АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

ЗАДАЧА

Родители 7-месячного мальчика обратились к педиатру с жалобами на раздражительность, беспокойный сон ребенка, вздрагивание при резких звуках, потливость в течение 2-3 месяцев.

Родился в сентябре от первой нормально протекавшей беременности, роды физиологические в срок, масса при рождении 3200 г, длина 50 см, закричал сразу, к груди приложен после рождения, выписан из родильного отделения на 4 сутки. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание смесями «Нутрилон». С 5 месяцев получает молочную кашу на цельном молоке и фруктовый сок, с 6 месяцев – овощное пюре.

Перенесенные заболевания: 1 раз ОРВИ в возрасте 5 мес. Привит по возрасту. Родители молодые, здоровые. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: масса тела 9500 г, длина 70 см. Температура тела 36,7˚. На осмотр реакция адекватная. Ребенок самостоятельно не сидит, не ползает, переворачивается с живота на спину и со спины на живот при помощи взрослого, повторно произносит слоги, на вопрос «где?» находит взглядом предмет. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, отмечается облысение затылка. Мышечный тонус снижен, живот «лягушачий». Зубов нет, отмечается уплощение затылка, большой родничок 2х2 см, края родничка податливые, лоб высокий, определяются теменные и лобные бугры. Нижняя апертура грудной клетки развернута, при пальпации на границе хрящевой и костной части ребер определяются уплотнения. ЧД=30 в мин., над легкими перкуторно легочный звук, в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС= 120 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки желтый, переваренный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,5х10¹²/л, Лейк – 6,5х10⁹/л, с/я – 34%, эоз – 2%, лимф – 57%, мон – 7%, СОЭ – 7 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок – отр, лейк – 2-3 в п/зр, эр – отр., эпит.- отр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, кальций иониз. – 0,8 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, ЩФ – 900 Ед/л (норма до 600).

Проба мочи по Сулковичу: отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз в соответствии с принятой классификацией.

2. Укажите причину заболевания. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

3. Оцените физическое и нервно-психическое развитие на момент осмотра.

4. Оцените данные лабораторных методов обследования.

5. Нуждается ли ребенок в коррекции питания? Дайте рекомендации по питанию.

6. Назначьте лечение (препарат, суточная доза, кратность и способ приема, сроки лечения)

7. Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА 3

На приеме у педиатра девочка 3 месяцев. Мама предъявляет жалобы на плаксивость ребенка, повышенную возбудимость, беспокойный сон, вздрагивания, потливость.

Родилась от II беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой прерывания, преждевременных родов на 36-37 нед. гестации. Масса при рождении 2500 г, длина 47 см. Закричала сразу, к груди приложена на 2 сутки, выписана из родильного дома на 7 сутки. С рождения на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями в связи с отсутствием молока у мамы. За первый месяц прибавка в массе составила 450 г, за второй 900 г, за третий месяц –1000 г.

В возрасте 1 месяца был рекомендован ежедневный прием профилактической дозы витамина Д, но препарат ребенку не давали.

Родители 35 и 38 лет, здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре масса тела 4850 г, длина тела 57 см. Температура тела 36,6˚. На осмотр реагирует оживленно, улыбается, хорошо держит голову лежа на животе и в вертикальном положении. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, тургор тканей снижен, живот распластан, «лягушачий». Отмечается облысение и уплощение затылка, большой родничок 2,5х2,5 см, края родничка мягкие, податливые, при пальпации костей черепа отмечается болезненность и размягчение участков в области затылочной кости. Грудная клетка податлива, отмечается расширение нижней апертуры, формируется «гаррисонова борозда». ЧД=30 в мин., над легкими перкуторно легочный звук, в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС= 120 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки желтый, переваренный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, Лейк – 8,0х10⁹/л, с/я – 30%, эоз – 2%, лимф – 60%, мон – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок отр., лейк – 1-2 в п/зр, эритроциты – отр., соли – ураты в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, кальций иониз. – 0,9 ммоль/л, фосфор – 1,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 1000 ЕД/л (N до 600).

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз в соответствии с принятой классификацией (период, степень тяжести, характер течения).

2. Оцените физическое и нервно-психическое развитие на момент осмотра.

3. Укажите причину заболевания. Какие факторы риска способствовали развитию заболевания?

4. Оцените данные лабораторных методов обследования.

5. Назначьте лечение (препарат, суточная доза, кратность и способ приема, сроки лечения). Дайте рекомендации по рациональному вскармливанию ребенка.

6. Могут ли предупредить развитие заболевания профилактические мероприятия? Когда их следует начинать?

7. Каков прогноз данного заболевания?

Задача 35

Мама двухлетней девочки обратилась к педиатру с жалобами на бледность, вялость, плохой аппетит у ребенка в течение 1-2 месяцев.

Ребенок от I нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов, масса при рождении 3500 г, длина тела 52 см, закричала сразу, к груди приложена сразу после рождения, из роддома выписаны на 4 сутки. На первом году жизни не болела. На грудном вскармливании до 5 месяцев. С 5-месячного возраста переведена на козье молоко, с 6 мес. последовательно введены прикормы в виде молочной каши, овощного пюре, фруктового пюре, творога. С года находилась у бабушки в деревне, где в основном питалась кашами и молочными продуктами. Мясо ребенок ест редко, фрукты получает периодически, в основном в виде компота. В деревне врачами не наблюдалась. В последнее время стала вялой и капризной, снизился аппетит, периодически ела землю.

Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 1,5 года, дважды ОРВИ за последний год. Родители молодые, здоровые, вегетарианцы.

При осмотре состояние средней тяжести, девочка вялая, раздражительная. Температура тела 36,6°. Масса тела 14 кг, рост 80 см. Кожные покровы чистые, бледные, в углах рта «заеды». Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см в диаметре, безболезненные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам, обычной окраски. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 72 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, ЦП – 0,7; ретикулоциты – 1,1%, Лейк – 7,2х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 66%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 8 мм/ч. Отмечены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.

Общий анализ мочи: уд.вес. – 1,010, белок – отр, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейк – 0–1 в п/зр., эр – отр, слизь +.

Анализ кала на скрытую кровь: отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? Если да, то какое?

3. Перечислите причины, которые способствовали развитию заболевания у данного ребенка.

4. Оцените рацион питания ребенка, дайте рекомендации по питанию для данного пациента.

5. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. Назначьте лечение (препарат, суточная доза, путь и режим введения, продолжительность курса, оценка эффективности лечения).

6. Нуждается ли данный ребенок в переливании крови или ее компонентов?

Задача 6

На приеме у педиатра девочка в возрасте 1 год. Мама предъявляет жалобы на снижение аппетита у ребенка, утомляемость, извращение вкуса (ест мел).

Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии и токсикоза II половины. Роды физиологические, в срок 38-39 нед., закричала сразу, к груди приложена в течение 30 минут, выписаны из роддома на 4 сутки. Масса тела при рождении 3000 г, длина тела 49 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев, затем искусственное вскармливание адаптированной смесью. Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). За год трижды перенесла ОРВИ, в 8 мес. по поводу обструктивного бронхита, находилась на стац.лечении. Профилактика рахита проводится.

Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы. Жилищно-бытовые условия: живут в общежитии 4 человека в комнате, семья малообеспеченная.

Объективно:

Температура тела 36,6˚. Масса тела 9500 г, длина тела 75 см. Девочка раздражительная, на осмотр реагирует плачем. Нервно-психическое развитие соответствует 10-11 мес.

Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см, тонзиллярные – до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, ЦП – 0,8; ретикулоциты – 1%, Лейк – 7,2х10⁹/л, с/я – 22%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 10, СОЭ – 10 мм/ч. Отмечаются анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.

Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70).

Общий анализ мочи: уд.вес. – 1012, белок – отр, эпителий плоский – ед, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь +.

Анализ кала на скрытую кровь: отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза?

3. Какие биохимические показатели (показатель) являются критериями (критерием) данного заболевания?

4. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

5. Оцените рацион питания ребенка, дайте рекомендации по питанию для данного пациента.

6. Назовите лекарственные средства, которые применяются при данном заболевании и пути их введения. Назначьте лечение данному ребенку (препарат, суточная доза, кратность и способ приема, длительность курса, контроль эффективности лечения).

Задача 40

Девочка 10 месяцев поступила в детское отделение с жалобами на появление зудящей сыпи на коже через несколько часов после употребления в пищу вареной рыбы.

Анамнез: Девочка от I нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов, закричала сразу, к груди приложена сразу после рождения, выписана из роддома на 4 сутки. Масса при рождении 3500 г, длина тела 50 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев, после чего была переведена на адаптированные смеси. После перевода на искусственное вскармливание у ребенка появилась гиперемия и шелушение на коже лица, ягодиц, рук и ног, срыгивания, разжижжение стула. Ребенок был переведен на смесь Фрисопеп АС, назначен курс антигистаминных препаратов, после чего состояние кожи и ЖКТ нормализовалось. С 6 месяцев последовательно введены прикормы: каши, приготовленные на смеси или безмолочные, овощное пюре, яблочный сок, пюре из зеленых яблок, мясное пюре из мяса кролика, конины, свинины, индейки. Яйцо, хлеб, кефир и творог ребенок не получает. Перед поступлением в больницу родители решили ввести в рацион ребенка рыбу. Перенесенные заболевания: ОРВИ в 6 мес., лечилась амбулаторно. Родители: мама 26 лет, страдает поллинозом, папа 30 лет, в детстве страдал экссудативно-катаральным диатезом.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести. Масса тела 10 кг, длина тела 72 см. Температура тела 36,8°. На осмотр ребенок реагирует беспокойно. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

На коже щек, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей выраженная эритема, папулы, микровезикулы, участки мокнутия. На остальных участках отмечается умеренная сухость кожи. Зев спокоен. Язык обложен белым налетом у корня. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД = 30 в мин., ЧСС= 120 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза в сутки, разжижен, с небольшим количеством слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, Лейк – 7,0х10⁹/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80).

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией (возрастной период, стадия, клинико-морфологическая форма, тяжесть течения, распространенность процесса, клинико-этиологический вариант).

2. Назовите 5 основных диагностических критериев заболевания.

3. Оцените данные лабораторного обследования.

4. Какова причина и какие патологические процессы лежат в основе данного заболевания?

5. Назовите группы препаратов, применяемых для системной и наружной терапии данного заболевания, объясните принцип ступенчатой терапии. Назначьте лечение данному конкретному больному.

6. Оцените рацион девочки, дайте рекомендации по питанию и организации быта ребенка.

Задача 34

У мальчика 3 лет, после употребления шоколадных конфет появились гиперемия и зудящая сыпь на лице, отек в области губ, жжение языка.

Анамнез: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на смесь-гидролизат («Фрисопеп АС») и антигистаминных препаратов. До года соблюдали строгую гипоаллергенную диету. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии, шелушения.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, обструктивный бронхит дважды на втором году жизни, ветряная оспа в 2,5 года.

Родители: отец 35 лет, здоров, мать ребенка 28 лет, страдает нейродермитом. У бабушки по материнской линии бронхиальная астма.

При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, чешет лицо, локтевые сгибы. Температура тела 36,8˚. На коже лица на фоне гиперемии папулезная сыпь, единичные экссудативные очаги, шелушение, губы отечные. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с шелушением, лихенификация, экскориации.

Зев розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 24 в мин., ЧСС= 116 в мин. АД = 80/40. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут, печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза в сутки, разжижен, с небольшим количеством слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, Лейк – 7,0х10⁹/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте основной и сопутствующий диагнозы в соответствии с классификацией.

2. Назовите 5 основных диагностических критериев основного заболевания.

3. Оцените данные лабораторного обследования. Какое обследование необходимо дополнительно назначить ребенку?

4. Каковы причины и какие патологические процессы лежат в основе данной патологии?

5. Назначьте лечение данному конкретному больному.

6. Дайте рекомендации по питанию и организации быта ребенка.

ЗАДАЧА 11

Девочка 9 лет обратилась к педиатру с жалобами на утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок.

Анамнез: От первой беременности 35-летней мамы, протекавшей с токсикозом I половины, угрозой прерывания. Роды кесаревым сечением, в 38 недель. Масса при рождении 2900 г, длина тела 52 см. К груди приложена на 2 сутки. На грудном вскармливании до 5 месяцев, при сосании мама отмечала синюшность вокруг рта. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, чистая. Зев спокойный. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД=22 в мин. В легких дыхание везикулярное. ЧСС=90 в мин. АД= 100/60. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5-1 см. Тоны сердца ясные, ритмичные, II тон на легочной артерии расщеплен, акцентирован; во II-III межреберье слева от грудины выслушивается неинтенсивный систолический шум, усиливающийся в положении лежа. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Клинический анализ крови: Hb – 135 г/л, Эр - 4, 9х10 ¹² /л, Ц.п.- 0,9, Лейкоциты -6,3 х10 ⁹ /л, с - 55%, э - 1%, л - 40%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность - 1014, белок – отр, глюкоза отр., эпителий плоский – ед., лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отр.

ЭКГ: синусовый ритм 72-82 в мин., ЭОС отклонена вправо, повышение потенциалов правых отделов сердца.

R – графия ОГК: усиление легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца, выбухание дуги легочной артерии, смещение вверх правого кардиовазального угла.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

3. Назовите неблагоприятные факторы, способствующие формированию данной патологии.

4. Развитие какого осложнения следует ожидать в данном случае при несвоевременном лечении?

5. Какова тактика педиатра в отношении данного пациента?

6. Как оказать неотложную помощь при острой левожелудочковой сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 23

Мальчик 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и усиление цианоза при физическом и эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, цианотичный оттенок кожных покровов с 6-месячного возраста. При кормлении отмечается быстрая утомляемость, вплоть до отказа от груди.

При осмотре: Температура тела 36,8˚. ЧСС – 150 в 1 мин, ЧД – 56 в 1 мин. Пониженного питания. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9 мес. Кожные покровы с диффузным цианотичным оттенком. При плаче цианоз усиливается. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. В легких дыхание пуэрильное. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая +1см влево от левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца ритмичные, над легочной артерией ослаблен II тон. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мечеиспускание не нарушены.

Клинический анализ крови: гематокрит – 49% (норма 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, Эр – 5,4х10¹²/л, Ц.п. – 0,91, Лейк – 6,1х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 26%, э – 1%, л- 64%, м – 6%, СОЭ – 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность – 1004, белок отр, эпителий плоский – ед, лейкоциты – 0 – 1 в п/зр, эритроциты – отр, слизь +.

Биохимический анализ крови: общий белок – 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, АЛТ – 23 Ед/л, АСТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,180 (норма до 0,200)

Кислотно-основное состояние крови: рО₂ – 62 мм.рт.ст. (норма 80-100), р СО₂ – 50 мм.рт.ст. (норма 36-40), рН- 7,29, ВЕ = -8,5 ммоль/л (норма - 2,0 - +2,0).

ЭКГ: ритм синусовый, 140 в мин, ЭОС отклонена вправо, повышение потенциалов правого желудочка.

R ОГК: легочный рисунок обеднен, сердечная тень в форме «деревянного башмака».

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова анатомия данного порока?

3. Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?

4. В какие сроки жизни появляется диффузный цианоз при этом пороке – с рождения или позже?

5. Чем объяснить наличие у ребенка тахикардии и одышки?

6. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?

7. Какова неотложная помощь при одышечно-цианотическом приступе?

ЗАДАЧА 14

При первом патронаже новорожденного на дому педиатр при аускультации выявила шум в сердце. При сосании мама отмечает утомляемость ребенка.

Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов, с массой 3200 г, длиной тела 50 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов, к груди приложен на первые сутки, выписан на 4 сутки.

Родители молодые, здоровые.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Температура тела 36,6˚. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД=30 в мин., в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС=140 в мин. Тоны сердца ясные, над легочной артерией усилен и расщеплен II тон. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается грубый систоло-диастолический «машинный» шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2-3 раза в сутки желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное 18-20 раз за сутки.

Клинический анализ крови: Hb – 155 г/л, Эр - 4, 9х10 ¹² /л, Ц.п.- 0,9, Лейкоциты -6,9 х10 ⁹ /л, с - 60%, э - 1%, л - 35%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность - 1014, белок – отр, глюкоза отр., эпителий плоский – ед., лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отр.

ЭКГ: синусовый ритм 126 в мин., нормальное расположение ЭОС сердца, повышение потенциалов левого желудочка.

R – графия ОГК: усиление сосудистого рисунка в легких, тень сердца без особенностей.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

3. Назовите неблагоприятные факторы, способствующие формированию данной патологии и сроки ее формирования.

4. Развитие каких осложнений можно ожидать в данном случае при несвоевременном лечении?

5. Какова тактика педиатра в отношении данного пациента?

6. Окажите неотложную помощь при отеке легких.

ЗАДАЧА 7

Девочка 8 лет предъявляет жалобы на быструю утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, подергивания мышц лица, трудности при одевании, неустойчивость, нарушение координации, ухудшение почерка. Известно, что 3 недели назад девочка перенесла фолликулярную ангину, амбулаторно получала терапию азитромицином с положительным эффектом. Через 7 дней после выздоровления появились перечисленные жалобы, температура тела повышается к вечеру до 37-37,5°.

Анамнез жизни: девочка от 1 нормальной беременности, физиологических родов, закричала сразу, к груди приложена сразу после рождения, период новорожденности без особенностей. До года не болела. В год осмотрена неврологом, патологии нервной системы не выявлено. Вакцинация по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, за последний год дважды ангина. Наследственность: родители здоровы, у бабушки ревматоидный артрит. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр адекватная. Температура тела 36,9˚. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, выраженная мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД=24 в мин., в легких дыхание везикулярное. ЧСС=100 в мин. АД=90/60. Область сердца визуально не изменена. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные экстрасистолы, на верхушке и в 5 точке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. С-м Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинический анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр. – 4,5х10¹² /л, Лейк. – 9,4х10⁹ /л, с/я - 54 %, л - 42%. м - 2%, э – 2%, СОЭ - 16 мм/час.

Титр антистрептококковых антител: АСЛ-О – 1:2500

Общий анализ мочи: желтая, прорачная, относительная плотность – 1015, белок отр, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ЧСС-88 в 1 мин. Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. Замедление атриовентрикулярной проводимости (PQ – 0,22), единичные желудочковые экстрасистолы.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии Киселя-Джонса.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара?

6. Какой морфологический признак является маркером данного заболевания?

7. В каком возрасте обычно дебютирует данное заболевание?

ЗАДАЧА 32

Мальчик 9 лет обратился к педиатру с жалобами на головную боль, насморк, кашель, повышение температуры тела до 38°.

Заболел остро, болен 4-й день. Кашель вначале был сухой, на момент обращения влажный. Дома принимал парацетамол при повышении температуры, эреспал.

Ребенок от I нормально протекающей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей, привит по возрасту, детский сад посещал с 3-х лет. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций не было.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,5˚. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, зев гиперемирован, из носа слизистые выделения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кашель влажный, частый. Частота дыхания 26 в 1 мин. SpO2 = 96%. Над легкими – перкуторный звук ясный легочный, аскультативно - жесткое дыхание, множество среднепузырчатых и сухих хрипов. После откашливания влажных хрипов становится меньше. Границы сердца – в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в 1 мин.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание в норме.

Менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, Эр – 4,8х10¹²/л, Лейк – 8,4х10⁹/л, п/я - 4%, с/я - 46%, л - 37%, э - 5%, м - 8%, СОЭ – 16 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, реакция - кислая, удельный вес - 1015, белок отр., лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое обследование?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Назовите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания.

6. Есть ли у данного ребенка клинические данные за бронхообструктивный синдром?

7. Показано ли физиотерапевтическое лечение этому ребенку?

ЗАДАЧА 15

Девочка 5 месяцев доставлена в стационар в экстренном порядке. Мама предъявляет жалобы на кашель, свистящее дыхание с одышкой, повышение температуры тела до 38,0°.

Ребенок болен 2-й день, заболевание началось остро с подъема температуры тела и кашля, на 2 сутки появилась одышка. В семье есть ребенок дошкольного возраста, у которого в течение 3 дней отмечаются легкий насморк, боль в горле.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Роды и период новорожденности без особенностей. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании адаптированной смесью. До настоящего времени не болела, вакцинация своевременная. У матери - пищевая и лекарственная аллергия.

Объективно: состояние тяжелое. Девочка вялая, на осмотр реагирует плачем. Температура тела 38,6˚. Масса тела 8000 г. Кожа чистая, бледная. Зев гиперемирован, Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД=60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. SpO2 = 86%. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС=140 в минуту. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень + 2 см. из-под края реберной дуги. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, моча концентрированная.

Общий анализ крови: Hb 118 г/л, Эр – 4,3 х10 ¹²/л, Лейкоциты – 6,2х 10^9/л^,, п/я -1%, с/я –30%, э –3%, л-58%, м- 8%, СОЭ 18 мм/час

Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.

ЗАДАНИЕ:

1. Назовите патологические синдромы, сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какова этиология заболевания?

3. Какое дополнительное обследование необходимо назначить ребенку?

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Каковы принципы лечения?

6. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном заболевании?

7. Каким специалистам необходимо показать ребенка?

8. Можно ли лечить ребенка на дому?

9. Окажите неотложную помощь ребенку при лихорадке.

ЗАДАЧА 39

Ребенок 4-х лет неделю назад перенес ОРВИ. С тех пор продолжает кашлять, в последние 2 дня кашель усилился. Получал отхаркивающие микстуры без отчетливой динамики.

Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г, длина 51см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 4-й день.

Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в три месяца.

С 3,5 месяцев до 2 лет страдал атопическим дерматитом, лечился у аллерголога с положительным эффектом. Выявлена пищевая аллергия к куриному яйцу, которое исключено из рациона. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени стал часто болеть ОРВИ, которые каждый раз сопровождались длительным кашлем. Консультирован отоларингологом, диагностированы аденоидные вегетации 2-й степени.

У матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия, отец здоров, курит.

При осмотре участковым врачом у ребенка кашель навязчивый, влажный. Состояние средней тяжести. Мальчик капризничает, на осмотр реагирует негативно. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 37,4^о. Кожа чистая, бледная. Зев гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Из носа скудное слизистое отделяемое. ЧД= 28 в мин. Грудная клетка умеренно вздута, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно дыхание проводится по всем полям, выдох удлинен, масса рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичные влажные среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы. SpO2 = 94%. ЧСС = 110 уд.в мин. Граница относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, Эр – 5,1х10¹²/л, Лейк – 4,9х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 48%, л – 38%, э – 3%, м – 9%, СОЭ – 9мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, реакция - кислая, относительная плотность - 1015, белок отрицательный, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроцитов - нет.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка в области корней легких, повышенная прозрачность легочной ткани, ребра расположены горизонтально, с широкими промежутками.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какова этиология данного заболевания?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

5. Окажите неотложную помощь при бронхообструктивном синдроме.

6. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

7. Каков прогноз заболевания?

ЗАДАЧА 8

Реенок 7 лет, болен 3-й день. Жалобы на головную боль, сухой болезненный кашель. Заболел остро после переохлаждения. Отмечался подъем температуры до 39^о, кашель, слабость. Принимал арбидол, парацетамол, синекод, без улучшения.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, первых преждевременных родов в срок 36 недель с массой 2800, длиной тела 47 см. Закричал сразу, к груди приложен на 3 сутки, выписан на 8 сутки. До года на естественном вскармливании, развивался нормально. На первом году жизни дважды перенес ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенес лакунарную ангину в 6 лет, ветряную оспу в 4 года. Привит по возрасту.

Родители молодые, здоровые. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

При осмотре на дому: состояние тяжелое. Реакция на осмотр вялая. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,7°. Кожные покровы сухие, бледные. Зев гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание кряхтящее. ЧД – 34 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, правая половина отстает в дыхании, отмечается втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. SpO2 = 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ЧСС 116 ударов в 1 мин. АД = 85/60. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула не было 2 суток. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb - 105 г/л, Эр – 4,0х10¹²/л, Лейк – 18,6х10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, темно-желтая, реакция - кислая, относительная плотность – 1018, белок – отр., эпителий – ед. плоск., лейк.- 1-2 в п/зр, эритроц. – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины –60%, глобулины: α₁ – 4%, α₂ – 16%, β – 8%, γ – 12%, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, СРБ – ++.

Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.

3. Какие возбудители чаще всего вызывают данное заболевание у детей школьного возраста?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Окажите неотложную помощь при лихорадке.

7. Какие могут быть осложнения заболевания?

ЗАДАЧА 12

Больной 6 лет, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу повышения температуры тела, кашля и болей в животе.

Анамнез болезни: мальчик заболел накануне остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4^о. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного сухого кашля, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала «скорую помощь».

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов с массой тела 3500, длиной 50 см, закричал сразу, к груди приложен сразу после рождения. Период новорожденности без особенностей. С 2 месяцев на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 2-3 раза в год, острый обструктивный бронхит в 3 года.

При осмотре: мальчик заторможен, лежит на правом боку с согнутыми ногами. Температура тела 38,8˚. Кожа бледная, румянец на щеках, бледные ногтевые ложа. Зев гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание стонущее, 42 в минуту. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно ограничение подвижности нижнего края правого легкого, над легкими укорочение перкуторного звука в подлопаточной области. Там же при аускультации выраженное ослабление дыхания, хрипов нет. SpO2 = 86%.

Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 110 в 1 мин.

При пальпации живота отмечается слабое напряжение мышц и легкая болезненность в области правого подреберья, печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было в течение суток.

Ребенок был госпитализирован. В приемном отделении осмотрен хирургом – данных за хирургическую патологию нет.

Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, Эр - 4,8х10¹²/л, Лейк – 18 х10⁹/л, п/я - 8%, с/я - 66%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, темно-желтая, реакция – кислая, относительная плотность – 1012, белок 0,033%, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты измененные – 2-3 в п/зр.

Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.

Посев трахеального аспирата: высев пневмококка.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите основные синдромы, сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите основные звенья патогенеза данного заболевания.

3. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

4. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Какие осложнения Вы можете ожидать?

7. Какую неотложную помощь нужно оказать ребенку на вызове, какое лечение должно быть назначено в условиях стационара?

ЗАДАЧА 10

Мальчик 4 лет, поступает в стационар с жалобами на повышение температуры до 39°, упорный влажный кашель с мокротой.

С аналогичными жалобами был госпитализирован 3 раза – в возрасте 1 год, 2 и 3 года, с диагнозом «внебольничная пневмония», лечение каждый раз было длительным, покашливание, особенно по утрам, сохранялось и после лечения.

От первой нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов, родился с массой 3400 г, длиной тела 52 см, закричал сразу, к груди приложен на 1 сутки. На первом году мальчик находился на грудном вскармливании, не болел, развивался соответственно возрасту. Во время игры в возрасте 1 года появился приступ сильного кашля, ребёнок посинел, стал задыхаться. После однократной рвоты состояние улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребёнок впервые был госпитализирован с диагнозом «пневмония».

Родители молодые, здоровые. Аллергологический анамнез не отягощен. Детский сад ребенок не посещает.

Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 19 кг, рост 110 см.

Температура тела 38,4°. Ребенок вялый, капризный. Кожа чистая, бледная, сухая. Зев умеренно гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. ЧД-36 в мин. Грудная клетка умеренно вздута, отмечается некоторое отставание левой половины в акте дыхания. Перкуторно над лёгкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС-124 ударов в мин. АД- 95/65. Границы сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, редкое, моча концентрированная.

Клинический анализ крови: Hb–110 г/л, Эр–3,8х10¹², лейк-13,5х10⁹, п/я–4%, с/я–95%, л–17%, СОЭ –20 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, рН 5,5, относительная плотность-1025, белок отр., лейкоциты–2–3 в п/зр, эритроциты – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок–70 г/л, альбумины-60%, общ.билирубин 15 мМоль/л, глюкоза 4,2 мМоль/л, креатинин 39 мкМоль/л, АЛТ 13 МЕ/л, АСТ 25 МЕ/л, СРБ ++.

Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности.

Компъютерная томография (грудная клетка):слева в 8-10 сегментах определяются цилиндрические и веретёнообразные бронхоэктазы, часть расширенных бронхов заполнена содержимым.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. В каком обследовании нуждается ребенок? Консультации каких специалистов показаны?

4. Что может быть причиной развития данного заболевания у ребенка?

5. Каков патогенез заболевания?

6. Назначьте больному лечение.

7. Каков прогноз заболевания?

ЗАДАЧА

Девочка 6 лет поступает в стационар с жалобами на приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой прозрачной мокроты, одышку с затрудненным свистящим выдохом.

Приступ удушья развился накануне, поздно вечером, после посещения гостей, где девочка играла с кошкой. Была вызвана «Скорая помощь», после проведения лечебных мероприятий приступ купирован, от госпитализации родители отказались. Ночь провела относительно спокойно, утром проснулась от кашля и затрудненного дыхания. Пришедший на вызов участковый врач направил на госпитализацию.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. С 2 месяцев на искусственном вскармливании. До 2 лет страдала атопическим дерматитом, дважды перенесла обструктивный бронхит в возрасте 1 года и в 2,5 года, ветряную оспу в 4 года, ОРВИ 3-4 раза в год. Посещает детский сад. Несколько раз в мае, при выезде на дачу, у девочки отмечалась заложенность носа и покраснение глаз.

Наследственность: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца язвенная болезнь желудка. Отец курит.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6˚. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Положение – сидя на кровати, опершись на руки. Реакция на осмотр адекватная. Кожа бледная, чистая. Язык «географический». Зев умеренно гиперемирован, небные миндалины гипертрофированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кашель сухой, навязчивый. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, слегка вздута, равномерно участвует в акте дыхания. Выдох удлинен. На выдохе слышны свистящие хрипы. ЧД – 30 в мин. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно - масса сухих свистящих хрипов надо всей поверхностью легких. SpO2 = 93%. ЧСС – 100 в мин. Границы сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая.

Клинический анализ крови: Нb - 118 г/л, эр – 4,3х10¹²/л, лейк – 6,8х10⁹/л, с/я –50%, л –32%, э – 10%, м – 8%, СОЭ – 3 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, относительная плотность 1016, белок отр., лейкоциты - 2-3 в п/зр., эпит. – ед.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какова этиология данного заболевания? Каков патогенез обструктивного синдрома у ребенка?

3. Назовите факторы риска развития данного заболевания. Какую роль играет наследственность?

4. Какие неотложные мероприятия необходимы в данном случае?

5. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде

6. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?

7. Дайте рекомендации родителям ребенка по организации диеты и быта.

ЗАДАЧА 36

Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

Заболел остро 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание; затем присоединился приступообразный кашель, одышка.

Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, закричал сразу, к груди приложен в родзале. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50см. Период новорожденности без патологии. С 4 месяцев на искусственном вскармливании. С 5 месяцев были проявления атопического дерматита после введения манной каши, далее соблюдали гипоаллергенную диету, на фоне которой обострений заболевания не было.

До 3 лет рос и развивался соответственно возрасту. После поступления в детский сад стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год). ОРВИ сопровождались навязчивым длительным кашлем. В 3,5 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых.

Семейный анамнез: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Правильного телосложения, пониженного питания. Положение активное. Реакция на осмотр адекватная. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Пальпируются подчелюстные и заднешейные лимфатические узлы 0,5 см, подвижные, безболезненные. Зев гиперемирован, задняя стенка глотки зернистая. Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. Кашель навязчивый сухой. Дыхание свистящее, выдох удлинен. ЧД –32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. ЧСС 88 в мин. Границы сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, моча светлая.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эр – 4,6х10¹²/л, лейк – 4,8х10⁹/л, п/я – 1%, с/я –53%, л –28%, э – 8%, м – 10%, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, относительная плотность 1018, белок отр., лейкоциты- 2-3 в п/зр.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какова этиология данного заболевания?

3. Каков патогенез обструктивного синдрома у ребенка?

4. Назовите факторы риска развития данного заболевания. Какую роль играет наследственность?

5. Какие неотложные мероприятия необходимы в данном случае?

6. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде

7. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?

8. Дайте рекомендации родителям ребенка по организации диеты и быта.

ЗАДАЧА 5

Мальчик 10 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль, тошноту, вялость, уменьшение количества мочеиспусканий, изменение цвета мочи до темно-красного.

Больным себя считает в течение 3-4 дней, когда впервые появились изменения мочи – моча стала темной, мутной, уменьшилось суточное количество, в течение 2 дней появились жалобы на головную боль, тошноту, отсутствие аппетита. Три недели назад перенес ангину.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, срочных физиологических родов. Закричал сразу, к груди приложен в родзале. Родился с массой 3200, длиной 52 см. Период новорожденности без особенностей; до года страдал атопическим дерматитом, после года часто болел ОРВИ, трижды – ангинами.

Родители здоровы, у деда по материнской линии мочекаменная болезнь.

При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Реакция на осмотр снижена, ребенок вялый, лежит в кровати. Температура тела 37,0°. Кожа чистая, бледная. Отмечаются одутловатость лица, отеки на голенях. Зев розовый, отмечается зернистость задней стенки глотки, небные миндалины гипертрофированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД – 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 78 в мин. АД 145/90 мм.рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены, короткий неинтенсивный систолический шум на верхушке, Живот мягкий, безболезненный, печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, редкое. Симптом Пастернацкого отрицательный. За сутки выделил 300 мл мочи; моча красно- коричневого цвета, мутная.

Общий анализ мочи: темная, мутная, относительная плотность 1024, белок 2,5 г/л, эритроциты - измененные в большом количестве, лейкоциты –3-4 в поле зрения.

Посев мочи – результат отрицательный.

Клинический анализ крови: Hb 105 г/л; эритр.4,2 х 10¹²/л, лейк. 9,2х10⁹ п/я 7% с/я 71% эоз. 1% лимф. 18% мон 3% тромб. 530х10⁹, СОЭ 25 мм/час

Биохимический анализ крови: общий белок 56 г/л, альбумины 30 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, мочевина 15 моль/л, креатинин 140 мкмоль/л, серомукоид 0,38, АСЛО 1:1000, СРБ 0,012 (норма 0,0001), калий 6,1 мэкв/л, натрий 140 мэкв/л.

Клиренс по эндогенному креатинину – 52 мл/мин

УЗИ почек - почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение типичное. Диффренцировка слоев паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы умеренно повышена. Чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какова этиология данного заболевания?

4. Оцените функцию почек у больного.

5. Каков генез отеков у больного?

6. Каков генез аретриальной гипертензии?

7. Назначьте диету, режим и лечение данному ребенку.

8. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

9. Каков прогноз заболевания?

ЗАДАЧА 31

Мальчик 6 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появились отеки на лице, на ногах. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшилось суточное количество мочи.

Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 16-18 неделе. Роды в срок, со стимуляцией. Закричал сразу, к груди приложен через 2-3 часа. Масса при рождении 3200 г., длина 51 см. На грудном вскармливании до года. Перенес ветряную оспу в 2 года. С 3 лет часто болел ОРВИ. Профилактические прививки по возрасту.

Семейный анамнез: у матери – псориаз, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Правильного телосложения, рост 117 см, масса тела 25,5 кг. Реакция на осмотр адекватная. Температура тела 36,8°. ЧД – 22 в мин., АД - 115/65 мм рт.ст., ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Выделил за сутки 300 мл мочи, мочеиспускание свободное, безболезненное. С-м Пастернацкого отрицательный.

Клинический анализ крови: Нв - 140 г/л, эр. – 5,0х10¹²/л, тромб. – 416,0х10⁹/л, лейк. – 9,8х10⁹/л; п/я – 3%, с/я – 36%, эоз. – 7%, лимф. – 52%, мон. – 2, СОЭ – 37 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – сол-желт., мутн., относительная плотность-1028, реакция – нейтр., белок – 6,0 г/л, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии – ед.

Биохимический анализ крови: общий белок – 41 г/л, альбумины – 19 г/л, серомукоид – 0,44, СРБ ++, холестерин – 13 ммоль/л, общие липиды – 13,2г/л (норма – 1,7-4,5), калий –3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину: 80 мл/мин.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?

3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?

4. Оцените функциональное состояние почек.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Составьте план лечения.

7. Какой диеты необходимо придерживаться при данном заболевании?

8. Каков прогноз?

ЗАДАЧА 33

Мальчик 9 лет поступил с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С.

Настоящему заболеванию предшествовало переохлажение, после которого через день температура тела повысилась до 38,5°, появилась слабость, боль в животе. В течение последующих 4 дней продолжал высоко лихорадить, моча помутнела.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с ранним токсикозом. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Перенес ветряную оспу, краснуху. ОРВИ отмечаются 3-4 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Мать страдает хроническим пиелонефритом.

Учится хорошо. 2 раза в неделю посещает бассейн. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективно: при поступлении в отделение состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, отеков нет. Температура тела 38, 3°С. Носовое дыхание свободное. Зев розовый. ЧД – 24 в мин. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно – дыхание проводится по всем полям, везикулярное. ЧСС – 94 в мин. АД 110/70 мм. рт.ст. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается слабая болезненность в подвздошной области с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание учащенное, моча мутная.

Общий анализ крови: Нb – 126 г/л, эр – 4,1х10¹²/л, лейк – 12,8х10⁹/л, п/я – 11%, с/я – 64%, л – 15%, м – 10%, СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет-желтый, мутная, рН –7,0, белок 0,033 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии+.

Посев мочи на стерильность: рост энтерококка в большом количестве.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 76 г/л, альбумины – 59%; α₂ глобулины – 12%; мочевина – 7,4 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л (норма до 110), СРБ ++

УЗИ почек и мочевого пузыря: Правая почка расположена в типичном месте, 90х43х33 мм, ЧЛС- 3 мм. Левая почка расположена в малом тазу, 56х27х18 мм (норма 86х45х25 мм), дифференцировка слоев паренхимы нечеткая, ЧЛС-9 мм, стенки уплотнены.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Назначьте лечение.

5. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

6. Какие возможны исходы заболевания?
ЗАДАЧА 13

Мальчик 6 лет, поступил в детское отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли животе, частое болезненное мочеиспускание.

Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, роды на 38-й неделе. Масса ребенка при рождении – 2800 г, длина тела – 49 см. Выписан на 5-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болел, находился на естественном вскармливании. В 2 года перенес ветряную оспу. Посещает детский сад с 3 лет, с этого возраста 5-6 раз в год болеет ОРВИ. Несколько раз отмечались подъемы температуры без катаральных явлений, на этом фоне в анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, однако подробное обследование по этому поводу не проводилось.

Накануне поступления в отделение отмечалось повышение температуры до 39,2^о, боли в животе, спине, частые болезненные мочеиспускания. Температура снизилась после приема нурофена.

Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Ребенок вялый, плаксивый. Физическое развитие среднее гармоничное. Кожа чистая, бледная, с серым оттенком, периорбитальные тени. Температура тела 38,6˚. Носовое дыхание свободное. Зев розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД=26 в 1 мин. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧСС=110 уд/мин. АД= 95/70. Тоны сердца ясные, шумов нет, Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, слабо болезненный в околопупочной области. Печень + 1,0 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Стул без особенностей.

Общий анализ крови: Hb – 114 г/л, Эр – 5.0х10¹² г/л, Лейк – 12.5х10⁹/л, п/я – 7%, с – 65%, л – 26%, м – 2%, СОЭ – 16 мм/час

Общий анализ мочи: св.-желтая, мутная, относительная плотность – 1010, белок – следы, лейкоциты – 22-24 в п/зр, эритроциты – нет, слизь+, бактерии++.

Анализ мочи на стерильность: выделена Escherichia Coli - 100 000 микр. тел/мл.

Анализ мочи по Зимницкому: ДД – 280 мл, НД – 740 мл, колебания относительной плотности – 1005-1020.

Биохимический анализ крови: общий белок – 73,6 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α₁ – 2%, α₂ – 15%, β – 13%, γ – 10%, мочевина – 6,32 ммоль/л, холестерин – 6,76 ммоль/л.

Цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа.

Экскреторная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы справа – расширение лоханки. Мочеточники расширены, извиты. Отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков. Выделительная функция нормальная.

УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка 82х40 см, паренхима – 10 мм, лоханка 14 мм. Левая почка – 96х48 мм, паренхима – 19 мм, лоханка 6 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Какова этиология данного заболевания?

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 2036 | Нарушение авторских прав