АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перфоративная язва.

Тема: Синдром острого живота (перфоративная язва, перитонит)

Перфорация (прободение) язвы – осложнение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем--препилорические язвы желудка. Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см. Подвергаются перфорации острые язвы и хронические.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

Клиника обусловлена реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся содержимым и последующим развитием перитонита.

Выделяют три периода: первый период --первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий период - разлитого перитонита.

Первый период - период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка к моменту перфорации язвы.

Первый симптом - боль, чрезвычайно резкая, постоянная, "кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области ("удар ножом", "ожог кипятком"). Боль настолько сильна, что больной сгибается, остается прикованным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает шок (больной бледнеет, покрывается холодным потом, уже в первые часы падает АД). Постепенно она распространяется на весь живот.

Возможна рвота или позывы на рвоту (непостоянный симптом).

Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными ногами. При малейшем движении боль в животе усиливается. Температура тела понижена или нормальная. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки («доскообразный»), не участвует в акте дыхания. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости.

Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.

Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение состояния только мнимое!

Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание свободное, но учащено.

Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, метеоризм, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Блюмберга-Щеткина.

Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).

Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40°С). Пульс значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление понижено, коллапс. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко положительный. Перистальтика отсутствует. Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.

Диагностика. Р-грамма ОБП - свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Газ скапливается под печенью, под диафрагмой в виде серпа. Поэтому при перкуссии исчезает притупление перкуторного звука над печенью.

УЗИ ОБП - свободная жидкость в брюшной полости. Она может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота).

ФГДС – язвенный дефект

ОАК – воспалительные изменения и синдром сгущения (увелич. Hb,Ht) при развитии перитонита,

Лечение. Экстренная операция.

Уход в послеоперационном периоде. После операции остается введенным назогастральный зонд (для оттока застойного содержимого). Полужидкая пища разрешена на 4-5 день. Контроль общего состояния и послеоперациооной раны.

Острый панкреатит

Анатомия поджелудочной железы. ПЖЖ расположена забрюшинно, на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки, тело передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка, хвост вдается в ворота селезенки.

Главный проток железы (вирсунгов) образуется из слияния мелких дольковых протоков. и затем впадает в общий желчный проток, который открывается на вершине большого дуоденального соска (фатерова).

Функции ПЖЖ. Внешнесекреторная: Паренхима железы состоит из множества долек, ее клетки вырабатывают панкреатический секрет (содержит ферменты – амилазу, липазу, протеазу и др., которые находятся в неактивном состояниии). Панкреатический секрет по протоковой системе попадает в 12-перстную кишку, где под влиянием кишечного сока указанные ферменты активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Внутрисекреторная: Панкреатические островки (Лангерганса) располагаются внутри долек и не имеют выводных протоков. Их клетки вырабатывают инсулин, который поступает непосредственно в кровь. Инсулин регулирует углеводный обмен, обеспечивает питание клеток (поступление глюкозы внутрь клеток).

Методы исследования. Основными являются:

Определение диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче – выявляет ферментемию при острой патологии железы.

Определение глюкозы в крови и моче – выявляет нарушения углеводного обмена (СД)

УЗИ ПЖЖ и КТ - дают информацию о размерах и изменении структуры поджелудочной железы.

ФГДС – выявляют панкреатогенные язвы при о.панкреатите.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – воспалительно-некротическое заболевание ПЖЖ, вызванное ее аутолизом. Это полиэтиологическое заболевание.

Причины: злоупотребление алкоголем и жирной пищей, желчнокаменная болезнь, травмы поджелудочной железы, инфекции (эпидпаротит), пенетрация (прорастание) язвы 12-перстной кишки в ПЖЖ, длительный прием некоторых медикаментов (САП)

Под влиянием действующей причины (см. выше) происходит внутрипротоковая активация ферментов ПЖЖ, что вызывает разрушение протоков и аутолиз (самопереваривание) ткани железы с формированием очагов некроза. Кроме того, протеолитические ферменты в большом количестве попадают в кровеносное русло вызывают выраженную эндогенную интоксикацию.

Классификация. Выделяют 3 клинические формы о. панкреатита, которые последовательно сменяют друг друга по мере прогрессирования воспалительного процесса:

1. Отечная

2. Некротическая (панкреонекроз)

3. Гнойная

Клиника о. панкреатита очень вариабельна. Ведущими симптомами являются:

- боль, которая чаще появляется после погрешностей в диете, приема алкоголя, травмы и т.д. Она может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье или носить опоясывающий характер. Может иррадиировать в плечо и спину. Интенсивность болей различная – от ноющей до крайне интенсивной, вызывающей болевой шок - это зависит от выраженности воспалительного процесса.

- тошнота, рвота - как правило, многократная, не приносящая облегчения, может быть с примесью желчи

- рано появляется и быстро нарастает вздутие живота - метеоризм (из-за пареза кишечника)

- температура вначале субфебрильная, тахикардия (часто не соответствующая температуре), АД с тенденцией к снижению (из-за токсемии)

- слабость, недомогание, сухость во рту, может быть икота

- при осмотре живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии, около пупка, в левом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу)

При панкреонекрозе может появляться цианоз лица, конечностей, боковых стенок или отдельных участков кожи живота, петехии вокруг пупка, кровоизлияния в область поясницы и ягодиц. Эти симптомы связаны с проникновением панкреатического сока в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку.

При развитии гнойного панкреатита температура до 40, часто гектическая, очень выражены симптомы интоксикации.

Диагностика. УЗИ ПЖЖ (увеличение размеров, изменение эхогенности ПЖЖ)

Ан. мочи на диастазу (повышена). Б/х ан крови (амилаза повышена). ОАК – воспалительные изменения.

Лечение. Постельный режим. Холод на область ПЖЖ. Голод до 10 дней.

Массивная инфузионная терапия (физраствор) с первых часов заболевания.

Антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон, цефпирон, цефотаксим)+метронидазол

Спазмолитики (папаверин, дротаверин), аналгетики.

Противоферментные препараты (трасилол, контрикал, гордокс).

Препараты, угнетающие секрецию ПЖЖ (октреатид). Симптоматическое лечение.

Все препараты вводят парентерально!!! При развитии панкреонекроза и гнойных осложнений – оперативное лечение.

После о.панкреатита рекомендован стол№5 не менее 6 мес., исключить алкоголь полностью. Осложнения: х р. панкреатит, сахарный диабет, кисты ПЖЖ, свищи ПЖЖ

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 322 | Нарушение авторских прав