 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ХОБЛ средней степени тяжести, обострение. ДН 1.АО «Медицинский университет Астана» Кафедра внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больная: Владимирова А.Б., 63 года Основное заболевание: ХОБЛ средней степени тяжести, обострение. Бронхоэктазии обоих легких, распространенная форма, осложненное течение. Осложнение: ДН I степени Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. ХСН 1 ФК по NYHA
Срок курации: 19.01.16 –28.01.16 Куратор: Иманкулова У.Т. 776 ВБ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф.И.О.: Владимирова А.Б. Возраст: 63 года Профессия: пенсионерка /не работает/ Дом. адрес: ул. Куйши Дина 24/5 Дата поступления: 19.01.16г.
ЖАЛОБЫ.
Больная предъявляет жалобы на одышку на выдохе в покое, усаливающуюся при незначительной физической нагрузке, затруднение выдоха, эпизод кровохаркания, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры до 38o С, общая слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больная состоит на «Д» учете у пульмонолога по поводу ХОБЛ, регулярно получает базисную терапию (небулайзерная терапия, серетид, мультидиск, спирива). Данное ухудшение в виде нарастания одышки, сухого кашля с трудноотделяемой мокротой, появления кровохаркания, связывает с переохлаждением. В связи с ухудшением состояния вызвала СМП, которой была доставлена в приемный покой ургентной клиники – ЦДБ, где после осмотра пульмонолога была госпитализирована в пульмонологическое отделение. . АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1952 г. В Северо-Казахстанской области, росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, профессия - учитель. Работала учителем в школе до пенсионного возраста. Замужем, трое детей, живет с семьей в благоустроенной квартире. В постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания. С 2003 года состоит на «Д» учете у пульмонолога по ХОБЛ, регулярно получает базисную терапию (небулайзерная терапия, серетид, мультидиск, спирива), с 2006 года наблюдается у пульмонолога по поводу БЭБ, с 2005 года состоит на «Д» учете у кардиолога с диагнозом АГ, амбулаторно принимает получает базисную терапию (ВазарН, Леркамен, Небилет, Аторис). Наследственность. Наследственные, аутоиммунные заболевания у близких родственников отрицает.
Гинекологический анамнез. Б-4, Р-3, А-1. В менопаузе с 46 лет.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, гентамицин, аугментин, цитрусы в виде высыпаний на теле. Эпидемиологический анамнез. Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает. Гемотрансфузий не было. В последние 6 месяцев за пределы области не выезжала. Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без патологических примесей, безболезненный.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Общее состояние больной: средней степени тяжести обусловленное синдромом бронхиальной обструкции и синдромом интоксикации. Телосложение нормальное. Рост 158 см, вес 57 кг, ИМТ – 22,8, нормостенический тип конституции. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Кожа умеренно влажная, эластичная, тургор незначительно снижен. Видимые слизистые нормальной окраски. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные,затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пастозность голеней. Мышечная система: мышечная масса нормальная, тонус незначительно снижен, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная. Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной величины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. Патологической пульсации периферических сосудов нет. Частота сердечных сокращений - 82 в минуту. Пульс 82 ударов/минуту, ритмичный. Характер пульса: симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы относительной сердечной тупости: Правая:IV межреберье- правый край грудины. III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя: III ребро Левая: V межреберье – 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка симметричная. Надключичные и подключичные ямки симметричные, не сглажены. Межрёберные промежутки контурируются, эластичные, безболезненные. Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. При топографической перкуссии: Границы правого лёгкого: - l. parasternalis: верхний край 6-го ребра. - l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 8-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого: - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижнего легочного края
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см. Перкуторно - над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, в средних и нижних отделах – сухие свистящие хрипы. ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая, в правой повздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела, привратник не пальпируется. Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 8:7:6 см. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. . ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общеклинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови (RW, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, АЛТ, АСТ) 3. Микроскопический анализ мокроты на БК 4. Бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам 5. Общий анализ мочи 6. ЭКГ 7. Рентгенография органов грудной клетки, КТ ОГК.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании клинических синдромов: 1. Синдром бронхиальной обструкции – экспираторная одышка на выдохе, укороченный вдох в сочетании с удлиненным и затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. 2. Синдром дыхательной недостаточности – ЧДД 22 в минуту, ЧСС 90 в мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. 3. Синдром общей интоксикации – повышение температуры до 38 о С, общая слабость. 4. Синдром кровохаркания – эпизод кровохаркания накануне вызова бригады СМП.
На основании анамнеза заболевания: Больная состоит на «Д» учете у пульмонолога по поводу ХОБЛ, регулярно получает базисную терапию (небулайзерная терапия, серетид, мультидиск, спирива). Данное ухудшение в виде нарастания одышки, сухого кашля с трудноотделяемой мокротой, появления кровохаркания, связывает с переохлаждением. В связи с ухудшением состояния вызвала СМП, которой была доставлена в приемный покой ургентной клиники – ЦДБ, где после осмотра пульмонолога была госпитализирована в пульмонологическое отделение. Данных объективного статуса: Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см. Перкуторно - над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, в средних и нижних отделах – сухие свистящие хрипы. Выставлен предварительный диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести, обострение. ДН 1.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ 1. ОАК от 9.11.15: НВ – 130 г/л, эритроциты – 5,0*1012/л, СОЭ – 20 мм/ч. Hb -120 г/л Цветной показатель - 0.98 Лейкоциты – 9,3*10-9 г/л Палочки - 3% Сегменты - 70% Эозинофилы - 1% Лимфоциты - 18% Моноциты - 8% СОЭ - 18 мм/ч
2. ОАМ от 9.11.15: с/ж окраски, прозрачная, уд.вес – 1025, белок – отрицательный, плоский эпителий – 6-7 в п/з, лейкоциты 3-4 в п/з. 3. Биохимический анализ крови от 9.11.15: глюкоза – 5,38 ммоль/л, АЛТ – 19ед/л,АСТ – 20 ед/л, ОХС – 7,07 ммоль/л, креатинин – 45,1 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л. RW: отрицательно. 4. Анализ мокроты на БК от 10.11.15: трехкратно-отрицательный. 5. Бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам от 10.11.15: выделена Moraxella catarhalis 10*4 KOE\ml. Чувствителен к,Цеф 3, цефепиму, пефлоксацину, меропенему, имепенему, доксициклину, амикацину, цефтриаксону, нетилмицину, азитромицину. Устойчив к эритромицину, ампициллину, кларитромицину, цефуроксиму. 6. ЭКГ от 9.11.15: ритм синусовый с ЧСС 89 уд в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Снижение процессов реполяризации передне-перегородочной стенки ЛЖ. 7. Рентгенография ОГК от 8.11.15: Рентгенография ОГК в прямой проекции – Легочные поля обычной формы и воздушности, легочный рисунок неравномерный, диффузно-деформирован, склерозирован. Корни слабо структурны. Синусы завуалированы. Средостение без изменений. Заключение: R-признаки хронического бронхита. КТ ОГК от 9.11.15: КТ – картина хронического бронхита. Бронхоэктазы обоих легких. Интерпретация данных ОАК: (изменения, характерные для обострения хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ).
ЛЕЧЕНИЕ РЕЖИМ 2, ДИЕТА № 15 В комплексном лечении обострений хронического бронхита имеют значение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокроты и устранении бронхоспастических явлений. Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого спектра действия. 1.Цеф III по 1,0 г 2 раза в день на 200,0 физ. р-ра в/в. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназообразующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не инактивируются в присутствии бета-лактамазы. Препарат назначен пациентке с учетом антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. 2. Этамзилат 2,0 в/в по 2 раза в день. Данный препарат назначаем с гемостатической целью, для предупреждения последующих эпизодов кровохаркания.Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов. Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов. 4. Ингаляции через небулайзер Беродуалом по 2 раза в день. Препарат назначаем с бронхолитической целью. Комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид - м-холиноблокатор и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик. 5. Аскорил – сироп 10 мл по 3 раза в день. Препарат Аскорил назначаем с муколитической, мукорегуляторной и бронхолитической целью. Это комбинированный препарат с бронхолитическим и отхаркивающим действием.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 8126 | Нарушение авторских прав |