 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация кариозных полостей . Терминология.В зависимости от экстенсивности (распространенности) поражения в пределах зуба различают полости простые, сочетанные, сложные. Под простой полостью понимается полость, занимающая одну поверхность зуба. Сочетанная полость занимает в зубе две поверхности (двухповерхностная). Сложная полость занимает 3 и более поверхностей (трехповерхностные). Например, кариес медиальной, жевательной и дистальной поверхностей (МОД) жевательного зуба. Кариесологи выделяют кариес фиссур, ямок, кариес гладких поверхностей, кариес корня зуба. Классификация кариозных полостей Блэка. Согласно классификации Блэка разделяют 5 классов кариозных полостей: 1 класс – кариозные полости, расположенные в фиссурах и ямках жевательной, щечной и язычной поверхности моляров и премоляров и язычной (небной) поверхности резцов верхней (реже нижней) челюсти. 2 класс – кариозные полости, локализующиеся на контактной поверхности моляров и премоляров. 3 класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности угла коронки и режущего края. 4 класс – кариозные полости на апроксимальной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла коронки и режущего края. 5 класс – кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов. Терминология. При описании элементов кариозной полости используют обычные анатомические термины..Для обозначения стенок применяются следующие наименования: медиальная, дистальная, вестибулярная, язычная, жевательная (окклюзионная), десневая. Дном полости называется стенка, обращенная к пульпе зуба. Их различают две: пульпарная и аксиальная. В полости различают еще ряд деталей: - углы и линии. Их название соответствует названиям стенок, их образующих. Например: аксио-десневая линия или соответствующий аксио-десневой угол. При соединении двух стенок образуются линейные углы, при соединении трех стенок- точечные. В препарированной стенке различают следующие элементы: - - кавоповерхностный угол – это угол, образованной поверхностью зуба и боковой стенкой. Угол формируется в зависимости от выбранного материала; - эмалевая стенка – это часть общей стенки, расположенноймежду кавоповерхностным краем и эмалево-дентинным соединением. - эмалево-дентинное соединение – определяется при осмотре полости и служит ориентиром для оценки глубины полости и для препарирования скоса эмали. - десневая стенка – является продолжением эмалевой и служит ориентиром для оценки глубины полости и для препарирования скоса эмали. При описании двухповерхностных полостей различают две полости: - основную – соответствует первичному поражению; - дополнительную – создается с целью улучшения фиксации пломбировочного материала.
Оперативно-восстановительный метод лечения кариеса. Методы препарирования твердых тканей зуба Принципы препарирования кариозных полостей.
Методы препарирования твердых тканей зуба.
1. Механический – с применением боров и ручных режущих инструментов. 2. Химико-механический- использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом твердые ткани, которые затем удаляют ручным инструментом (Система «CARISOLV», изготовленная на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот.) Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается ручными инструментами и пломбируется. 3. Кинетический или воздушно-абразивный метод. Метод заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности. Показания: - обработка фиссур перед герметизацией; - устранение глубоких пигментаций эмали; - препарирование небольших кариозных полостей; - подготовка адгезивных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Достоинство метода- минимальное иссечение тканей. 4. Ультразвуковой метод- использование ультразвуковых наконечников и и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. 5. Лазерный метод- использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей.
Принципы препарирования кариозных полостей
1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. В соответствии с этим принципом иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом степени распространенности кариозного процесса, состояния индивидуальной карисрезистентности пациента, прогноза течения кариеса. Все пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба должны быть иссечены. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента.
2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба. Этот принцип подразумевает выбор тактики лечения, позволяющей максимально сохранить ткани, не пораженные кариозным процессом. В первую очередь это означает от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях. Этот принцип предусматривает также минимальное причинение вреда тканям зуба в процессе препарирования: правильный выбор боров и режимов препарирования, исправные наконечники, острые инструменты, воздушно- водяное охлаждение.
3. Принцип безболезненности всех диагностических, лечебных и профилактических манипуляций: - проведение обезболивания; - работа острыми борами и исправными наконечниками; - прерывистые движения бора; - воздушно-водяное охлаждение; - использование высокоскоростных наконечников; - психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациентов.
4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики. В процессе препарирования необходимо обеспечить не только медицинскую и технологическую эффективность проводимых процедур, но и их технологическую безопасность. Cогласно санитарным нормам, стерильными должны быть все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов и слизистой оболочкой полости рта, контактирующие со слюной и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекарственных веществ. При этом, кроме защиты пациента (стерильный инструмент, антисептические полоскания полости рта перед началом приема) должны приниматься меры по защите здоровья медицинского персонала (работа в масках, перчатках, защитных экранах и т.д.).
5. Принцип визуального контроля и удобства работы. Этот принцип основан на том, что врач должен хорошо видеть то, что и как он делает. Улучшению условий визуального контроля и обеспечению удобства работы способствует применение различных эргономических приемов, инструментов и приспособлений: - эргономичное положение врача и пациента; - работа в «четыре руки»; - применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос, пылесос); - достаточное освещение рабочего поля; - достаточное раскрытие кариозной полости; - использование увеличительных линз или стоматологического микроскопа для контроля качества препарирования; - применение специальных красителей (кариес-маркеров) для объективного контроля состояния тканей зуба); - использование ретракторов десневого края, роторасширителей, коффердама, держателей губ, языка и т.д.); - по показаниям- иссечение или коагуляция вросшего в кариозную полость десневого сосочка или гипертрофированной десны при наличии полости V класса.
6. Принцип сохранения целостности зубов, пародонта и тканей полости рта. 7. Принцип рациональности и технологичности манипуляций. Этот принцип предусматривает выбор наиболее рациональных и эффективных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости. 8. Принцип ретенции и резистентности. Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариесогенным воздействиям. Ретенция – обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. Она обеспечивается тремя факторами. Макромеханическая ретенция- за счет создания «удерживающей» формы полости. Микромеханическая ретенция – за счет создания микрошероховатостей поверхности стенок полости, это увеличивает площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба. Химическая ретенция- за счет химической связи пломбировочного материала с тканями зуба.
9. Принцип биомеханического соответствия. Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам пломбировочных материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих кариозную полость. Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные стенки, прямые углы (рис.).
10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба. Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба. Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальном отделе, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света, иссекать участки, ухудшающие эстетический результат, например, пигментированные трещины эмали. 11. Принцип эргономики.
. Цель и этапы препарирования кариозных полостей. Под препарированием кариозной полости понимают инструментальную обработку в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариозным процессом ткани зуба и создаются условия для фиксации пломбировочного материала. Препарирование полости предусматривает последовательное выполнение пяти этапов: 1. Раскрытие кариозной полости; 2. Расширение полости; 3. Некрэктомия; 4. Формирование; 5. Финирование краев эмали. Препарирование кариозных полостей 1 класса по Блэку. 1. Раскрытие кариозной полости. В связи с тем, что кариозный процесс в дентине быстрее, чем в эмали, кариозная полость практически всегда имеет узкое входное отверстие и широкое основание. Особенно это выражено при локализации кариеса в фиссурах жевательной поверхности, т.е. в кариозных полостях 1 класса. Поэтому для суждения о степени распространенности кариозного процесса и создания доступа ко всем участкам полости необходимо проведения этапа раскрытия полости. Заключается он в удалении нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. Необходимость удаления хрупкой нависающей эмали обусловлена также тем, что при жевательной нагрузке она может отколоться и процесс разрушения зуба будет продолжаться. Проводят раскрытие полости шаровидными или фиссурными твердосплавными борами на большой скорости. Размер равен или несколько меньше входного отверстия в кариозную полость. Шаровидным бором производят движения из глубины полости наружу, снимая нависающие над ней ткани. При работе фиссурным бором эти ткани иссекают его боковой поверхностью. Полость считается раскрытой в том случае, когда полностью удалена эмаль, не имеющая под собой дентина и создан доступ для обозрения и обработки. Критерием выполнения этого этапа является отсутствие на боковых стенках, на эмалево-дентинной границе участков размягчения. 2. Расширение полости (профилактическое расширение). Профилактическое расширение- продолжение этапа раскрытия полости. Цель его- предотвращение рецидива кариеса. В результате проведения данного этапа создаются окончательные контуры полости. Медицинское значение профилактического расширениясоседнем заключается в иссечении интактных тканей зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Блэка «расширение ради предупреждения» (рис.). Этап расширения кариозной полости осуществляется фиссурными или конусовидными борами на большой скорости вращения. При препарировании полости в соответствии с «методом биологической целесообразности» этот этап не проводится. По мнению А.Ж.Петрикас (1994) этап профилактического расширения может быть опущен в следующих случаях: 1. У пожилых лиц с хроническим течением кариеса. 2. У лиц с малой кариозностью и хорошим уходом за зубами. 3. При отсутствии соседнего зуба, когда можно ограничиться этим дефектом. 4. При использовании низкопрочных материалов. Метод «профилактического пломбирования» заключается в иссечении ткани в области кариозной полости на всю глубину поражения и иссечении фиссур только в пределах эмали (на глубину фиссур). Дно полости в данном случае получается закругленным, ступенчатым. Основные правила проведения этапов раскрытия и профилактического расширения: 1. Оценить качество проведения раскрытия полости (на эмалево-дентинной поверхности нет участков размягчения и пигментаций). 2. Расширение полости проводить по зонам, чувствительным к кариесу. 3. Если две фиссуры или ямки близко подходят друг к другу (1 мм и иене) они иссекаются. 4.Если край полости доходит до контактной грани на расстояние менее 1 мм, эта грань иссекается. 5. Нижняя граница полости во 2, 3, 4 и 5 классах по Блэку должна быть на уровне края десны. 6. Щадить бугры, скаты бугров боковых зубов, грани, режущий край и переднюю стенку передних. 7. Для усиления устойчивости пломбы создавать сложные очертания полости. (рис.) 8. Углы должны быть закруглены. В острых углах, тонком слое пломбировочном материала возникают большие напряжения и трещины. (рис.). 9. Выключение зуба из контакта с соседним предупреждает развитие кариеса в соседнем зубе (рис.). 10. Проксимальные концы узких пигментированных фиссур разглаживают тонкими алмазными головками на глубину ½ - 1/3 толщины эмали- эмалепластика. Ее целесообразно сочетать с реминерализующей терапией. Оптимальным для иссечения фиссур зуба считается твердосплавный конусовидный бор с закругленной головкой (рис.). 3. Некрэктомия. Некрэктомия ставит целью удалить все патологически измененные твердые ткани зуба, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения патологического процесса. В морфологическом плане некрэктомия осуществляется в зоне распада, зоне микробной инвазии, зоне деминерализации до зоны склерозированного (прозрачного) или нормального дентина (рис.). Проводят некрэктомию экскаваторами или шировидными борами больших размеров. Движения инструментов должны быть направлены от дна полости к стенкам. После удаления видимо измененного дентина шаровидным бором на малой скорости иссекают тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который, как правило, сильно инфицирован.Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. Особое внимание следует обратить на участки пораженного дентина по эмалево-дентинной границе, т,к. они скрыты толстым слоем непораженной эмали и часто остаются незамеченными (рис.). Особую осторожность следует соблюдать при проведении некрэктомии в глубоких полостях. В этих случаях дно полости делают вогнутым (с учетом топографии полости зуба). Рис.. При очень глубоких полостях, когда существует риск вскрытия полости зуба, допускается оставление на дне полости зуба небольного количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводят в несколько посещений с использованием лечебных прокладок, стимулирующих дентинообразование. Некрэктомию можно считать законченной, если пораженный дентин полностью удален со дна и стенок полости. Здоровый дентин в отлис\чие от пораженного имеет желтоватый цвет, при легком надавливании зонд внутрь не погружается, экскаватором удаляется очень тонкий слой дентина в виде мелкой стружки. Объективным тестом служит обработка кариозной полости «кариес-маркерами» (0,5% водный или спиртовый раствор фуксина с последующим промыванием спиртом). 3. Формирование полости. Этот этап преследует цель придать кариозной полости форму и размеры, обеспечивающие фиксацию пломбы, сохранение жизнеспособности и функциональных свойств зубных тканей, прилежащих к пломбе. При формировании полости перед стоматологом стоят две задачи: 1. Обеспечить за счет создания в зубных тканях замковых соединений ретенцию пломбы. 2. Не ослабить остающиеся зубные ткани, разрушение которых праведет к выпадению пломбы. Резистентная форма полости обеспечивается тем, что главный объем полости и основная масса пломбы располагаются вдоль оси зуба (рис.). Боковые стенки параллельны оси, а дно и десневые стенки перпендикулярны оси и берут на себя жевательную нагрузку. Для этого используются следующие приемы: 1. Полость должна формироваться не только в эмали, но и в дентине. Эмаль высокопрочная, но хрупкая ткань, дентин эластичен. Минимальный уровень внедрения в дентин 0,2-0,5 мм, оптимальный – 1мм. Для композитов это требование не обязательно. 2. Дно полости должно быть плоским и гладким (рис.), параллельным окклюзионной поверхности. Это необходимо для распределения нагрузки по оси зуба. Наклонное дно может привести к перегрузке одной из стенок. При разной глубине поражения в пределах одной полости следует формировать ступенчатое дно. 3. При глубоком кариесе дно может быть вогнутым или создается ступенька (рис.). 4. Боковые стенки должны быть устойчивыми. Истонченные стенки требуют их иссечения до получения устойчивой формы (рис.). 5. Где возможно, направление стенок должно совпадать с направлением эмалевых призм (рис.). 6. Следует учитывать анатомическую форму зуба, а именно выраженность шейки зуба при формировании медиальной и дистальной стенок. Они должны образовывать с дном кариозной полости тупой угол (рис.). Прямой или острый угол между этими элементами полости создают опасность резкого истончения и перфорации контактных стенок в области шейки зуба. Ретенционная форма полости создается с целью предупредить смещение, опрокидывания пломбы в связи с жевательной нагрузкой. Она обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы: 1. Полость должна иметь ящикообразную форму – плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки (рис.). 2. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (рис.). Даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани. 3. Очертания полости должны быть сложными. Наружный контур полости создается с учетом кариесрезистентных и кариесвоспримчивых участков (рис.). 4. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис.). При применении амальгам и вкладок это правило является обязательныым. 5. Создание ретенционных пунктов и подрезок. Ретенционный пункт- это каналоподобное углубление, которое делается в точечных углах. Подрезка- это углубление типа борозды, формируется она в линейных углах (). Все ретенционные приспособления должны располагаться в дентине, на расстоянии как минимум 0,2 мм от эмалево-дентинной границы. 6. Дополнительные полости, а также площадки типа «ласточкин хвост» позволяют улучшить ретенцию за счет увеличения площади контакта с пломбировочным материалом. Они формируются в дентине, как минимум на глубине 0,2 мм ниже эмалевво-дентинной границы (рис.). 7. Наличие глубокой полости или искусственное ее углубление (рис.). 8. Использование пинов – штифтов, которые ввинчиваются, вколачиваются или цементируются в дентине (рис.).
При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование отличается от препарирования под пломбы из амальгам и минеральных цементом. Препарирование под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием». 1. Формирование фнутреннмх контуров полости осуществляют с учетом физико-механических свойств этих материалов: полости придается грушевидная форма, при необходимости – ступенчатое дно, контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. 2. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых зон (рис.). Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных полостях изолированно формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров (рис.). Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых моляров формировать две отдельные полости с сохранением зоны резистентности (эмалевого гребня), идущего от передне-небного бугра задне-щечному (рис.). 3. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антогонистами. Для выполнения этого условия перед началом работы с помощью копировальной бумаги выявляют точки окклюзионных контактов. Оптимальным является вариант, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек (рис.). 4. Учитывая высокие адгезивные свойства композиционных материалов и СИЦ, создание дополнительных условий для улучшения фиксации пломбы не требуется. 5. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять, «поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается сохранение ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композиционным материалом (рис.). При значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом. Завершается формирование полости созданием скоса эмали –фальца. Скос эмали значительно увеличивает резистентность тканей зуба и пломбы. Дело в том, что наружная часть эмалевых призм, как правило, не имеет опоры и является участком, менее устойчивым к жевательному давлению. Отлом эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого прилегания пломбы и развитию «рецидивного «кариеса. Создание скоса и его форма зависят от пломбировочного материала, применяемого для реставрации. При использовании амальгам с низким содержанием серебра (амальгамы 1 поколения) скос создается. Это объясняется тем, что они имеют высокий коэффициент пластической деформации и высок риск маргинального облома. У амальгам 11 и 111 поколений (с высоким содержанием меди) скос эмали не создается, т.к. они имеют высокую прочность, меньший коэффициент пластической деформации и риск краевого отлома у них снижен. При пломбировании литыми металлическими вкладками делается скос на половину толщины эмали. При пломбировании цементами скос эмали не делается, т.к. тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления. При пломбировании композитами единый подход к созданию скоса не выработан. Одни авторы считают его создание нецелесообразным (В.Н.Чиликин,2004), другие - обязательным (Е.В.Боровский, 2001, А.Ж.Петрикас,1977, Ю.М.Максимовский. 2005). По мнению А.И.Николаева (2006) подход к созданию скоса должен быть гибким и индивидуальным в каждой конкретной клинической ситуации. Общие рекомендации по созданию скоса следующие: - скос эмали при пломбировании полостей 1 и 2 классов целесообразен; - угол скоса в зависимости от распределения функциональной нагрузки и окклюзионных контактов может изменяться от 10* до 40*; - линия скоса не должна проходить через точки окклюзионных контактов; -создание скоса необходимо в участках окончания фиссур, когда пломбирование полости сочетается с их инвазивной герметизацией; - скос может распространяться на всю толщину эмали (длинный скос), а может захватить только часть ее (короткий скос). Рис. - на стенках, не покрытых эмалью, скос не делается. Пломбировочный материал соединяется с дентином встык. Скос эмали создается алмазными конусовидными и пулевидными борами или твердосплавными 10-12- гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением. 5. Финирование краев эмали. Цель этапа- удалить поврежденные, ослабленные участки эмали и придать ей гладкость. Проводится финирование 16-32- гранными твердосплавными финирами (рис.), или мелкозернистыми алмазными головками на малой скорости без давления, с обязательным воздушно- водяным охлаждением. Препарирование полостей 11 класса по Блэку К полостям 11 класса по Блэку относятся полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров. Эти полости обычно локализуются либо в области контактного пункта (область экватора), либо между контактным пунктом и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта). Полость может располагаться на передней (медиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности, а может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей зуба, Препарирование полостей 11 класса предусматривает последовательное выполнение тех же пяти этапов, что и препарирование полостей 1 класса. 1. Раскрытие полости. Для раскрытия полости 11 класса необходимо иссечение здоровых эмали и дентина, находящихся над полостью. Раскрытие кариозной полости можно провести различными способами (в зависимости от клинической ситуации): А. Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего зуба (рис.) или при возможности обработки полости через кариозную полость в соседнем зубе (рис.). В этих случаях полость препарируют, не выврдя ее на жевательную поверхность. Чтобы обеспечить прямой доступ к полости 11 класса можно провести сепарацию зубов с помощью сепаратора (рис.) или деревянных клиньев увеличивающихся размеров. Б. Окклюзионный доступ. Этот доступ является наиболее распространенным. При нем производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности (рис.). Доступ показан при обширных кариозных полостях. Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря зубной ткани на окклюзионной поверхности и, в первую очередь, маргинального (краевого) гребня. Маргинальный гребень – это эмалевый валик, идущий по краю жевательной поверхности. Он направляет пищевой комок на жевательную поверхность, препятствуя проникновению пищи в межзубной промежуток и травмированию десневого края (рис.,). В. Вестибулярный или язычный доступ (рис.) показан при наличии на контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришееечной области или высокой клинической коронки. При этих видах доступа с вестибулярной или язычной поверхностей формируется горизонтальный туннель к области расположения кариозной полости («техника горизонтального туннеля»). Г. Десневой доступ – показан при смещении зубов, обнажении их шеек,когда контактная поверхность становится доступной для обработки со стороны десневого края (рис.). Д. Туннельный доступ (туннельное препарирование) показан при небольших кариозных поражениях, локализующихся в области экватора или несколько ниже (рис.). Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Недостатки метода: отсутствие визуального контроля качества некрэктомии и высокий риск всрытия полости зуба. Наиболее простым и распространенным является окклюзионный доступ (рис.). На первом этапе раскрытия кариозной полости шировидным или грушевидным бором небольшого размера трепанируют эмаль над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня (рис.). После «проваливания» бора, тонким фиссурным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали (рис.). 2. Профилактическое расширение. При препарировании кариозных полостей 11 класса возможны несколько подходов к выполнению данного этапа. А. Профилактическое расширение не проводится. В данном случае ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей. Полость формируют ящикообразной или грушевидной формы (рис.). Применение данной тактики оправдано у кариесрезистентных пациентов. Б. Профилактическое расширение проводится в соответствии с принципом Блэка «расширение ради предупреждения». Препарирование контактной полости в щечно-язычном направлении производится до щечного и язычного закруглений коронки, которые маловосприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение зуба из контакта с соседним. Степень раскрытия полости в щечно-язычном направлении должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости, последний оказался бы в поле зрения врача (рис.). Придесневая стенка полости должна находиться на уровне края десны (рис.). Профилактическое расширение сочетается с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности. При этом иссекаются все фиссуры и формируется обширная кариозная полость. Показан данный метод при применении материалов с плохими адгезивными свойствами, а также у пациентов с «неблагополучной» полостью рта. В. Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом профилактического пломбирования. По сравнению с методом «профилактического расширения» степень выведения контактной полости на щечную и язычную поверхности можно уменьшить. Однако и в этом случае края полости должны достигать участков, доступных гигиенической очистке (рис.). Обязательным является правило, что боковые стенки полости не должны касаться соседнего зуба (с ним контактирует только пломба). Придесневую стенку полости для предупреждения «рецидивного кариеса» доводят до уровня десны (рис.). На данном этапе одновременно производится инвазивная обработка фиссур в соответствии с принципами «профилактического пломбирования» (рис.). 3. Некрэктомия. При проведении некрэктомии в полостях 11 класса особое внимание следует уделять придесневой стенке. Сохранение деминерализованной ткани в этом участке приводит к рецидиву кариеса. В целом этап некрэктомии в полостях 11 класса выполняется по общим правилам: - полное удаление размягченного и пигментированного дентина; - иссечение тонкого слоя пограничного дентина (до 1 мм) шаровидным бором на малой скорости (если это не грозит вскрытием полости зуба). - допускается оставление на дне полости пигментированного, но плотного дентина; - для определения оптимального объема дентина,подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркеры. 4. Формирование полости. Поскольку пломбы в полостях 11 класса испытывают разнонаправленные нагрузки, грамотное выполнение этого этапа крайне важно. C одной сторны необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбировочного материала, с другой- максимально сохранить прочностные свойства зуба. Форма сформированной кариозной полости будет зависеть от применяемого пломбировочного материала. При использовании материалов, не обладающих адгезивными свойствами, cформированная полость должна отвечать следующим требованиям: 1. «Основная» полость должна иметь ящикообразную форму: плоская придесневая стенка, перпендикулярная направлению жевательного давления, отвесные, расходящиеся к контактной поверхности боковые стенки (рис.). 2. Для обеспечения макромеханической фиксации пломбы на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка, которая отвечает следующим требованиям: - глубина – примерно на 1 мм ниже эмалево-дентинного соединения (рис. В участках, испытывающих повышенную жевательную нагрузку, толщина слоя пломбировочного материала должна быть не менее 2 мм. Угол между дном и стенками должен быть прямым. - длина дополнительной площадки в два раза больше длины основной полости; - ширина- примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров; - угол между основной полостью и дополнительной площадкой равен 90*; - форма- для макромеханической фиксации пломбы дополнительная площадка должна иметь сложную форму («ласточкин хвост»). - переход между основной полостью и дополнительной площадкой (узкая часть «ласточкина хвоста») должен находиться посредине между буграми. Ширина этой части дополнительной площадки должна быть в два раза меньше ширины основной полости; - состояние фиссур- в соответствии с методом профилактическго расширения, все фиссуры иссекаются. За счет этого формируется широкая часть «ласточкина хвоста». 3. Если препарирование проводится в соответствии с методом «биологической целесообразности», и дополнительная площадка не формируется, для улучшения фиксации пломбы необходимо сделать ретенционные пункты. Их формируют тонким фиссурным бором в виде вертикальных борозд на боковых стенках полости (рис.). 4.Если после иссечения пораженных фиссур размер окклюзионной полости составляет более половины расстояния отсередины центральной фиссуры до вершины бугра, то для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис.). 5. Скос эмали формируется в зависимости от выбранного пломбировочного материала.
При применении композитов и стеклоиономерных цементов препарирование кариозной полости производится в соответствии с принципами адгезивной техники и профилактического расширения. 1. Основная полость формируется с учетом пространственной организации этих материалов. Контуры полости делаются сглаженными, ей придается слегка грушевидная форма. Боковые стенки полости должны быть расположены под углом 90* к поверхности зуба (рис.). Скос эмали на этих стенках либо не делается вообще, либо ограничиваются созданием небольшого скоса. Придесневая стенка формируется перпендикулярно вертикальной оси зуба (рис.). Угол между придесневой стенкой и дном полости зуба должен быть прямым или острым и слегка закругленным. Такой угол создается при при распространении кариозного процесса ниже уровня десны. Это позволяет вывести границу полости на уровень десны и избежать повреждения зубодесневого прикрепления. Если на придесневой стенке имеется слой эмали, для улучшения краевого прилегания пломбы на ней делается скос. Для этого используют триммеры десневого края (рис.). Если эмали на придесневой стенке нет, скос не делается, пломбировочный материал соединяется с поверхностью дентина встык. 2. Дополнительная площадка должна отвечать следующим требованиям: - глубина – не менее 2 мм (рис.). Углы между дном и стенками должны быть сглаженными; - длина – в два раза больше длины основной полости; - ширина- примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров; - при МОД –полостях ширина дополнительной площадки не должна превышать ¼ расстояния между вершинами жевательных бугров; - угол между дном основной полости и дополнительной площадки должен быть равен 90*, угол делается сглаженным, закругленным; - форма- ретенционная, хотя допустимо создание прямоугольной формы; - дополнительная площадка формируется посредине между жеывательными буграми; - в соответствии с методом профилактического пломбирования, все фиссуры, не перекрытые дополнительной площадкой, должны быть раскрыты и загерметизированы. 3. Наружные контуры пломб должны располагаться в пределах «иммунных зон», чтобы снизить вероятность возникновения рецидивного кариеса (рис.). 4. На жевательной поверхности края пломбы и область скоса эмали не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антогонистами. 5. При широком распространении кариозного процесса резко подрытые бугры и истонченная боковая стенка иссекаются или укрепляются композиционным материалом по специальной методике. Ошибки, допускаемые на этапе формирования кариозной полости 11 класса представлены на рисунке. Финирование края эмали. Этот этап выполняется в соответствии с общепринятыми требованями, однако финишную обработку придесневой стенки целесообразно проводить триммерами десневого края, что снижает риск повреждения десневого края и эмали соседнего зуба.
Препарирование кариозных полостей 111 класса по Блэку.
К 111 классу по Блэку относятся кариозные полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения целостности режущего края. При препарировании 111 класса пред врачом-стоматологом помимо замещения дефекта и восстановления анатомической формы зуба стоит еще одна важная задача – восстановление внешнего вида и эстетических характеристик зуба. Поэтому тактика препарирования этих дефектов отличается от тактики препарирования жевательной группы зубов. 1. Раскрытие полости. Раскрытие кариозной полости 11 класса можно провести различными способами: А. Прямой доступ осуществлдяется: 1). При отсутствии соседнего зуба. 2). При наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости. 3). При наличии диастем и трем (промежутков) между зубами. Раскрытие осуществляют алмазными или твердосплавными борами небольшого размера, удаляют нависающие края эмали, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. Б. Язычный доступ осуществляют при небольших размерах очага, когда имеется возможность сохранить неповрежденную эмаль вестабулярной поверхности и в тех случаях, когда необходима замена старой пломбы, расположенной с язычной поверхности зуба. Раскрытие полости начинается в области проекции очага кариозного поражения, отступя от края зуба на 0,5-1 мм (рис.). Раскрытие осуществляют шаровидным или грушевидным бором, располагая его перпендикулярно поверхности зуба. По возможности трепанационное отверстие смещают в направлении десны, чтобы избежать иссечения резцовой части контактного пункта. После «проваливания» бора в кариозную полость производят иссечение контактной стенки, предварительно защитив соседний зуб металлической матричной полоской (рис.). В. Вестибулярный доступ показан: 1. При обширной контактной полости, когда кариозным процессом захвачена значительная часть вестибулярной поверхности и повреждена вестибулярная эмаль. 2. При необходимости замены старой пломбы, расположенной с вестибулярной поверхности. При этом виде доступа раскрытие полости производят через дефект эмали с вестибулярной поверхности. Иссекается только пораженная, деминерализованная эмаль. Внешне неизмененная эмаль, даже не имеющая под собой дентина сохраняется. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение в полостях 111 класса проводят в минимальном объеме. Это связано с тем, что площадь кариесвосприимчивых участков во фронтальных зубах невелика и ограничена зоной контактного пункта и участком, расположенным между контактным пунктом и шейкой зуба (рис.). При профилактическом расширении полости 111 класса руководствуются следующими рекомендациями: - при препарировании полости широкое профилактическое расширение не показано. При поверхностном и среднем кариесе оно не проводится вообще, или проводится в минимальном объеме; - с профилактической целью иссекаются ткани зуба в точке контакта десневого края полости с соседним зубом. Резцовая часть контактного пункта по возможности сохраняется. Расширение полости в сторону режущего края максимально ограничивают; - глубокие, пигментированные ямки язычной поверхности, особенно если между ними и контактно полостью зуба остается менее 1 мм неповрежденной ткани, производится расширение контактной полости и включение в нее области слепой ямки. В этом случае полость на язычной поверхности играет роль дополнительной площадки; - расширение полости в вестибулярном направлении не производится. Некрэктомия. При проведении этого этапа в полостях 111 класса руководствуются следующими рекомендациями: - производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей – деминерализованной эмали и дентина; - в отличие от некрэктомии на жевательных зубах, удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Это неоходимо из соображений эстетики; - из- за близости пульпы зуба некрэктомию в области пульпарной стенки (дна) следует проводить очень осторожно, лучше это делать ручными инструментами. Формирование полости. При раскрытии полости прямым доступом, на язычную или вестибулярную поверхности она не выводится и имеет форму треугольника, основанием обращенного к десневому краю (рис.). Основные правила формирования кариозной полости при язычном или вестибулярном лоступе следующие: - пульпарная стенка (дно) полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление в отдельных участках; - максимальное сохранение тканей со стороны вестибулярной поверхности и режущего края; -вестибулярная эмаль, даже не имеющая под собой дентина, максимально сохраняется; - окончательные контуры отпрепарированной полости 111 класса могут быть округлыми или изогнутыми в губном, резцовом или десневом направлениях (рис.); - если по режущему краю после некрэктомии остается тонкая полоска эмали, лишенная дентинной основы, она иссекается, т.е. 111 класс переводится в 1У; - при пломбировании композитами полостей 111 класса необходимости в формировании дополнительных ретенционных пунктов нет. Для усиления макромеханической ретенции пломбы рекомендуется делать ретенционные подрезки. Ретенционный пункт формируется на границе пульпарной и придесневой стенок с помощью маленького шаровидного или фиссурного бора. Он имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной (рис.). Ретенционный пункт можно формировать также на резцовой стенке полости (рис.). При этом маленьким шаровидным бором создается точечное углубление в месте перехода резцовой стенки в аксиальную; - дополнительная площадка (в случае иссечения слепой ямки) формируется по следующим правилам (рис.). 1. Придесневая стенка должна быть расположена на расстоянии 1-1,5 мм от края десны, перпендикулярно продольной оси зуба и переходить в придесневую стенку основной полости без уступов и ступенек. 2. Дополнительная площадка делается шириной 1,5-2 мм, глубиной – 1-1,5 мм. Она должна располагаться как можно дальше от режущего края и необходимо максимально сохранять эмалевый валик на небной поверхности зуба.
При язычном расположении полости, на оральной стенке делается равномерный скос эмалт под углом 40-45*. Ширина скоса – 0,2-0,5 мм (рис. Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают путем обработки штрипсами (шлифовальными полосками) с алмазным покрытием. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом максимально сохраняют, скос на этом участке не делают. При вестибулярном расположении полости, на вестибулярной поверхности делается широкий, пологий скос эмали шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается глубоким, на всю. толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического эффекта контуры скоса делаются волнистыми (рис.). При больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхности формируется «сквохная полость с максимальным сохранением эмали вестибулярной поверхности (рис.). Дно полости делается валикообразным. Скосы эмали на язычной и вестибулярной поверхности создают шириной 0,2-0,5мм. Финирование краев эмали. Финишную обработку скоса эмали проводят по типу полирования. Для этого используют мелкозернистые алмазные боры или твердосплавные 20-32-гранные финиры. С их помощью сошлифовывают эмаль и добиваются гладкости ее поверхности, что улучшает эстетические результаты реставрации.
Препарирование полостей 1У класса по Блэку. При препарировании кариозных полостей 1У класса перед врачом стоит ряд задач: - Обеспечить медицинскую эффективность лечения (устранить кариозный дефект и предупредить возникновение его рецидива); - Обеспечить эстетический результат реставрации; - Восстановить прочностные характеристики и функциональную ценность зуба; - Восстановить биомеханические характеристики зуба (реставрация по прочностным характеристикам должна соответствовать характеристикам тканей зуба). При выборе тактики препарирования следует учитывать объем утраченных тканей. А.И.Николаев (2005) дает следующие показания: Композитная пломба (реставрация) – при разрушении еоронки менее чем на 1/3. Композиционная облицовка (винир)- при разрушении коронки не более чем на 1/2. Коронка (керамическая, металлокерамическая) – при разрушенни коронки более чем на ½. Этапы препарирования: 1. Раскрытие кариозной полости – проводится обычно с вестибулярной стороны. Это необходимо для создания условий для эстетического восстановления зуба и микромеханической ретенции реставрации. При этом возможны: А. Вестибулярный доступ – раскрытие осуществляют через дефект эмали на вестибулярной поверхности. Иссекают не только поврежденную, деминерализованную эмаль, но и ткани затрудняющие последующую эстетическую реставрацию. Раскрытие полости производят алмазным шаровидным или грушевидным бором небольшого размера. Б. Прямой доступ – осуществляют при отсутствии соседнего зуба, при наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной кариозной полости или при наличии диастем или трем между зубами. При этом виде доступа стараются не расширять полость в вестибулярном направлении. B. Язычный доступ - применяют в тех случаях, когда имеется возможность сохранить значительное количество непораженной эмали на вестибулярной поверхности. Г. Инцизальный доступ (через режущий край) возможен в том случае, когда в результате стирания режущего края открывается доступ к контактной поверхности (рис.). Раскрытие проводят тонким фиссурным бором через широкий,стертый режущий край. Эмаль вестибулярной и язычной поверхностей при этом максимально сохраняется. 2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение в полостях 1У класса проводится в минимальном объеме, придерживаясь следующих рекомендаций: - при поверхностном и среднем кариесе профилактическое расширение не проводится вообще; - с профилактической целью рекомендуется иссекать эмаль только в точке контакта десневого края полости с соседним зубом (рис.); - при расширении полости в вестибулярном направлении руководствуются задачами последующего эстетического восстановления зуба. 3.Некрэктомия. Проводится с соблюдением следующих принципов: - удаляются весь деминерализованный эмаль и дентин; - удаляется весь пигментированный дентин; - осторожность при проведении некрэктомии, особенно в области пульпарной стенки. 4. Формирование полости. Как правило при формировании кариозных полостей 1У класса создается дополнительная площадка. В зависимости от вида доступа, степени утраты тканей и сохранности вестибулярной поверхности кариозная полость может иметь различные варианты дизайна. Первый вариант. При больших размерах полости, когда разрушены вестибулярная и язычная поверхности, сформированная полость должна иметь следующие параметры: - из- за эстетический соображений иссекаются участки эмали, измененные в цвете, «расшлифовываются» пигментированные трещины эмали и т.д.; - дно полости делается валикообразным (рис.). Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм; - угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным (рис.); - для усиления макромеханической фиксации пломбы на границе десневой и пульпарной стенок делается подрезка (рис.). Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной; - для улучшения макромеханической фиксации пломбы на язычной поверхности в области слепой ямки создают дополнительную площадку (рис.). Ширина дополнительной площадки -1,5-2 мм. Чтобы не ослаблять ткани зуба, она должна располагаться как можно дальше от режущего края. Придесневая стенка дополнительной площадки должна переходить в придесневую стенку основной полости без уступов и ступенек. Эту стенку формируют параллельно десневому краю, отступя от него на расстояние 1-1,5 мм. Угол между дном основной полости и дополнительной площадки должен быть сглаженным. Глубина дополнительной площадки – 1-1,5 мм; - для улучшения макромеханической фиксации пломбы используют пины- парапульпарные штифты (рис.); - скос эмали на вестибулярной поверхности в придесневой области делается на всю толщину эмали, к режущему краю толщина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего косметического результата контуры скоса делаются волнистыми; - для улучшения эстетического эффекта на вестибулярной поверхности эмали создается широкий скос. Если фиксацию реставрации планируется обеспечить только за счет адгезивных свойств композита, площадь скоса должна быть в 2 раза больше площади дефекта твердых тканей зуба; - в случае дефекта ¼ коронки зуба с сохранением более половины режущего края (рис.), на вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с плавными, волнистыми контурами, а с небной поверхности вдоль всей стенки препарируется ретенционный желобок (вогнутый скос) шириной 2 мм; - в случае дефекта 1/3 коронки зуба с сохранением менее половины режущего края (рис.), оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм, чтобы в последующем перекрыть его композиционным материалом. На вестибулярной поверхности делается волнистый скос шириной 4 мм, на небной паоверхности – ретенционный желобок шириной 2мм. Второй вариант. Если вестибулярная эмаль сохранена, кариозная полость имеет небольшие размеры, а доступ к полости осуществлялся с язычной стороны, то сформированная кариозная полость должна иметь следующие параметры: - основная полость по форме напоминает треугольник, основанием обращенный к десневому краю; - максимально сохраняют эмаль вестибулярной поверхности, даже в случае отсутствия дентинной основы; - пульпарная стенка углубляется в дентин на более чем на 0,5 мм; - угол между десневой и пульпарной стенками прямой или острый и слегка закругленный; - дополнительная площадка формируется либо на язычной поверхности, либо по режущему краю. Дополнительную площадку на язычной поверхности формируют аналогично ее формированию при 111 классе (рис.). - дополнительную площадку в области режущего края формируют при широком режущем крае, а также при небольшой кариозной полости, расположенной ближе к режущему краю и в случае стертости режущего края с обнажением дентина. Дополнительная площадка по режущему краю формируется двумя способами. Первый способ- дополнительная площадка делается в виде желобка глубиной 1-1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доходит до эмали противоположной контактной поверхности (рис.). Второй способ предусматривает иссечение небной эмали и создание дополнительной площадки в виде ступеньки высотой 1-2 мм, по длине доходящей до эмали противоположной контактной поверхности. В месте окончания дополнительной площадки создают дополнительный ретенционный пункт (рис.). Для усиления макромеханической фиксации пломбы, маленьким шаровидным бором делают дополнительную ретенционную подрезку на границе пульпарной и десневой стенок. Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к небной. На небной стенке полости делается равномерный скос эмали под углом 40*-45*. Ширина скоса – 0,2-0,5 мм. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки делается в пределах 10-15*. Эмаль на контактной и вестибулярной стенках слегка скашивают путем обработки мелкозернистыми алмазными борами или штрипсами. Третий вариант. Если полость препарировалась через инцизиальный доступ: - формирование полости проводят с максимальным сохранением вестибулярной и язычной эмали. При этом сохраняют эмаль, даже не имеющую дентинной основы; обращенным к десневому краю; - угол между десневой и пульпарной стенками прямой или острый и слегка закругленный; - дополнительную площадку формируют в области режущего края в виде желобка глубиной 1-1,5 мм между вестибулярной и язычной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности (рис.); - эмаль на контактной поверхности скашивается путем обработки штрипсами, эмалевыми ножами или мелкозернистыми алмазными борами. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки делается в пределах 10-15*. Точку контакта вестибулярной эмали с соседним зубом, если она сохранена, не иссекают. Четвертый вариант. Показан в том случае, когда дефект тканей зуба составляет от 1/3 до ½ коронки зуба. В такой ситуации производится препарирование под композиционную облицовку (виниры). Препарирование под виниры производится в соответствии со следующими правилами: - этапы раскрытия, расширения и некрэктомии проводятся более радикально. - полной замене подлежат вес старые пломбы, контактирующие с виниром; - глубина иссечения твердых тканей определяется индивидуально в зависимости от глубины поражения, наличия цветовых пятен, плана эстетической реставрации и возможностей обеспечения надежной адгезии композиционного материала. - периферические границы винира определяются эстетической целесообразностью, они должны располагаться на участках, не видимых при прямом осмотре. - придесневая граница винира располагается на уровне десневого края либо на 0,1-0,3 мм ниже его; - инцизальная (резцовая) граница, если это позволяет состояние зуба, делается на границе режущего края. Другой вариант- иссечение режущего края и восстановление его композитом; - граница винира с тканями контактных поверхностей формируется в идее желоба (вогнутый скос); - тактика в отношении режущего края зависит от клинической ситуации. Если сохранен режущий край более чем на ½ своей длины, оставшийся фрагмент режущего края сохраняют. Если сохранено менее половины длины режущего края, его иссекают и укорачивают на 2 мм, чтобы в последующем перекрыть композиционным материалом. Аналогично поступают при иссечении режущего края по эстетическим соображениям. - заканчивают препарирование зуба под винир созданием скоса эмали. 5. Финирование краев эмали проводят по типу полирования с использованием мелкозернистых алмазных боров или твердосплавных 20-32 –гранных финиров.
Препарирование полостей У класса по Блэку. Причинами возникновения полостей У класса помимо кариеса часто являются некариозные поражения твердых тканей: клиновидный дефект, абфракции, гипоплазия, хроническая травма, кариес корня и др. Сложности при препарировании данных полостей связаны прежде всего с тем, что они расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него. Поэтому при препарировании врач решает целый ряд дополнительных задач: - защита десневого края от механических и химических повреждений в процессе препарирования; - ретракция десны для получения хорошего обзора и доступа; - предупреждение кровоточивости десны, уменьшение выделения десневой жидкости, сохранение сухости кариозной полости в процессе пломбирования; - обеспечение адгезии и краевого прилегания пломбировочного материала к придесневой стенке, край которой, как правило, не покрыт эмалью, а адгезия пломбировочного материала к корневому дентину значительно ниже, чем к дентину коронковой части; - обязательное обеспечение макромеханической ретенции пломбы в полости. Этапы препарирования: 1. Раскрытие полости. Раскрытия полостей У класса, как правило, не требуется. Это объясняется тем, что кариес развивается на гладкой, выпуклой поверхности. Исключение составляют очаги «активного», «острого» течения кариеса у пациентов молодого возраста. В этих случаях кариозная полость окружена зоной деминерализованной эмали, которую необходимо иссечь. 2. Профилактическое расширение. Проведение этого этапа зависит от активности кариозного процесса, его интенсивности,а также от гигиенического состояния полости рта. Показано профилактическое расширение полости у пациентов с множественным кариесом, наличием общесоматической патологии и неудовлетворительной гигиеной полости рта. Профилактическое расширение полости в медиодистальном направлении проводят до закруглений коронки (рис.), придесневую стенку расширяют до уровня десны или на 0,1-0,3 мм под нее. Границу полости при этом оставляют в пределах эмали, не переходя эмалево-цементную границу. При препарировании десневой стенки в ряде случаев предварительно проводят ретракцию десны. По направлению к жевательной поверхности расширение проводят до границы средней и пришеечной трети коронки. При некариозных поражениях пришеечной области профилактическое расширение не требуется. 3. Некрэктомия. Особенности некрэктомии при препарировании полостей У класса имеет ряд особенностей: - при лечении кариеса производится удаление всех патологически измененных тканей- деминерализованные эмаль и дентин. В области фронтальных зубов в целях достижения эстетического результата удаляют и пигментированный дентин. Учитывая близость расположения пульпы, некрэктомию проводят либо ручными инструментами, либо микромоторным наконечником на небольшой скорости. - при лечении некариозных поражений, несмотря на отсутствие видимой деминерализации, дентин со стенок и дна полости иссекается на глубину 0,5-1 мм. Необходимость иссечения такого дентина обусловлена его глубокими морфологическими изменениями. Эти изменения не обеспечат надежной адгезии реставрационного материала. 4. Формирование полости. Полости У класса должна быть придана форма, обеспечивающая ее макромеханическую ретенцию. При формировании полостей У класса придерживаются следующих правил: - препарирование проводят неагрессивными шаровидными или грушевидными борами на небольшой скорости с использованием микромоторного наконечника; - оптимальной формой является почкообразная с придесневой стенкой, параллельной десневому краю (рис.); - с учетом топографии полости зуба дно полости формируют выпуклым (рис.). Безопасной считается глубина полости до 1,5 мм от поверхности эмали в пришеечной области и до 1 мм от поверхности корня; - полости придают ретенционную форму (рис.). - это достигается ковергенцией окклюзионной и придесневой стенок (рис.). Углы между дном полости и этими стенками должны быть острыми (до 45*) и закругленными. Медиальная и дистальная стенки формируются под углом 90* к поверхности зуба (рис). Для придания ретенции можно маленьким шаровидным бором создать подрезки в дентине на стенках полости в месте их соединения с дном (рис.). Ретенционные подрезки создаются только на окклюзионной и придесневой стенках. - вариант формирования краев полости зависит от расположения ее по отношению к эмалево-цементной границе. Если полость ограничена только эмалью, делается круговой скос по всему периметру (рис.). В придесневой области скос небольшой – 0,5-1 мм. Скос формируется таким образом, чтобы граница пломбировочного материала с тканями зуба располагалась в десневой борозде и при прямом осмотре была скрыта десневым краем. На медиальной и дистальной стенках создают или небольшой скос (до 1 мм), либо его не делают вообще. В сторону режущего края делают пологий скос шириной 2-5 мм, контуры скоса желательно делать волнистыми. Если полость расположена в области эмалево-цементной границы, то эмалью перекрыта только часть ее периметра. На эмали скос делается также как и в первом случае, надентине скос не делается (рис.). Пломбировочный материал соединяется сдентином и цементом корня встык. Если полость расположена на поверхности корня ниже эмалево-цементного соединения и со всех сторон окружена дентином, скос не создают. Пломбировочный материал соединяется со стенками полости встык (рис.). 5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости проводят по общим принципам- по типу полирования мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20-32 -гранными финирами на небольшой скорости с адекватным воздушно-водяным охлаждением. Финишную обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края лучше проводить триммерами или эмалевыми ножами.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав |