АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутреннее дренирование кист

Основные достоинства подобной операции заключаются в гладком течении послеоперационного периода и отсутствии таких осложнений, свойственных открытому методу лечения, как потеря из организма панкреатического сока, образование наружных свищей, возникновение послеоперационных грыж. Внутреннее дренирование кист – наиболее распространенный, высокоэффективный способ лечения. Используется в клинике в 35-60%. В зависимости от локализации, величины, характера, количества кист, состояния протоковой системы выполняется наложение соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной кишкой или тонкой кишкой, что обеспечивает опорожнение содержимого кисты.

Показания к применению внутреннего дренирования кист.

1) при зрелых однокамерных кистах, со сформированной капсулой;

2) при доказанном сообщении кисты с магистральными панкреатическими протоками;

3) при кистозном расширении главного панкреатического протока на фоне первичного панкреатита;

4) при расположении кист в головке поджелудочной железы (радикальные операции трудно выполнимы, а наружное дренирование часто осложняется длительно существующими свищами).

Цистогастростомия

При крупных постнекротических псевдокистах, преимущественно проксимального отдела поджелудочной железы, тесно сращенных с задней стенкой желудка, эффективна чрезжелудочная цистогастростомия.

Цистогастростомию целесообразно дополнять наружным дренированием полости кисты, что значительно снижает риск нагноения, прогрессирования деструктивного панкреатита и образования пептических язв по линии соустья и кровотечения из них. Двухпросветную трубку проводят в полость кисты через просвет соустья и выводят наружу через микрогастростому (рис. 11).

Недостатком этого вмешательства является малый диаметр соустья, заброс желудочного содержимого в полость кисты, образование пептических язв анастомоза.

Рис.11.Варианты цистогастростомии с дополнительным наружным дренированием анастомозированной кисты.

Цистоеюностомия

Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным методом внутреннего дренирования панкреатических кист, её следует применять при зрелых как экстра -, так и интрапанкреатических псевдокистах, как крупных, так и небольших. Наложение анастомоза с тощей кишкой возможно и при двух полостных кистах.

Основное условие для выполнения данной операции является достаточная толщина и плотность стенки кисты, позволяющая сформировать надежное соустье.

Для наложения анастомоза целесообразно использовать длинную (40-50 см) изолированную петлю тощей кишки, выключенную из пассажа пищевых масс У-образным анастомозом по Ру, что максимально уменьшает возможность рефлюкса или анастомозом по Брауну с заглушкой по Шалимову (рис. 12).

Рис. 12. Различные варианты цистоеюностомии.

а – по Брауну;

б, в, г, д – по Ру.

При небольших кистах их размеры не позволяют наложить соустье диаметром более 2-3 см. Большая толщина стенки кисты ещё более затрудняет функционирование анастомоза. В этих случаях надежно обеспечить отток содержимого кисты и предотвратить облитерацию соустья позволяет сочетание цистоеюностомии с наружным дренированием (рис.13б). Возможно формирования анастомоза на Т-образном дренаже-протезе выводимом через микроеюностому или через слепой конец выключенной кишечной петли (рис. 13а).

Рис.13. Цистоеюностомия в сочетании с наружным дренированием кист.

Рис.14. Продольная панкреатоцистоеюностомия.

При сочетании интрапанкреатических кист с выраженной гипертензией в протоках поджелудочной железы, изолированное наложение анастомоза с тощей кишкой не создает достаточной декомпрессии. В связи с этим при выявлении наряду с кистами расширения панкреатических протоков, стриктур и конкрементов по ходу их рекомендуется выполнения расширенного варианта вмешательства – панкреатоцистоеюноанастомоз (рис.14).

Цистодуоденостомия

Цистодуоденостомию предложил Ombredan в 1911 году. Формируется при кистах головки поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке ДПК. Схема операции представлена на рисунке 15.

Рис. 15. Цистодуоденостомия. Этапы операции.

Наиболее редкий вид внутреннего дренирования кист головки поджелудочной железы – это трансдуоденальная цистодуоденостомия. Операцию отличает большая техническая сложность, необходимость манипулировать в непосредственной близости от большого дуоденального сосочка (БДС). В связи с этим данную операцию целесообразно выполнять в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания к непосредственному вмешательству на БДС по поводу его стеноза или ущемленного камня.

Дуоденотомия предпочтительно выполнять в продольном направлении. Для ориентировки в устье БДС вводят зонд или резиновый катетер. Затем рассекается задняя стенка двенадцатиперстной кишки и стенка кисты, формироуется цистодуоденоанастомоз. Техника создания цистодуоденоанастомоза сходна с наложением цистогастроанастомоза представлена на рисунке 16. После формирования соустья стенка двенадцатиперстной кишки ушивается двухрядным швом. В заключении целесообразно дренировать общий желчный проток.

Рис. 16. Трансдуоденальная цистодуоденостомия. Этапы операции.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 1324 | Нарушение авторских прав