|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ВИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
|
|
| Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ____________
| | Министерство здравоохранения РФ
Название учреждения
|
| Медицинская документация
Форма № 043/у
уст. Минздравом СССР 04.10.80
№1030
| | Медицинская карта стоматологического больного
№_____________ 20____г.
| | Фамилия, имя, отчество С-ва Р.К.
| | Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 65 лет
| | Профессия ХХХХХХХ
| | Диагноз ХХХХХХХХХХ
| | Жалобы на резкие невралгические боли в левой половине языка, нижней губы, подбородка, затрудненный прием пищи. Боли иррадиируют в левое ухо. Озноб, головная боль, температура тела 38,90С
| | Перенесенные и сопутствующие заболевания. Гипертониническая болезнь, хронический панкреатит. Со слов пациента инфекционными заболеваниями не болела.
| | Развитие настоящего заболевания. Больна 3-ий день. Ухаживала за ребенком, больным ветряной оспой.
| | ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР
| | Конфигурация лица не изменена. на коже подбородка и красной кайме нижней губы слева имеются множественные высыпания в виде пузырьков, эрозий, покрытых корками, расположенных на гиперемированном фоне. Регионарные лимфатические узлы при пальпации увеличены до 1 см в диаметре, болезненны, не спаяны с окружающими тканями. Резкая болезненность при пальпации кожи в области высыпаний.
|
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствуют – О,
корень - R, кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломбированный – П,
пародонтоз – А, подвижность – I, II, III
(степень), коронка – К, искусственный зуб – И
| Индекс гигиены по Грин-Вермильону 1,9
| | Прикус физиологический
| | Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.
| | на слизистой оболочке нижней губы, щеки, боковой поверхности языка слева имеются множественные мелкие и обширные эрозии с фестончатыми краями на гиперемированном фоне, резко болезненные при пальпации.
|
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия И.О. С-ва Р.К.. Возраст 56лет. Дата ХХХХХХХ
|
| Гемоглобин
| Эритроциты
| Цветовой показатель
| Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците
| СОЭ
| Лейкоциты
| | Норма
| М 130-160 г/л
Ж 120-140 г/л
| М 4,0 - 5,01012 /л
Ж 3,9 - 4,7 1012 /л
| 0,85 - 1,05
| 30 - 35 пг
| М 6 - 7 мм/ч
Ж 2 - 15 мм/ч
| 3,5 - 9,0 109 /л
| | Результат
|
| 4,1
| 0,9
|
|
| 9,3
| |
| Лимфоциты
| Моноциты
| Нейтрофилы
| Эозинофилы
| Базофилы
| |
|
|
| Миелоциты
| Метамиело-циты
| Палочкоядерные
| Сегменто-ядерные
|
|
| | Норма
| 19 - 40 %
1,20 - 3,0 109/л
| 3 -10 %
0,09 - 0,6109 /л
| 0 %
| 0 %
| 1 - 5 %
0,04 - 0,3 109/л
| 47 - 72 %
1,9 - 5,5109/л
| 1 - 5 %
0,02 - 0,3 109/л
| 0 - 1 %
0 - 0,07109 /л
| | Результат
|
| 3,5
|
|
|
|
| 1,5
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты: Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________
МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Исследование крови
На свертываемость
Фамилия, И.О. С-ва Р.К. Возраст 65 лет Дата ХХХХХХХ
|
| Результат
| Норма
| | Тромбоциты
|
| 180 - 320 х109/л
| | Свертываемость крови(по Сухареву)
| | начало
| 1 мин. 30 сек.
| 40 сек. – 1мин. 50 сек.
| | конец
| 4 мин. 00 сек.
| 3 – 5 мин.
| | Длительность кровотечения(по Дуке)
| |
| 2 мин. 30 сек.
| 2 – 4 мин.
| Подпись__________________
| МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
| | Фамилия, И.О. С-ва Р.К.
| Возраст 65 лет
| Дата ХХХХХХХХ
| | HBs-антиген
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
| |
|
|
| | МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
| | Фамилия, И.О. С-ва Р.К.
| Возраст 65 лет
| Дата ХХХХХХХХХ
| | HCV-антитела
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
| |
|
|
| | МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
| | Фамилия, И.О. С-ва Р.К.
| Возраст 65 лет
| Дата ХХХХХХХХ
| | Антитела к ВИЧ 1+2
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
| |
|
|
| | МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
| | ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
| | Фамилия, И.О. С-ва Р.К.
| Возраст 65 лет
| Дата ХХХХХХХХХ
| | Антитела к кардиолипиновому антигену
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| | Антитела к трепонемному антигену
|
|
| | Результат:
| ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
| |
|
| Подпись ________________
| |
|
|
|
Во время приема пациентка почувствовала ухудшение самочувствия: головную боль, тяжесть в затылочной области, учащенное сердцебиение.
При осмотре отмечено: покраснение кожи лица и шеи, ЧСС- 90 уд/мин, пульс ритмичный, АД – 160/100 мм рт. ст.. Пациентка страдает артериальной гипертензией с эпизодическими подъемами артериального давления, которые купировала приемом капотена. Гипотензивные средства принимает не регулярно.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав
|
