АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая дыхательная недостаточность при бронхиальной астме

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которо-

го лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхи-

альной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова

СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично

обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затя-

нувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными

противоастмати-ческими ЛС в течение нескольких часов. ЭТИОЛОГИЯ И

ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

■ контакт с причинно-значимым аллергеном;

■ неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный

дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;

■ инфекционное заболевание;

■ приём НПВС при аспириновой форме. Механизмыобструкциидыхательныхпутей:

■ спазм гладких мышц бронхов;

■ отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;

■ гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

■ склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболева

ния. Данные патологические процессы способствуют значительному повышению

сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу

легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или

затяжной бронхиальной обструкции.

■ Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или

различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

■ Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруд- нение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной

обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы уду- шья различной степени тяжести. По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

■ лёгкая;

■ среднетяжёлая;

■ тяжёлая;

■ жизнеугрожающая (астматический статус).

Осложнения бронхиальнойастмы

■ Лёгочные:

□ пневмония;

□ ателектаз;

□ пневмоторакс;

□ пневмомедиастинум.

■ Внелёгочные:

□ острое «лёгочное» сердце;

□ острая сердечная недостаточность;

□ сердечная аритмия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признакиприступа удушья:

■ шумное, свистящее дыхание;

■ одышка с удлинённым выдохом;

■ беспокойство, чувство страха;

■ сердцебиение;

■ потливость;

■ резкое снижение ПСВ;

■ приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в

горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;

■ приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа уду- шья. «Симптомытревоги»:

■ быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в

минуту);

■ невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные

фразы или слова);

■ положение ортопноэ;

■ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и

подключичных промежутков;

■ тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС

>120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);

■ ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Признаки угрозы для жизни:

■ спутанность сознания или кома;

■ цианоз;

■ слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту

■ «немое лёгкое»;

■ ЧСС >120 в минуту или брадикардия;

■ артериальная гипотензия;

■ ПСВ <30% от должных или лучших значений больного. Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3.

Лечение

Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень

тяжести обострения. Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья

■ По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.

■ Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.

■ Применяют бронходилататоры — селективные β2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.

□ Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. Возможные частые

побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко — аритмии. Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Допустимо при- менение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), пред- почтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный β2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом. □ Фенотерол — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг)

через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3 ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин. Побочные эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол». Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его не применяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана. При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют

холинолитики.

□ Ипратропия бромид— ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором β2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч. Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2—4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное на

значение ипратропия бромида к β2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению лёгочных функций.

■ Целесообразно использовать комбинированные препараты селектив- ных β2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).

□ Фенотерол + ипратропия бромид — ингаляции 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.

■ Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано применение следующих препаратов.

□ Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2 в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч. Побочные эффекты при внут ривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги. Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность. Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов, получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (β2-агонистов.

□ Либо будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокор тикоиды в качестве базисной терапии.

■ При тяжёлом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов

□ Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.

□ Будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Используют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.

■ При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания □ Эпинефрин 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трёх раз.

■ При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин. ■ Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. Критерии эффективности лечения После купирования приступа повторить определение ПСВ.

■ Хороший ответ на проводимую терапию

□ состояние стабильное; □ уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;

□ ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной).

■ Неполный ответ на проводимую терапию: □ состояние нестабильное;

□ симптомы выражены в прежней степени; □ сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

□ нет прироста ПСВ.

■Плохой ответ на проводимую терапию: □ симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

□ ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

■ тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

■ подозрении на развитие осложнений;

■ отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

■ дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

■ длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

■ несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

■ не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

■ страдающих психическими заболеваниями. При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

■ Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).

□ Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

□ Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

■ Фенотерол (например, беротек") раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).

□ Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эф- фект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

□ Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

■ Ипратропия бромид (атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).

□ Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопас- ность применения не установлены.

□ Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.

■ Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.

□ Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель).

□ Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.

■ Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

□ Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.

□ Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг.

■ Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).

□ Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.

□ Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл.

■ Эпинефрин (адреналин-) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

□ Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.

□ Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе на этапе СМП.

■ Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами че- рез 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

■ Лёгкийприступ

□ Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в те- чение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.

□ Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин.

□ Результат: купирование приступа.

■ Среднетяжёлыйприступ

□ Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

□ Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или фенотерол + ипратропия бромид 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в тече- ние 5—10 мин.

□ Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.

■ Тяжёлыйприступ

□ Дети: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при исполь- зовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

□ Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при ис- пользовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + предни- золон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

□ Результат: госпитализация в стационар.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав