АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХОБЛ средней степени тяжести, обострение. ДН 1.

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра внутренних болезней

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

 

Больная: Владимирова А.Б., 63 года

Основное заболевание:

ХОБЛ средней степени тяжести, обострение. Бронхоэктазии обоих легких, распространенная форма, осложненное течение.

Осложнение: ДН I степени

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. ХСН 1 ФК по NYHA

 

 

Срок курации: 19.01.16 –28.01.16

Куратор: Иманкулова У.Т. 776 ВБ

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: Владимирова А.Б.

Возраст: 63 года

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дом. адрес: ул. Куйши Дина 24/5

Дата поступления: 19.01.16г.

 

 

ЖАЛОБЫ.

 

Больная предъявляет жалобы на одышку на выдохе в покое, усаливающуюся при незначительной физической нагрузке, затруднение выдоха, эпизод кровохаркания, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры до 38o С, общая слабость.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

 

Больная состоит на «Д» учете у пульмонолога по поводу ХОБЛ, регулярно получает базисную терапию (небулайзерная терапия, серетид, мультидиск, спирива). Данное ухудшение в виде нарастания одышки, сухого кашля с трудноотделяемой мокротой, появления кровохаркания, связывает с переохлаждением. В связи с ухудшением состояния вызвала СМП, которой была доставлена в приемный покой ургентной клиники – ЦДБ, где после осмотра пульмонолога была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

 

Родилась в 1952 г. В Северо-Казахстанской области, росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, профессия - учитель. Работала учителем в школе до пенсионного возраста. Замужем, трое детей, живет с семьей в благоустроенной квартире. В постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания.

С 2003 года состоит на «Д» учете у пульмонолога по ХОБЛ, регулярно получает базисную терапию (небулайзерная терапия, серетид, мультидиск, спирива), с 2006 года наблюдается у пульмонолога по поводу БЭБ, с 2005 года состоит на «Д» учете у кардиолога с диагнозом АГ, амбулаторно принимает получает базисную терапию (ВазарН, Леркамен, Небилет, Аторис).

Наследственность.

Наследственные, аутоиммунные заболевания у близких родственников отрицает.

 

Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-3, А-1. В менопаузе с 46 лет.

 

Вредные привычки отрицает.

 

Аллергологический анамнез.

Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, гентамицин, аугментин, цитрусы в виде высыпаний на теле.

Эпидемиологический анамнез.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает. Гемотрансфузий не было. В последние 6 месяцев за пределы области не выезжала. Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без патологических примесей, безболезненный.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

 

Общее состояние больной: средней степени тяжести обусловленное синдромом бронхиальной обструкции и синдромом интоксикации.

Телосложение нормальное. Рост 158 см, вес 57 кг, ИМТ – 22,8, нормостенический тип конституции. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Кожа умеренно влажная, эластичная, тургор незначительно снижен. Видимые слизистые нормальной окраски. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена. Подкожно-жировая клетчатка в норме.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные,затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

Мышечная система: мышечная масса нормальная, тонус незначительно снижен, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной величины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

 

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. Патологической пульсации периферических сосудов нет. Частота сердечных сокращений - 82 в минуту. Пульс 82 ударов/минуту, ритмичный. Характер пульса: симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

 

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: III ребро

Левая: V межреберье – 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

 

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

 

Грудная клетка симметричная. Надключичные и подключичные ямки симметричные, не сглажены. Межрёберные промежутки контурируются, эластичные, безболезненные. Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений – 22 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии Справа Слева
Среднеключичная 5 см -
Среднеаксиллярная 6 см 6 см
Лопаточная 5 см 6 см

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см. Перкуторно - над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, в средних и нижних отделах – сухие свистящие хрипы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая, в правой повздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела, привратник не пальпируется. Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 8:7:6 см. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

 

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.

.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общеклинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (RW, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, АЛТ, АСТ)

3. Микроскопический анализ мокроты на БК

4. Бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

5. Общий анализ мочи

6. ЭКГ

7. Рентгенография органов грудной клетки, КТ ОГК.

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании клинических синдромов:

1. Синдром бронхиальной обструкции – экспираторная одышка на выдохе, укороченный вдох в сочетании с удлиненным и затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

2. Синдром дыхательной недостаточности – ЧДД 22 в минуту, ЧСС 90 в мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

3. Синдром общей интоксикации – повышение температуры до 38 о С, общая слабость.

4. Синдром кровохаркания ­– эпизод кровохаркания накануне вызова бригады СМП.

 

На основании анамнеза заболевания:

Больная состоит на «Д» учете у пульмонолога по поводу ХОБЛ, регулярно получает базисную терапию (небулайзерная терапия, серетид, мультидиск, спирива). Данное ухудшение в виде нарастания одышки, сухого кашля с трудноотделяемой мокротой, появления кровохаркания, связывает с переохлаждением. В связи с ухудшением состояния вызвала СМП, которой была доставлена в приемный покой ургентной клиники – ЦДБ, где после осмотра пульмонолога была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

Данных объективного статуса:

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений – 22 в минуту.

Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см. Перкуторно - над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, в средних и нижних отделах – сухие свистящие хрипы.

Выставлен предварительный диагноз:

ХОБЛ средней степени тяжести, обострение. ДН 1.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК от 9.11.15: НВ – 130 г/л, эритроциты – 5,0*1012/л, СОЭ – 20 мм/ч. Hb -120 г/л

Цветной показатель - 0.98

Лейкоциты – 9,3*10-9 г/л

Палочки - 3%

Сегменты - 70%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 8%

СОЭ - 18 мм/ч

 

2. ОАМ от 9.11.15: с/ж окраски, прозрачная, уд.вес – 1025, белок – отрицательный, плоский эпителий – 6-7 в п/з, лейкоциты 3-4 в п/з.

3. Биохимический анализ крови от 9.11.15: глюкоза – 5,38 ммоль/л, АЛТ – 19ед/л,АСТ – 20 ед/л, ОХС – 7,07 ммоль/л, креатинин – 45,1 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л. RW: отрицательно.

4. Анализ мокроты на БК от 10.11.15: трехкратно-отрицательный.

5. Бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам от 10.11.15: выделена Moraxella catarhalis 10*4 KOE\ml. Чувствителен к,Цеф 3, цефепиму, пефлоксацину, меропенему, имепенему, доксициклину, амикацину, цефтриаксону, нетилмицину, азитромицину. Устойчив к эритромицину, ампициллину, кларитромицину, цефуроксиму.

6. ЭКГ от 9.11.15: ритм синусовый с ЧСС 89 уд в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Снижение процессов реполяризации передне-перегородочной стенки ЛЖ.

7. Рентгенография ОГК от 8.11.15: Рентгенография ОГК в прямой проекции – Легочные поля обычной формы и воздушности, легочный рисунок неравномерный, диффузно-деформирован, склерозирован. Корни слабо структурны. Синусы завуалированы. Средостение без изменений. Заключение: R-признаки хронического бронхита. КТ ОГК от 9.11.15: КТ – картина хронического бронхита. Бронхоэктазы обоих легких.

Интерпретация данных ОАК: (изменения, характерные для обострения хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ).

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

РЕЖИМ 2, ДИЕТА № 15

В комплексном лечении обострений хронического бронхита имеют значение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокроты и устранении бронхоспастических явлений.

Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого спектра действия.

1.Цеф III по 1,0 г 2 раза в день на 200,0 физ. р-ра в/в. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназообразующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не инактивируются в присутствии бета-лактамазы. Препарат назначен пациентке с учетом антибиотикочувствительности выделенного возбудителя.

2. Этамзилат 2,0 в/в по 2 раза в день. Данный препарат назначаем с гемостатической целью, для предупреждения последующих эпизодов кровохаркания.Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов. Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

4. Ингаляции через небулайзер Беродуалом по 2 раза в день. Препарат назначаем с бронхолитической целью. Комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид - м-холиноблокатор и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик.

5. Аскорил – сироп 10 мл по 3 раза в день. Препарат Аскорил назначаем с муколитической, мукорегуляторной и бронхолитической целью. Это комбинированный препарат с бронхолитическим и отхаркивающим действием.
Сальбутамол - селективный агонист b2-адренорецепторов, оказывает бронхолитическое действие, купирует бронхоспазм.Бромгексин оказывает муколитическое действие. Снижает вязкость бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов и стимуляции секреторных клеток слизистых оболочек бронхов.Гвайфенезин уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, способствует ее отхаркиванию.Ментол оказывает спазмолитическое действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами и восстанавливает функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов.

 


Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 6880 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)