АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Соглашение об объёме и условиях оказываемых платных медицинских (стоматологических) услуг

Информированное добровольное согласие - приложение к договору об оказании стоматологических услуг

г. Курск «_____» _________________ 20_____ г.

Я, пациент(ка) ____________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Медико», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне платных медицинских услуг, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение не гарантирует мне 100% результат и что при проведении лечения и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, что может причинить вред здоровью.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ООО «Медико».

Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в ООО «Медико», и которые я согласен оплатить:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

Виды выбранных мною платных медицинских (стоматологических) услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу ООО «Медико» на сумму _____________ руб.______ коп.

Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ООО «Медико».

Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

Пациент:_________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Паспорт серия _______ номер _______ выдан _______________________________________________

«___»___________ ____ г. Подпись пациента:_____________________

Настоящее соглашение подписано пациентом после проведения разъяснительной беседы и является приложением к Договору об оказании платных стоматологических услуг.

ООО «Медико»_________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________________

Фамилия, имя, отчество ответственного лица _________________________________

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 422 | Нарушение авторских прав