость раны, а при ее проведении не следует доводить ткани до обугливания. Лазер применяют для ос­тановки кровотечения у больных с

желудочным кровотечением (гемофилия), при онкологических операциях. Криохирургия — методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозг, печень, почки).

Остановка кровотечений химическими и биологическими методами. Резорбтивные и местные гемостатичсские препараты. Химические и биологические методы: кровоостанавливающие вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100—150 мл),

плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, протромбинового комп­лекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Применяются как биологические антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал, инипрол), так и синтетические (S-аминокапроно-вая кислота, амбен). Дацинон, этамзилат – препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосуди

стой стенки, улучшают микроциркуляцию. нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутин, аскорбиновую кислоту, карбазохром. Викасол – аналог витамина К. используется при понижением содержания в крови протромбина. Применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства толь­ко в случае переливания массивных доз цитратной крови, Гемостатические вещества местного действия. биологический тампон – мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или

лоскута на ножке. применение фибринной пленки, биологи­ческого антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. -используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки. Тромбин – из плазмы крови доноров, способствует перехо­ду фибриногена в фибрин. Перед употреблением его растворя­ют в изотоническом растворе хлорида натрия. Раствором препарата пропитывают салфетки или

гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Комбинированные методы. распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное приме­нение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов, биологических там­понов и др. Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов, используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке антикоа­гулянтов непрямого действия — викасол

(витамин К), при передозировке гепарина -протамина сульфат, для инактивации фибринолитических препаратов – S-аминокапроновую кислоту, трасилол.

36.Учение о группах крови. Определение групп крови моноклональными антителами. Цоликлоны “Анти-А" и "Анти-В". В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВО, Rh-фактор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВО и Rh-фактора. В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (ан­титела). Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины — в сыворот­ке крови. Одновременное нахождение в крови одноименных

компонентов (А и a, В и b) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации. Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1—1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины a и b. Группа II—II (А): в эритроцитах содержится агтлютиноген А, в сыворотке — агглю­тинин а. Группа III—III (В): в эритроцитах — агтлютиноген В в сыворотке — агглютинин a. Группа IV—IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в

сыворотке агглютининов не содержится. Определяют группу крови целиклонами при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пласти­ну наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и сме­шивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопь­ев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с

целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0) 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3. Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты со­держат агглютиногены А и В

— исследуемая кровь группы IV (АВ). При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнитель­ное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Боль­шую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) кап­лей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации

проводят опреде­ление группы крови с использованием отмытых стандартных

37.Показания и противопоказания к переливанию цельной крови и эритромассы. Методы и техника их переливания.

Практически, на земном шаре, по теории вероятности, нет ни одного человека с полной совместимостью крови, т.е., проводя гемотрансфузию, мы во всех случаях переливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызывает огромное количество осложнений, которое увеличивается с каждым годом на 4-7%. В 1986 году в Москве состоялся Всесоюзный симпозиум с участием специалистов западных стран «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери», на которой большинство практикующих врачей и ученых четко высказало мнение: «В настоящее время, переливание крови несет больше вреда, чем пользы».

Применение цельной крови потеряло свою актуальность и оправдано при явной гемической недостаточности (т.е. при грубом нарушении основной функции крови - перенос кислорода и обеспечение газообмена в тканях). В связи с этим, показания к переливанию цельной крови и эритромассы резко ограничены. Единственным показанием является острая или хроническая анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л (в западных странах показания еще жестче - снижение гемоглобина до 60 г/л). У детей до 14 лет имеется особенность в определении показаний - из-за неразвитой системы кроветворения, переливание крови и препаратов крови начинают раньше, при падении гемоглобина до 90 г/л или продолжающемся кровотечении у детей и взрослых, но в этом случае от хирургов должна требоваться немедленная окончательная остановка кровотечения, вызвавшего кровопотерю.

38. Компоненты и препараты крови, классификация, показания к применению. Основные гемотрансфузионные среды: 1 – Консервированная кровь – Готовят с применением цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свертывание крови, 1:4. Хранят 4-6 °С. 21 день, - с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2—3 сут, с целью иммунокоррекции — не более 5—7 сут. 2 - Свежецитратная кровь – используют 6% ра­створ цитрата натрия в соотношении с кро

вью 1:10. Такая кровь используется непос­редственно после заготовки или в ближайшие часы. 3 – Гепаринизированная кровь – В качестве стабилизатора используют гепарин с глюкозой и левомицетином. хранят 4 "С.— 1 сут. Показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефииитном состоянии — лейкоцитной массы; при тромбоцитопении — тромбоцитной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свер

тывающей системы, дефиците ОЦК — плазмы крови, альбумина, протеина. Компоненты крови – Эритроцитную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60—65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования. Хранят при температуре 4-6 °С. Эритроцитная взвесь в соотношении 1:1. Стабилизатором является цитрат натрия. Хра­нят при температуре 4—6 °С. Срок хранения — 8—15 дней. Показаниями к переливанию эритроцитных массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок,

заболевания системы крови, анемии и септические состо­яния. Отмытые и размороженные эритроциты получают путем удаления из крови лей­коцитов, тромбоцитов и белков плазмы, показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тром­боз, эмболия. Тромбоцитную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путем легкого центрифугирования. Показание – тромбоцито

пении Лейкоцитная масса – Хранят во флако­нах при температуре 4—6 °С не более 24 ч, показаны при лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кро­ветворения. Плазму крови получают из цельной крови путем либо отстаи­вания, либо центрифугирования. Замо­роженную плазму хранят при температуре —25 °С в течение 90 дней, применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, для комплексного парентерального питания. Сухую плазму получают из замороженной в

условиях вакуума. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреб­лением разводят дистиллированной водой. Препараты крови: Альбумин получают путем фракционирования плазмы. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. Препарат об­ладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. назначают при различных видах шока, ожогах, при гипопротеинемии и гипоальбу

минемии при тяжелых гнойно-воспалительных процессах. Протеин. В его состав входят альбумин (75-80%) истабиль­ные а- и (В-глобулины (20—25%). Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Криопреципитат Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), (XII фактор), фибриноген. Применение – нарушениями сверты­вающей системы крови, Протромбиновый комплекс высо­ким содержанием II, VII, IX, X факторов свертывающей системы крови. Применяют у больных, ге

мофилией. Фибриноген получают из плазмы, Применяют у больных с врожденной и приобретенной гипо- и афибриногенемией, при профузных кровотечениях. Тромбин — готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хло­рид кальция. Применяют местно для останов­ки капиллярного, паренхиматозного кровотечения. Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: Y-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), ком­плексные иммунные препараты — пентаглобин, сандобулин и др.

40.Методы гемотрансфузии. Способы прямой гемотрансфузии. Консервированная донорская кровь, виды консервации и стабилизации. Понятие "свежей крови". В настоящее время используются следующие методы переливания крови: 1) переливание консервированной крови (непрямое переливание);2) прямое переливание крови; 3) обменные переливания;4) аутогемотрансфузия. Прямое переливание крови –Непосредственное переливание крови от донора реци­пиенту применяют редко. Показаниями к не

му служат: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) нарушения свертывающей системы крови (острый фибринолиз, тромбоцитопе-ния, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях сис­темы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50% ОЦК и отсутствием эффекта от переливания консервированной крови. перед переливанием определяют групповую и резус-принадлежность

доноров и реципиента, проводят пробы на групповую совместимость и по Rh-факто-ру, биологическую пробу в начале переливания. Используют 20—40 шприцев емкостью 20 мл, иглы с резиновыми трубками, зажимов Бильрота. набирает в шприц кровь из вены донора, пережи­мает резиновую трубку вливает кровь в вену больного В первые 3 шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свертывания крови, и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин).

Консервированная кровь – Готовят с применением цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свертывание крови, роль консерванта — глюкоза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики, глюкоза. Консерван­ты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят при температуре 4-6 °С. целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2—3 сут, с целью иммунокоррекции — не более 5—7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесооб

разно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения. Свежецитратная кровь – В качестве стабилизирующего раствора используют 6% ра­створ цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. такая кровь используется непос­редственно после заготовки или в ближайшие часы.

Пробы на совместимость переливаемой крови.
Биологическая проба на совместимость переливаемой крови

Поскольку переливание несовместимой крови является очень серьезным осложнением, то для предотвращения его в дополнение к проводимой на водяной бане пробе на индивидуальную совместимость в начале каждой гемотрансфузии необходимо проводить биологическую пробу на совместимость переливаемой крови. Выполняется биологическая проба следующим образом: сразу после пункции вены больной вливается струйно 25 мл донорской крови, после чего система перекрывается зажимом на 3 мин или в течение 3 мин трансфузия продолжается редкими каплями. Затем струйное вливание 25 мл крови повторяется еще два раза с таким же интервалом.

Если после трехкратного струйного введения донорской крови изменения в состоянии больной не отмечается, значит переливаемая кровь совместима и трансфузию можно продолжать. Но если после проведения биологической пробы у больной появляется беспокойство, затрудненное дыхание, боли в поясничной области, покраснение кожи лица, сменяющееся бледностью, учащение пульса, снижение артериального давления, значит переливаемая кровь несовместима с кровью больной по системе АВО. Гемотрансфузию надо немедленно прекратить.

Особенно ответственным является проведение биологической пробы при переливании крови больной, находящейся под наркозом. Клиническая картина несовместимости перелитой крови в подобных условиях будет менее выражена, хотя и под наркозом отмечается резкое учащение пульса больной и падение артериального давления.

Проведение биологической пробы требует не капельного, а струйного вливания небольшого количества (25 мл) донорской крови, так как при использовании с самого начала капельного метода гемотрансфузии можно перелить значительно большее количество несовместимой крови без выраженной реакции, в связи с чем в дальнейшем у больной разовьется посттрансфузионный шок.

Для переливания крови в настоящее время используются готовые стерильные системы одноразового применения. Система упакована в полиэтиленовый пакет, на котором имеется подробная инструкция по ее применению, снабженная рисунком с обозначениями. Незнакомая с системой акушерка или медицинская сестра должна до того, как вскрывать пакет, внимательно прочесть инструкцию, рассмотреть рисунок и действовать согласно указаниям. Перед заполнением системы форменные элементы консервированной донорской крови должны быть тщательно перемешаны с плазмой, для чего бутылка с кровью осторожно перемещается несколько раз из вертикального положения в горизонтальное и обратно. Металлический колпачок флакона обрабатывается спиртом или 5% настойкой йода и вскрывается стерильными ножницами в центральной части. Резиновая пробка протирается спиртом.

Полиэтиленовый пакет, в котором находится система одноразового применения, вскрывается стерильными ножницами. Система из него вынимается на стерильное полотенце. Затем пунктируют пробку флакона и соединяют его с системой. Кровь в систему не будет поступать до тех пор, пока внутрь флакона не попадет воздух. Поэтому для введения воздуха в сосуд с кровью резиновая пробка флакона прокалывается длинной иглой, соединенной с воздуховодной трубкой, после чего надо медленно заполнить систему кровью и проверить проходимость иглы.

42.Возможные осложнения при переливании крови, их профилактика и тактика при возникновении.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 373 | Нарушение авторских прав