АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти. Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти занимают одно из первых мест в практике врача травматолога-ортопеда. Если проксимальные отделы верхней конечности несут в основном двигательную функцию, то дистальные позволяют нам осуществлять захват различных предметов и удерживать их длительное время. Кисть является основным органом труда, а анатомические образования области локтевого сустава и предплечья по сути дела обеспечивают ее полноценную функцию. Ошибки в диагностике и лечении данной патологии могут привести к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности. Все перечисленное подчеркивает актуальность изучения этой темы. Целью занятия является на основании данных клинического и рентгенологического обследования научиться устанавливать диагноз различных повреждений локтевого сустава, предплечья, кисти и оказывать первую медицинскую и врачебную помощь; изучить основные принципы квалифицированной и специализированной помощи пациентам с данной патологией.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

- нормальную анатомию локтевого сустава, предплечья, кисти и кистевого сустава;

- рентгенанатомию перечисленных анатомических зон;

- классификацию повреждений;

- механогенез и клинические проявления переломов и вывихов;

- показания к различным методам лечения;

- средние сроки иммобилизации при переломах и вывихах;

- особенности клиники внутрисуставных переломов проксимальных и дистальных эпиметафизов и диафизов костей предплечья, переломо-вывихов костей предплечья, переломов костей кистевого сустава (ладьевидной и полулунной), переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти, вывихов в локтевом суставе, повреждений сухожилий пальцев кисти;

- отличительные особенности повреждений локтевого сустава, предплечья и кисти у детей.

2) Уметь:

- обследовать больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья и кисти;

- поставить клинико-рентгенологический диагноз переломов и вывихов;

- описать рентгенограмму по теме занятия;

- оказать первую помощь при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти;

- определить показания к различным методам лечения в зависимости от особенностей повреждения;

- осуществить иммобилизацию гипсовой повязкой предплечья и кисти;составить план реабилитационных мероприятий у пациентов с данной патологией.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - анатомическое строение изучаемых сегментов верхней конечности (кости, мышцы, связки, сухожилия, сосуды и нервы) и их возрастные особенности;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ - рентгенанатомию области локтевого сустава, предплечья и кисти;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной и окончательной иммобилизации при повреждениях дистальной половины верхней конечности;

г) ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ- взаиморасположение костей, суста­вов, сосудов и нервов области локтевого сустава, предплечья и кисти.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Классификация повреждений области локтевого сустава, предплечья и кисти.

2. Механогенез повреждений.

3. Клиника переломов локтевого отростка, головки лучевой кости, диафизов костей предплечья, переломо-вывихов костей предплечья, перелома лучевой кости в типичном месте, вывихов костей предплечья, пронационного подвывиха головки луча, повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

4. Рентгенологическая симеотика повреждений области локтевого сустава,

предплечья и кисти.

5. Методы лечения повреждений различных локализаций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Материалы для контроля над усвоением темы

Теоретическая часть занятия будет проходить в учебной комнате и включать последовательное рассмотрение наиболее распространенных переломов, вывихов и переломо-вывихов области локтевого сустава, предплечья и кисти, а также повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Для изучения теоретического материала будет использоваться логическая схема, включающая следующие вопросы:

1. анатомо-функциональные особенности;

2. механогенез повреждения;

3. классификация;

4. клинические проявления;

5. диагностика;

6. объем лечебных мероприятий пострадавшим на различных уровнях оказания помощи и показания к методам лечения на этапе специализированной помощи.

Разделы темы занятия освещены в учебнике по травматологии и ортопедии под ред. Г.С. Юмашева, 1990 г. (стр. 213-264) и методических рекомендациях кафедры "Повреждения верхней конечности", 1988 г. (стр 13-17; 36-57). Это следующие повреждения:

• переломы проксимальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей (отрывной перелом локтевого отростка, переломы головки лучевой кости);

• переломы диафизов костей предплечья (переломы обеих костей и изолированные на уровнях в/з, с/з и н/з);

• переломо-вывихи костей предплечья;

• переломы лучевой кости в типичном месте;

• переломы ладьевидной, полулунной костей, пястных костей и фаланг пальцев:

• вывихи костей предплечья и фаланг пальцев;

• повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

В данном методическом пособии наряду с логической структурой занятия Вашему вниманию будет предложена информация по некоторым разделам темы, требующим дополнения.

К повреждениям области локтевого сустава относятся внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости, лучевой и локтевой костей, вывихи костей предплечья. Первый тип переломов рассмотрен на предыдущем занятии в теме "Повреждения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости". Наиболее характерными повреждениями проксимальных метаэпифизов костей предплечья являются переломы локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости.

Плече-лучевой сустав играет огромную роль в полноценной функции верхней конечности, так как в нем осуществляются не только сгибательно-разгибательные, но и пронационно-супинационные движения.

На занятиях будут рассмотрены вопросы, связанные с диагностикой илечением переломов головки и шейки лучевой кости. В дополнение к материалу, изложенному в других учебных пособиях, мы остановимся на современных принципах лечения данной патологии. Используются как консервативный, так и оперативный методы. Фиксационный метод показан:

• при переломах головки и шейки без смещения отломков;

• при переломах со смещением после удачной закрытой репозиции;

• при остеоэпифизеолизах и эпифизеолизах у детей;

• в раннем послеоперационном периоде.

Применение фиксационного метода заключается в иммобилизации верхней конечности гипсовой шиной от верхней трети плечевой кости до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе 90˚, а предплечье в нейтральном по отношению к пронации и супинации. Срок фиксации у взрослых 4 недели, детей - 2 недели. Оперативный метод показан в следующих случаях:

• отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения;

• открытые переломы;

• переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов;

• оскольчатые переломы головки луча.

Оперативное вмешательство позволяет сопоставить отломки и фиксировать их. С этой целью чаще применяются спицы. Оскольчатые переломы проксимального метаэпифиза лучевой кости в исходе приводят к стойким пронационно-супинационным контрактурам локтевого сустава, поэтому в этих случаях показано удаление головки. Это оперативное вмешательство применяется только у взрослых, так как у детей в процессе роста на фоне отсутствия зоны роста головки лучевой кости развивается вальгусная деформация сустава. Аналогичная клиническая картина, проявляющаяся нарушением оси конечности на уровне локтевого сустава, в отдаленном посттравматическом периоде может проявляться и у взрослых, поэтому после удаления головки в ряде случаев приходится выполнять ее эндопротезирование металлическим или силиконовым протезом.

Переломы локтевого отростка подразделяются на три основные типа:

1. переломы без смещения;

2. переломы со смещением (расхождением) отломков, но без подвывиха локтевой кости;

3. переломы с расхождением отломков и подвывихом локтевой кости.

При первом типе показан фиксационный метод. Гипсовая шина располагается на конечности от верхней трети плеча до головок пястных костей. Локтевой сустав находится в положении сгибания под прямым углом и супинации, кистевой сустав в исходном положении. Срок иммобилизации при переломах без смещения составляет 4 недели.

В случае второго и третьего типа наиболее часто используются методы остеосинтеза с использованием спиц и проволоки и фиксация локтевого отростка винтом.

Переломо-вывихи костей предплечья. Выделяют два вида переломо-вывихов:

1. повреждение Монтеджи - перелом диафиза локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости;

2. повреждение Галеацци - перелом лучевой кости в средней или нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Данные повреждения чаще всего возникают в момент отражения предплечьем удара каким-либо тяжелым предметом, а также при падении с опорой на согнутую или разогнутую в локтевом суставе руку.

Различают два типа переломо-вывихов Монтеджи - сгибательный и разгибательный. Такое разделение определяется как механогенезом, так и направлением смещения отломков локтевой и головки лучевой кости. При сгибательном типе смещение отломков локтевой кости идет кзади, угол между ними открыт в ладонную, а вершина его направлена в тыльную сторону предплечья; головка лучевой кости смещается кпереди или кнаружи. Для разгибательного типа характерно противоположное направление смещения отломков локтевой и головки лучевой кости - угол между фрагментами локтевой кости открыт в тыльную, вершина его направлена в ладонную сторону предплечья; головка лучевой кости смещается кнаружи или кзади. Основным клиническим симптомом, который позволяет предположить данное повреждение и одновременно отдифференцировать его от диафизарных переломов костей предплечья, является симптом пружинящего сопротивления в локтевом суставе на фоне деформации и типичной клиники перелома в средней трети локтевой кости. Окончательно диагноз подтверждается рентгенологически. Для исключения диагностических ошибок пациентам с повреждениями предплечья обязательно необходимо выполнять рентгенограммы с захватом локтевого и кистевого суставов.

Переломо-вывих Галеацци клинически проявляется деформацией диафиза лучевой кости и выстоянием головки локтевой кости, которая обычно смешается к тылу. Это приводит к резкому ограничению движений в кистевом суставе.

В лечении переломо-вывихов костей предплечья применяют фиксационный и оперативный методы. Первый заключается в закрытой репозиции перелома и устранении вывиха с последующей иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плечевой кости до головок пястных костей. Положение в гипсовой повязке определяется типом повреждения. При переломо-вывихе Монтеджи - это супинация и сгибание в локтевом суставе под углом 50-60˚. В случае повреждения Галеацци - положение в локтевом суставе среднее между пронацией и супинацией и сгибание под углом 90˚. Удержать в правильном положении отломки и предотвратить повторное вывихивание головки лучевой или локтевой костей в гипсовой повязке крайне трудно. Это относится в первую очередь к повреждению Галеацци, где головка локтевой кости после повреждения очень подвижна.

Неудачная репозиция, вторичное смещение, а также встречающееся повреждение лучевого нерва при переломо-вывихах Монтеджи - все эти состояния являются показанием к оперативному методу. Отломки костей фиксируют металлическими пластинами или интрамедуллярно стержнями, головка луче­вой или локтевой кости временно трансартикулярно фиксируется спицей.

Переломы костей предплечья. В дополнение к материалу учебника и методических рекомендаций необходимо отметить, что переломы дистального метаэпифиза лучевой кости подразделяются на внесуставные и внутрисуставные. К внесуставным относятся переломы лучевой кости в типичном месте без смещения и со смещением (разгибательный Колеса и сгибательный Смита). К внутрисуставным - перелом шиловидного отростка и оскольчатый перелом дистального метаэпифиза (со смещением по разгибательному и сгибательному типу и без смещения). Диагноз переломов устанавливается на основании клинического и рентгенологического обследования. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному вмешательству (открытые переломы, повреждение сосудов и нервов) в лечении преимущественно используется консервативный метод. При наличии смещения под местной или общей анестезией выполняется закрытая репозиция и фиксация отломков гипсовой повязкой лангетного типа. Особенности иммобилизации определяются типом перелома. Гипсовая повязка должна размещаться со стороны смещения дистального отломка, при разгибательном типе по тыльной, а при сгибательном - ладонной поверхности предплечья и кистевого сустава. В случаях переломов лучевой кости в типичном месте гипсовая шина располагается на конечности от головок пястных костей до локтевого сустава, кисть находится в положении пронации и локтевого отклонения. После репозиции отломков при оскольчатом внутрисуставном переломе иммобилизация осуществляется с захватом локтевого сустава. Кисть фиксируется в положении супинации и локтевого отклонения, локтевой сустав -супинации и сгибания 90°. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от закрытой репозиции и при вторичном смещении отломков. Чаще такая картина наблюдается при внутрисуставных переломах. Наиболее популярным в настоящее время является внеочаговый комперссионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Повреждения сухожилий пальцев кисти - патология, которая часто сопровождает открытую и закрытую травму кисти. По данным А.М. Волковой сухожилия сгибателей повреждаются в 32 %, разгибателей - 12% случаев. Сухожильный аппарат пальцев кисти имеет сложную анатомическую структуру, и знания анатомии, клинических особенностей и методов оказания помощи данной категории больных обязательны не только для травматологов, но и для общих хирургов. Диагноз как закрытого, так и открытого повреждения сгибателей или разгибателей пальцев, должен поставить врач любого профиля. Своевременная диагностика и направление в соответствующее учреждение для оказания специализированной помощи - залог успеха в лечении.

Рассмотрение данного раздела темы будет проходить по уже известной Вам логической схеме. Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. степень повреждения сухожилия - полное и частичное;

3. количество сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований- изолированные, множественные и сочетанные;

4. срок повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг (Рис.1.). Для определения рационального метода восстановле­ния функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повре­ждений сухожилий сгибателей и разгибателей:

1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);

3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Рис.1. Зоны повреждений сухожилий. слева -сгибателей, справа - разгибателей

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные (возникают в результате дегенеративно-дистрофического поражения сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец).

Открытые, в зависимости от глубины повреждения, разделяют на:

повреждения с дефектом ткани и без дефекта.

Лечебная тактика при повреждении сухожилий сгибателей зависит от сроков и уровня повреждения. Основная цель лечения - восстановление целостности сухожилия, функции пальца и кисти в целом. Альтернативы хирургическому методу пока не найдено, так как после повреждения концы сухожилия расходятся под действием сокращающейся мышцы. Применяются следующие виды оперативных вмешательств:

• шов;

• тендопластика;

• транспозиция.

Для выполнения этих оперативных вмешательств используются 6 видов сухожильных швов (см. метод, реком. «Повреждения верхней конечности», стр.54). Показанием к оперативному вмешательству является клиника повреждения сухожилия. Если это открытое повреждение - требуется экстренная операция. В случае закрытого разрыва хирургическое лечение может быть отсрочено на несколько дней, необходимых для обследования пациента. Чем раньше восстановлено сухожилие, тем лучше для функции кисти. В раннем посттравматическом периоде (первые 3 недели) выполняется шов сухожилия. В застарелых случаях (3-4 недели и более после травмы), когда в поврежденных сухожилиях начинается необратимый дегенеративный процесс, производится тендопластика глубокого сгибателя сухожилием длинной ладонной мышцы или поверхностным сгибателем. Когда с момента повреждения прошло 2-3 месяца, методом выбора является транспозиция, перемещение сухожилия поверхностного сгибателя с самого длинного пальца (обычно 3-й) в костно-фиброзный канал поврежденного пальца.

Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз (Рис. 2.). Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в прокси-мальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экс-тензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация "палец- молоточек", отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная -проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура (Рис.3.). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разги-бательной функции. (Випе11, КаиЬеП). 1 - прикрепление сухожилия к дистальной фаланге; 2 - прикрепление центрального пучка сухожилия длинного разгибателя к средней фаланге; 3 - боковая связь коллатеральной связки: 4 - диск над средним суставом; 5 -спиральные волокна связки; 6 - средний пучок длинного разгибателя; 7 - боковой пучок разгибателя; 8 - прикрепление разгибателя на основной фаланге; 9 - диск над основным суставом: 10 - длинный разгибатель; 11 -сухожилие межкостной мышцы.

Рис.2. Сухожильно-апоневротический аппарат разгибателей пальцев кисти.

Рис. 3. Повреждение центральной порции тыльного апоневроза.

Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение "писчее перо", когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель (Рис. 4.). Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апроневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. Вначале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы.

На занятии также будут рассмотрены переломы и вывихи костей запястья, фаланг пальцев, остальных костей кисти и кистевого сустава.

ХОД ЗАНЯТИЯ

Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных заболеваний и случа­ев из практической работы.

Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7-8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгенодиагностике, преподавателю показывает рентгенограммы наиболее типичных вариантов заболеваний, дает их словесное описание и учит правильно формулировать рентгенологический диагноз.

Отработка практических навыков должна включать в себя следующие разделы:

а) в классе: раздать каждому студенту 1-2 рентгенограммы с артрозами и остехондрозами различных локализаций и предложить им самостоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз;

б) в отделении: из студентов создайте 4-5 малых групп по 2-3 человека и предложите следующие виды самостоятельной работы: одну подгруппу направьте в гипсовую комнату; вторую подгруппу – в перевязочную; третью – в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направьте в палаты для курации больных по теме занятия.

Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы.

Задание на дом в виде развернутого плана занятия. Рекомендовать использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной ли­тературы к занятию.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. К какому типу относятся локтевой и кистевой (лучезапястный) суставы?

2. Из каких соединений состоит локтевой сустав?

3. Где в области локтевого сустава проходит плечевая артерия, локтевой нерв?

4. Какие группы мышц прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости в области локтевого сустава?

5. Сколько слоев мышц располагается на ладонной поверхности предплечья?

6. Чем отличается рентгенологическая картина костей предплечья у взрослого и ребенка?

7. Через какое анатомическое образования проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв на уровне кистевого сустава?

8. Назовите кости, образующие кистевой сустав.

9. Из каких анатомических образований состоит разгибательный аппарат трех-фалангового пальца кисти?

10. Какие анатомические образования сгибают пястно-фаланговые суставы? (Эталонные ответы смотри в конце этой методички).

ВОПРОСЫ К КОНЕЧНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

1. В какой ситуации обычно возникает пронационный подвывих головки лучевой кости?

2. Какое положение придается конечности в гипсовой повязке при переломах головки и шейки лучевой кости?

3. При каких переломах локтевого отростка показано оперативное лечение?

4. Каковы сроки иммобилизации после устранения вывиха костей предплечья?

5. Назовите показания к оперативному лечению при переломо-вывихах Мон-теджи?

6. Что называют типичным местом лучевой кости?

7. Укажите типичное смещение отломков при сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте?

8. Опишите иммобилизацию при оскольчатом внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза лучевой кости?

9. Какие основные типы оперативных вмешательств Вам известны при повреждении сухожилий сгибателей: а); б); в).

10. Какая деформация развивается при повреждении разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава?

11. Почему при повреждении тыльного апоневроза разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава палец иммобилизируют в положении сгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах?

ЭТАЛОННЫЕ ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

1. К сложным синовиальным суставам.

2. Плече-лучевое, плече-локтевое и проксимальное луче-локтевое соединение.

3. Плечевая артерия проходит по передней поверхности области локтевого сустава у внутреннего края двуглавой мышцы плеча; локтевой нерв лежит кзади от внутреннего надмыщелка плечевой кости.

4. К внутреннему надмыщелку прикрепляются сгибатели пальцев и кисти, к наружному - разгибатели.

5. Четыре слоя мышц.

6. Наличием хрящевых зон роста.

7. Через карпальный канал.

8. Проксимальный ряд: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная; дистальный ряд: большая многоугольная, малая многоугольная, головчатая и крючковидная.

9. Из центральной порции и двух боковых сухожильных лент.

10. Собственные мышцы кисти.

ЭТАЛОННЫЕ ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ

1. При резком потягивании ребенка за поднятую ручку.

2. Локтевой сустав находится в положении сгибания под прямым углом и среднем положении между пронацией и супинацией, кистевой сустав в исходном положении.

3. При переломах с расхождением отломков и подвывихом локтевой кости.

4. 7-9 дней.

5. Отсутствие репозиции отломков локтевой кости или устранения вывиха головки лучевой кости; вторичное смещение; повреждение лучевого нерва.

6. Место перехода метафиза в дистальный эпифиз лучевой кости.

7. Дистальный отломок смещается в ладонную сторону, угол между отломками открыт в ладонную сторону.

8. Гипсовая шина с захватом кистевого и локтевого сустава от верхней трети до головок пястных костей, кистевой сустав в исходном, локтевой в положении сгибания под прямым углом и супинации.

9. а) шов; б) тендопластика; в) транспозиция.

10. Двойная контрактура - сгибательная проксимального межфалангового сустава и разгибательная дистального межфалангового сустава.

11. Такое положение ослабляет натяжение сухожилий межкостных и червеобразных

ЛИТЕРАТУРА

1. Юмашев, Г.С. Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев. – М., «Мед.», 1983.

2. Трубников, В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников. – Киев, «Высшая школа», 1986.

3. Повреждение верхней конечности. Методическое пособие кафедры ортопедии и травматологии Минского государственного медицинского института.

4. Диваков, М.Г. Повреждения кисти и их лечение. Учебное пособие / М.Г. Диваков. – Витебск, 1994

Ассистент кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ УО «Гомельский

государственный медицинский университет» Третьяков А.А.

Ассистент кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ УО «Гомельский

государственный медицинский университет»,

к.м.н. Чернякова Ю.М.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав