АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Неврологический статус

В пределах возрастной нормы. Без патологических изменений.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНГОЗ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение.

1. На основании Жалоб: Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
2. На основании Анамнеза болезни: Считает себя больным с 03 марта 2016, отмечал слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие 8 дней находилась дома, принимал тамифлю и витамины. С 08.03 замечает желтушность склер и кожных покровов 11.03. постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 11.03. обратился к врачу, был направлен в инфекционное отделение.
3. На основании физикальных данных: при общем осмотре – желтушность кожи и склер; при перкуссии и пальпации печени – увеличение её размеров в среднем на 3 см., край печени плотноэластический, закруглённый.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, Биохимия крови: биллирубин (общий, прямой), тимоловая и сулемовая пробы, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, глюкоза крови, креатинин, мочевина, холестерин. Антитела на геп А, HBs-Ag, геп С, геп В, ВИЧ, RW. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дневник.

13.03.05.

Жалобы: на желтушность кожи, тёмную мочу.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентирован в пространстве и месте пребывания. Кожные покровы желтушные и слизистые чистые. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в мин, перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум выслушивается на верхушке. ЧСС=Ps=86 в мин. АД 110/70. Живот безболезненный, мягкий, нижний край печени + 2,5 см из-под края рёберной дуги. Физиологические отправления в норме. Температура тела 36,0 градуса.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

12.03.16 Антитела к ВИЧ, гепатит D не обнаружены, RW, Анти-HCV-Ag, Анти-Hbs-Ag отрицательны, антитела к гепатиту А обнаружены.

12.03.16. Биохимическое исследование крови: АСТ-105., АЛТ-416, билирубин общий-108.1, билирубин прямой-75.2, билирубин непрямой-32.9, щелочная фсфотаза-690, ГГТ-44,1, тимоловая проба 14.5.

12.03.16. Клинический анализ крови:

Эритроциты – 4.2 х 1012\ л,Гемоглобин - 131 г \ л,Цветной показатель - 0,95Лейкоциты – 6.6 х 109 \л,Нейтрофилы:- палочкоядерные - 3-сегментноядерные - 49%Лимфоциты - 45%Моноциты - 3%СОЭ - 8 мм \ч.

15.03.16 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 200 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белок 0.12, сахара нет, Эр – нет, L-едены, Эпителий – плоский 2-3 в п/з, pH –6, 1020, уробелин и биллирубин в поле зрения.

17.03.16 УЗИ органов брюшной полости. Исследование печени левая доля 98Х52 мм. Правая доля КВР 137 мм. Увеличена диффузно. Исследование селезенки размер 98Х47 мм. Площадь 40,8 кв. см. увеличена умеренно.

Заключение: Признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, реактивных изменений стенок желчного пузыря на фоне его деформации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение..

1. На основании Жалоб: Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
2. На основании Анамнеза болезни: Считает себя больным с 03 марта 2016, отмечал слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие 8 дней находилась дома, принимал тамифлю и витамины. С 08.03 замечает желтушность склер и кожных покровов 11.03. постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 11.03. обратился к врачу, был направлен в инфекционное отделение.
3. На основании физикальных данных: при общем осмотре – желтушность кожи и склер; при перкуссии и пальпации печени – увеличение её размеров в среднем на 3 см., край печени плотноэластический, закруглённый.
4. На основании данных лабораторных исследований: 12.03.16. Биохимическое исследование крови: АСТ-105., АЛТ-416, билирубин общий-108.1, билирубин прямой-75.2, билирубин непрямой-32.9, щелочная фсфотаза-690, ГГТ-44,1, тимоло-вая проба 14.5. 15.03.16 Общий анализ мочи: объём 200 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белок 0.12, сахара нет, Эр – нет, L-едены, Эпителий – плоский 2-3 в п/з, pH –6, 1020, уробелин и бил-лирубин в поле зрения. 12.03.16 Антитела к ВИЧ, гепатит D не обнаружены, RW, Анти-HCV-Ag, Анти-Hbs-Ag отри-цательны, антитела к гепатиту А обнаружены.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный.

11.03.16

Диета: стол №1 а. Обильное щелочное питьё.

Аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.

Инфузионная терапия:

1.Физ. раствор 250 мл.

2.Раствор Рингера 250 мл.

3. 5% Глюкоза 250мл. 4% KCL-8мг.

4. физ. Раствор 250

Всего 1000мл.

Резалют 1к. 3р.\сутки

14.03.16. Урсосан 250 мг. 2р./сутки

Витрум по 1 капсуле 1 раз в день

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Новосибирский Государственный Медицинский Университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития)

Кафедра инфекционных болезней педиатрического факультета.

Зав. кафедрой: проф. Краснова Елена Игоревна

Преподаватель: к.м.н. доцент. Гаврилова Наталья Игоревна

Клинический эпикриз

Малолеткин Кирилл Дмитриевич 11 лет.

Клинический диагноз: Основной: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение.

Куратор: Студент педиатрического.

Факультета 6 курса 14 группы

Регула Дмитрий Николаевич

Новосибирск 2016 год.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 300 | Нарушение авторских прав