|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Тактика врача-стоматолога общей практики.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
|
|
| Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ____________
| | Министерство здравоохранения РФ
Название учреждения
|
| Медицинская документация
Форма № 043/у
уст. Минздравом СССР 04.10.80
№1030
| | Медицинская карта стоматологического больного
№_____________ 20____г.
| | Фамилия, имя, отчество Ц-в Г.Б.
| | Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 30 лет
| | Профессия ХХХХХХХ
| | Диагноз ХХХХХХХХХХ
| | Жалобы на резкую боль в полости рта, неприятный запах изо рта, общую слабость, головную боль, повышенную температуру тела – 38,6°С.
| | Перенесенные и сопутствующие заболевания. Со слов пациента в детстве перенес корь, ветряную оспу. Аллергоанамнез не отягощен. Считает себя здоровым
| | Развитие настоящего заболевания. Болен 3 дня. Накануне болезни – переохлаждение (промочил ноги). Принимал аспирин. К врачу обратился впервые. Боится лечения у стоматолога.
| | ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР
| | Конфигурация лица не изменена. бледные кожные покровы. При пальпации: регионарные лимфоузлы увеличены, мягкие, болезненные, подвижные. Гнилостный запах изо рта.
|
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | с
|
|
|
|
| п
| пс
| п
| п
| п
|
|
|
| п
|
| с
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| с
| с
| с
| с
|
|
|
|
| п
|
|
| п
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствуют – О,
корень - R, кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломбированный – П,
пародонтоз – А, подвижность – I, II, III
(степень), коронка – К, искусственный зуб – И
| Индекс гигиены по Грин-Вермильону 3.5.Обильный наддесневой зубной камень в области всех зубов
| | Прикус прямой
| | Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.
| | гиперемия, некроз межзубных сосочков, десневого края вокруг зубов 11, 12, 13, 21, 22, 23, кровоточивость и резкая болезненность десны при прикосновении инструментом. Язык обложен мягким серым налетом, снимающимся при поскабливании
|
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. Ц-в Г.Б. Возраст 30лет. Дата ХХХХХХХ
|
| Гемоглобин
| Эритроциты
| Цветовой показатель
| Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците
| СОЭ
| Лейкоциты
| | Норма
| М 130-160 г/л
Ж 120-140 г/л
| М 4,0 - 5,01012 /л
Ж 3,9 - 4,7 1012 /л
| 0,85 - 1,05
| 30 - 35 пг
| М 6 - 7 мм/ч
Ж 2 - 15 мм/ч
| 3,5 - 9,0 109 /л
| | Результат
|
| 4,1
| 0,9
|
|
| 9,3
| |
| Лимфоциты
| Моноциты
| Нейтрофилы
| Эозинофилы
| Базофилы
| |
|
|
| Миелоциты
| Метамиело-циты
| Палочкоядерные
| Сегменто-ядерные
|
|
| | Норма
| 19 - 40 %
1,20 - 3,0 109/л
| 3 -10 %
0,09 - 0,6109 /л
| 0 %
| 0 %
| 1 - 5 %
0,04 - 0,3 109/л
| 47 - 72 %
1,9 - 5,5109/л
| 1 - 5 %
0,02 - 0,3 109/л
| 0 - 1 %
0 - 0,07109 /л
| | Результат
|
| 3,5
|
|
|
|
| 1,5
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты: Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Исследование крови
На свертываемость
Фамилия, И.О. Ц-в Г.Б. Возраст 30лет. Дата ХХХХХХХ
|
| Результат
| Норма
| | Тромбоциты
|
| 180 - 320 х109/л
| | Свертываемость крови(по Сухареву)
| | начало
| 1 мин. 30 сек.
| 40 сек. – 1мин. 50 сек.
| | конец
| 4 мин. 00 сек.
| 3 – 5 мин.
| | Длительность кровотечения(по Дуке)
| |
| 2 мин. 30 сек.
| 2 – 4 мин.
| Подпись__________________
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
| | Фамилия, И.О. Ц-в Г.Б.
| Возраст 30 лет.
| Дата ХХХХХХХХ
| | HBs-антиген
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
| |
|
|
| | МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
| | Фамилия, И.О. Ц-в Г.Б.
| Возраст 30 лет
| Дата ХХХХХХХХХ
| | HCV-антитела
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
| |
|
|
| | МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
| | Фамилия, И.О. Ц-в Г.Б.
| Возраст 30 лет
| Дата ХХХХХХХХ
| | Антитела к ВИЧ 1+2
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
| |
|
|
| | МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
| | Фамилия, И.О. Ц-в Г.Б.
| Возраст 30 лет
| Дата ХХХХХХХХХ
| | Антитела к кардиолипиновому антигену
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| | Антитела к трепонемному антигену
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
|
На приеме у врача пациент почувствовал ухудшение самочувствия: слабость, потливость, мелькание «мушек» перед глазами, учащенное сердцебиение. При осмотре отмечены бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный липкий пот. ЧСС- 92 уд/мин., пульс ритмичный, АД-80/50 уд. в мин.
Тактика врача-стоматолога общей практики.
1. Предварительный диагноз
2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования
(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).
3. Окончательный диагноз
(основной и дополнительные).
4. Комплексный план лечения
(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав
|
