АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Клиническая картина

Острый аппендицит.

План.

1. О. аппендицит. Этиология.

2. Классификация.

3. Клиника.

4. Особенности о. аппендицита у детей.

5. Особенности аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

6. Особенности о. аппендицита у беременных.

7. Принципы диагностики и лечения о. аппендицита.

8. Осложнения о. аппендицита.

I. Острый аппендицит - неспецифическое воспаление черве­образного отростка.

На долю воспаления червеобразного отростка приходится до 85 % всех случаев острой хирургической патологии брюшной по­лости. В настоящее время острый аппендицит начинает уступать первое место острому холециститу. Это следствие более осторож­ного отношения хирургов к диагнозу "острый аппендицит", сни­жения числа удаленных мало измененных червеобразных отрост­ков. Частота острого аппендицита не одинакова в разных возраст­ных группах. Чаще эта патология встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Лица старческого возраста, в связи с инволю­цией лимфоидного аппарата, заболевают острым аппендицитом реже, чем лица среднего возраста. Женщины болеют острым ап­пендицитом в полтора раза чаще, чем мужчины. У новорожденных и детей до 2 лет встречается крайне редко. Послеопераци­онная летальность при остром аппендиците достигает 0,3 %, и причинами являются всевозможные осложнения.

Этиология. Существует множество теорий возникновения ос­трого аппендицита, из которых наиболее распространенными яв­ляются:

• инфекционная, согласно которой происходит попадание па­тогенной микрофлоры в отросток, ее активация с нарушением ба­рьерной функции слизистой. Этому способствуют инородные те­ла, гельминты, каловые камни, перегибы отростка;

• нервно-рефлекторная теория объясняет развитие заболева­ния под влиянием патологических рефлексов на трофику стенки червеобразного отростка, ее кровоснабжение с последующей ак­тивацией микрофлоры;

• аллергическая теория рассматривает возникновение заболе­вания как местное проявление реакции гиперчувствительности с аутоиммунным компонентом.

Аппендицит — полиэтиологическое заболевание. Инфекция проникает в червеобразный отросток из кишечника, имплантационно по брюшине из смежных органов (например, из правосторонних воспаленных придатков матки), гематогенно и лимфогенно.

Предрасполагающие факторы:

врожденные пороки развития червеобразного отростка,

наследственность,

воспали­тельные процессы и аллергические состояния организма,

по­грешности в диете (употребление инфицированной, механиче­ски и химически необработанной пищи, содержащей в большом количестве клетчатку),

травма области червеобразного отростка,

наличие в просвете последнего каловых камней, инородных тел, глистов и др.

II. Классификаиия.

Наиболее приемлема классификация В.И. Колесова:

1) По клиническому течению: острый и хронический.

2) По клинико-морфологическим изменениям:

ü слабо выраженный (аппендикулярная колика);

ü простой (катаральный);

ü деструктивный(флегмонозный, эмпиема, гангренозный, прободной);

ü осложненный.

III. Клиническая картина

острого аппендицита зависит от стадии и от фазы течения данного заболевания.

1 Фаза – диспептическая (2-6 часов) в 70-80% случаев

2 Фаза – воспалительная (через 6ч-2 суток и более).

В диспептическую фазу характерно: слабость, тошнота, однократная рвота, сухость во рту, тяжесть, боли в области эпигастрия спастического характера, отрыжка, задержка стула, газов, реже диарея. К концу фазы начинают проявляться общие признаки воспаления: повышается t тела, боли постепенно из эпигастральной области смещаются в правую подвздошную область (через 4 - 6 ч) – симптом Кохера. Диспептические явления прекращаются, боли приобретают строго локальный характер, носят жгучий, пульсирующий характер, постепенно нарастают. При его контакте с мочевым пузырем мо­гут быть дизурические расстройства.

В воспалительную фазу у больных можно выявить ряд симптомов, характерных для ОА:

• симптом Щеткина - Блюмберга - появление боли при по­степенном нажатии на переднюю брюшную стенку и резком отня­тии руки;

• симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью;

• симптом Ровзинга - возникновение и усиление боли в пра­вой подвздошной области при совершении толчкообразных дви­жений в левой подвздошной области (перемещение газов по ки­шечнику вызывает раздражение воспаленного отростка);

• симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздош­ной области при повороте больного со спины на левый бок (приводит к натяжению воспаленной брыжейки червеобразного отростка);

• симптом Бартомъе - Михелъсона — появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Смещается кишечник и отросток стано­вится более доступным;

• симптом Образцова - появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

• симптом Воскресенского (рубашки) – появление боли в правой подвздошной области при скользящем быстром движении пальцев руки с эпигастрия в правую подвздошную область во время вдоха больного. Пальцы скользят по передней брюшной стенке или по натянутой рубашке.

IV. Особенности острого аппендицита у детей.

• на первом году жизни острого аппендицита, как правило, у детей не бывает;

• быстрое прогрессирование деструктивных изменений в от­ростке и возникновение осложнений через 6 - 12 ч, быстрая ин­токсикация;

• часто по клиническому течению напоминает дизентерию или гастроэнтерит;

• имеется несоответствие частоты пульса и температуры (пульс учащен в большей степени, чем повышена температура);

• напряжение мышц брюшной стенки при деструктивных формах и перитоните часто отсутствует;

• часто затруднен словесный контакт с детьми при сборе анам­неза, присутствие матери является необходимостью;

• выраженное беспокойство при объективном обследовании детей (характерны симптомы "ручки" - ребенок откидывает ру­ку обследуемого, "ваньки-встаньки" - приподнимает туловище при болезненной пальпации в правой подвздошной области). Пальпацию часто приходится делать во время сна, после проведе­ния хлоралгидратовой клизмы.

• У детей заболевание протекает более бурно, чем у взрослых, клиническая картина отличается значительной выраженностью симптомов. Новорожденные, дети грудного, старшего ясельного и дошкольного возрастов часто беспокойны, капризны, плачут и трудно поддаются контакту, обследованию.

V. Особенности острого аппендицита у лиц пожилого и стар­ческого возраста.

• заболевание возникает в 2 - 3 раза реже, чем у молодых. Это связано с атрофическими нарушениями и изменениями в отростке;

• стертая клиническая картина;

• отсутствие напряжения брюшной стенки в виду ее дряблости;

• затруднение контакта с больными старческого возраста (глу­хота);

• выраженность подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, что затрудняет пальпацию и способствует появлению технических трудностей во время операции;

• позднее обращение за медицинской помощью, часто уже при возникновении осложнений;

• наличие тяжелой сопутствующей патологии, отягощающей послеоперационный период;

• изменения со стороны крови не выражены и появляются только через 2-3 дня после начала заболевания;

• в послеоперационном периоде частыми осложнениями явля­ются гипостатические пневмонии, тромбозы и эмболии (обяза­тельна профилактика этих осложнений).

VI. Особенности острого аппендицита у беременных женщин:

У беременных женщин в первые 4—5 мес беременности кли­ническая картина не отличается от классической. С 6-го месяца клиника острого аппендицита отличается более острым началом, более выраженной симптоматикой и бурным течением. Боль, как правило, локализуется в области правого подреберья. Опре­делить напряжение брюшной стенки весьма затруднительно. В эти сроки беременности быстро развиваются деструктивные формы острого аппендицита и его осложнения. Острый аппендицит и беременность взаимно неблагополучно влияют на исход Чем больше срок беременности, тем более выражено заболевание и его последствия.

• во второй половине беременности увеличенная матка смеща­ет червеобразный отросток и возникает атипичность его располо­жения;

• гестозы беременных, сопровождающиеся тошнотой и рво­той, часто симулируют острый аппендицит или скрывают его те­чение;

VII. Принципы диагностики.

1) Клиника

2) При объективном обследовании язык обложен, вначале он влажный, а с развитием перитонита становится сухим. Можно выявить отставание правой половины живота от левой при дыха­НИИ.

3) При поверхностной пальпации определяется положительный симптом Воскресенского (рубашки) и другие симптомы, характерные для ОА.

4) Лабараторные м-ды диагностики (ОАК: ускор. СОЭ, лейкоцитоз).

5) УЗИ

6) Лапаратомия

ПМП:

ü Холод

ü Голод

ü Покой

ü Срочная госпитализация в стационар.

При остром аппендиците и подозрении на него противопоказано:

ü применение местного тепла (грелки) на область живота;

ü введение наркотических анальгетиков и других болеутоляющих средств;

ü дача больным слабительного;

ü применение клизм.

Лечение оперативное. При постановке диагноза больные под­лежат экстренному оперативному вмешательству. Операция аппендэктомии может быть открытой и эндоскопической. Для каж­дой из них имеются показания и противопоказания, обязателен индивидуальный подход к каждому больному.

При аппендикулярном инфильтрате вначале лечение проводят но принципам консервативного комплексного лечения хирурги­ческой инфекции. В первые часы и дни местно применяют хо­лод, в дальнейшем — тепловые и физиотерапевтические проце­дуры (УФО, УВЧ и др.). Назначают антибактериальные препара­ты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), дезинтоксикационные средства и средства стимулирования иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическое лечение и лечеб­ную гимнастику. После рассасывания инфильтрата (в течение 2-4 недель – при благоприятном течении) в холодном периоде осуществляют аппендэктомию, через 2-3 месяца. При неблагоприятном течении формируется аппендикулярный аб­сцесс, сопровождающийся всеми клиническими признаками гнойного воспаления. В случае абсцедирования инфильтрата внебрюшинно удаляют гнойно-некротические ткани, проводят санацию и дренирование полости абсцесса и од­новременно осуществляют аппендэктомию.

VIII. Осложнения острого аппендицита.

Осложнения очень раз­нообразны и обусловливают неблагоприятные исходы заболева­ния. Их можно разделить на:

v дооперационные и послеоперацион­ные, которые могут быть ранними и поздними.

Основными причинами дооперационных осложнений являются:

• несвоевременное обращение больных за медицинской помо­щью;

• поздняя диагностика острого аппендицита вследствие атипичности течения заболевания и отсутствия динамического на­блюдения за больными с сомнительным диагнозом.

Основными осложнениями являются:

Ø аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат органов и тканей, формирующихся вокруг воспаленного червеобразного от­ростка. Он развивается на 3 - 4-е сутки после начала острого аппендицита. Клинически определяется опухолевидное образова­ние в правой подвздошной области.

Ø аппендикулярный абсцесс (образуется при неблагоприятном течении аппендикулярного инфильтрата)

Ø пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены с абсцессами печени и сепсисом;

Ø флегмона забрюшинной клетчатки;

Ø перитонит;

Ø инфильтраты и абсцессы брюшной полости;

Ø внутрибрюшинное кровотечение возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка;

Ø инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран;

Ø невриномы рубцов.

Хронический аппендицит возникает после перенесенного при­ступа острого аппендицита (резидуальный, остаточный), может быть самостоятельным заболеванием (первично-хронический) или протекать с частыми обострениями и ремиссиями (хроничес­кий рецидивирующий). Клиническая картина не выражена.

Лечение оперативное.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 240 | Нарушение авторских прав