АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз

Status localis.

Шейный гиперлордоз, поясничный лордоз сглажен, паравертебральные мышцы напряжены, при пальпации слабо болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника. Напряжение и болезненность надостных мышц. Движения в 3х плоскостях ограничены, слабоболезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.

С-м Ласега 80 слева, 50 справа(проводит с трудом)

0-припухлость сустава,

Х-болезненность при пальпации суставной щели

u- сгибательная-разгибательная контрактура

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной: на постоянные ноющие, ломящие боли в области правого коленного сустава, усиливающиеся при незначительных движениях, припухлость сустава, ограничение объёма движений, интенсивности нарастания боли в течение дня, боли,сохраняющиеся в течение первой половины ночи, можно говорить, что в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система, в частности правый коленный сустав.

На основании жалоб больной: на боли во всех отделах позвоночника, усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, ограничение объёма движений, можно говорить, что в патологический процесс вовлечёны все отделы позвоночника.

На основании жалоб: на боли в правом коленном суставе, усиливающиеся при незначительных движениях и на боли усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, можно говорить о болях «механического»типа в суставах.

На основании анамнеза заболевания: боли в позвоночнике беспокоят более 10 лет, которую связывает со статическими нагрузками(медленное начало заболевания, механическая профессиональная перегрузка)

На основании анамнеза заболевания: в первой половине июля появилась острая простреливающая боль в правом коленном суставе, которая возникла после длительной работы в вынужденном положении (наличие в анамнезе бытовой механической перегрузки сустава,)

На основании анамнеза жизни: у больной менопауза 2 года, что повышает риск развития остеоартроза.

Т.О. На основании клинических критериев:

- боли в коленном суставе и позвоночнике, возникающие в конце дня и (или) в первой половине ночи;

- боли в коленном суставе и позвоночнике, возникающие при физической нагрузке и уменьшающиеся в покое;

являющимися основными в диагностике остеоартроза, а также

На основании объективных данных:

Шейный гиперлордоз, поясничный лордоз сглажен. Движения в 3х плоскостях ограничены, слабоболезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.

С-м Ласега 80 слева, 50 справа(проводит с трудом), что может говорить о спондилоартрозе позвоночника.

На основании объективных данных: паравертебральные мышцы напряжены, при пальпации слабо болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника. Напряжение и болезненность надостных мышц, можно говорить о мышечно-тоническом синдроме.

На основании объективных данных: болезненность при пальпации суставной щели и сгибательная-разгибательная контрактура правого коленного сустава можно говорить о гонартрозе справа.

На основании объективных данных: припухлость правого коленного сустава, можно говорить о синовите справа.

Т.К.у больной сохранено самообслуживание, но она не может приступить к профессиональной деятельности в связи с нарушением функции правого коленного сустава, можно говорить о НФС I I

На основании анамнеза жизни у больной ГБ 2 степени, 2 стадии, высокий риск.ХСН0.Пресбиопия

Учитывая Rg правого коленного сустава от 16.07.14 и поставленный диагноз «Остеоартроз правого коленного сустава»
Можно поставить предварительный диагноз: Спондилоартроз, мышечно-тонический синдром,НФП I. Гонартроз справа. НФС I I.Синовит справа.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 степени, 2 стадии, высокий риск. ХСН0.Пресбиопия. Ожирение 1 степени.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Рентген позвоночника в 2-х проекциях

5. Консультация физиотерапевта

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

Общий анализ крови 19.08.14

Hb 137г/л

-эритроциты 4,5 * 10¹²/л

-цветовой показатель 0,98

-лейкоциты 6,8*10⁹ /л

-тромбоциты 268/л

-эозинофилы 2% (0,5-5)

-палочкоядерные, нейтрофилы 4% (1-5)

-сегментоядерные 67% (47-72)

-моноциты 3% (3-9)

-лимфоциты24% (19-37)

-СОЭ 10 мм/ч(до 15)

Заключение: в ОАК не выявлено отклонений.

Общий анализ мочи 22.08.14

цвет мочи соломенный

-реакция кислая

-удельный вес мочи 1,025

-белок отриц

-глюкоза отриц

-сахар отриц

-ацетон отриц

-лейкоциты 1-2 в поле зрения

-эритроциты 1 в поле зрения

-эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Заключение: в ОАМ изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови 22.08.14
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
СРБ 3 мг/л

Ревматоидный фактор отриц.

Заключение: В биохимическом анализе крови изменений не выявлено.

Протокол рентгенологического исследования 25.08.14

Смещений, деструкций позвонков не выявлено.Лордоз выпрямлен. Субхондральный умеренный склероз. Снижение межпозвонковых промежутков L4-S1сегмента. Костные разрастания до 3мм сегмента L2-S1.

Заключение: Остеохондроз L2-S1.Спондилёз

Консультация физиотерапевта от 25.08.14г: Назначено: магнитотерапия на правый коленный сустав №8.

Дифференциальная диагностика:

На основании дифференциальной диагностике, мы можем исключить ревматоидный артрит и реактивный артрит у больной.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больной: на постоянные ноющие, ломящие боли в области правого коленного сустава, усиливающиеся при незначительных движениях, припухлость сустава, ограничение объёма движений, интенсивности нарастания боли в течение дня, боли,сохраняющиеся в течение первой половины ночи, можно говорить, что в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система, в частности правый коленный сустав.

На основании жалоб больной: на боли во всех отделах позвоночника, усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, ограничение объёма движений, можно говорить, что в патологический процесс вовлечёны отделы позвоночника.

На основании жалоб: на боли в правом коленном суставе, усиливающиеся при незначительных движениях и на боли усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, можно говорить о болях «механического»типа в суставах и позвоночнике.

На основании анамнеза заболевания: боли в позвоночнике беспокоят более 10 лет, которую связывает со статическими нагрузками(медленное начало заболевания, механическая профессиональная перегрузка)

На основании анамнеза заболевания: в первой половине июля появилась острая простреливающая боль в правом коленном суставе, которая возникла после длительной работы в вынужденном положении (наличие в анамнезе бытовой механической перегрузки сустава,)

На основании анамнеза жизни: у больной менопауза 2 года, что повышает риск развития остеоартроза.

На основании объективных данных:

Шейный гиперлордоз, поясничный лордоз сглажен. Движения в 3х плоскостях ограничены, слабоболезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.

С-м Ласега 80 слева, 50 справа(проводит с трудом), что может говорить о спондилоартрозе позвоночника.

На основании объективных данных: паравертебральные мышцы напряжены, при пальпации слабо болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника. Напряжение и болезненность надостных мышц, можно говорить о мышечно-тоническом синдроме.

На основании объективных данных: болезненность при пальпации суставной щели и сгибательная-разгибательная контрактура правого коленного сустава можно говорить о гонартрозе справа.

На основании объективных данных: припухлость правого коленного сустава, можно говорить о синовите справа.

Т.К.у больной сохранено самообслуживание, но она не может приступить к профессиональной деятельности в связи с нарушением функции правого коленного сустава, можно говорить о НФС I I

На основании анамнеза жизни у больной ГБ 2 степени, 2 стадии, высокий риск.ХСН0.Пресбиопия

Учитывая Rg правого коленного сустава от 16.07.14 и поставленный диагноз «Остеоартроз правого коленного сустава, по Rg I I»

Учитывая лабораторные данные: отсутствие отклонений в ОАК, ОАМ, биохимическом анализе крови, что не опровергает диагноз остеоартроз.

Беря во внимание данные рентгенологического исследования позвоночника: Смещений, деструкций позвонков не выявлено.Лордоз выпрямлен. Субхондральный умеренный склероз. Снижение межпозвонковых промежутков L4-S1сегмента. Костные разрастания до 3мм сегмента L2-S1.

Заключение: Остеохондроз L2-S1.Спондилёз

На основании клинических критериев:

- боли в коленном суставе и позвоночнике, возникающие в конце дня и (или) в первой половине ночи;

- боли в коленном суставе и позвоночнике, возникающие при физической нагрузке и уменьшающиеся в покое;

На основании рентгенологических критерив:

- сужение суставной щели;

- остеофитоз, что являются основными и косвенными диагностическими критериями остеоартроза.

Можно поставить диагноз:

Основной: Остеохондроз L2-S1.Спондилёз. Мышечно-тонический синдром. НФП I. Гонартроз справа Rg I I, НФС I I.Синовит справа.

Сопутствующий: ГБ 2 степени, 2 стадии, высокий риск.ХСН0.Пресбиопия. Ожирение 1 степени

Лечение:

1.режим питания должен быть направлен на снижение массы тела.

2. сначала покой для поражённого сустава, затем лечебная физкультура без статических нагрузок

3.ортопедическая коррекция

4. Нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки

Омез по 20мг 2 раза в день
Структум по 500мг 2 раза в сутки
Мидокалм 150мг 3 разав день

Конкор 5мг 1раз в день

5. Физиотерапия

6.Массаж регионарных мышц

Дневники:

02.09.2015
Жалобы на умеренные механические боли в области правого коленного сустава и позвоночника. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 68/мин. ЧСС 68. Тоны сердца приглушены ЧДД 17. Дыхание везикулярное. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный.

08.09.2014
Жалобы на дискомфорт в области правого коленнного сустава и позвоночника. Крепитация при сгибании-разгибании правого коленного сустава. АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс 66/мин. ЧСС 66. Тоны сердца приглушены ЧДД 18. Дыхание везикулярное. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный.

11.09.14
Жалобы: боли в правом коленном суставе появляются только после ходьбы. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 130/80. Пульс 67. ЧСС 67. Тоны сердца приглушены ЧДД 17 Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный.

15.09.14

Жалоб нет, состояние удовлетворительное Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 130/80. Пульс 68. ЧСС 68. Тоны сердца приглушены ЧДД 17 Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный.

Эпикриз

Больная поступила в РО ГБ№4 с жалобами на постоянные ноющие, ломящие боли в области правого коленного сустава, усиливающиеся при незначительных движениях, припухлость сустава, ограничение объёма движений, интенсивность боли нарастает в течение дня, боли сохраняются в течение первой половины ночи. Крепитация в суставах при движении. Стартовые боли в левом коленном суставе. Прихрамывание при ходьбе. Боли во всех отделах позвоночника, усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, ограничение объёма движений, тянущие боли в мышцах правой нижней конечности. Был поставлен диагноз: Спондилоартроз, мышечно-тонический синдром,НФП I. Гонартроз справа. НФС I I.Синовит справа.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 степени, 2 стадии, высокий риск. ХСН0.Пресбиопия. Ожирение 1 степени.

Проведены исследования:

Общий анализ крови 19.08.14

Hb 137г/л

-эритроциты 4,5 * 10¹²/л

-цветовой показатель 0,98

-лейкоциты 6,8*10⁹ /л

-тромбоциты 268/л

-эозинофилы 2% (0,5-5)

-палочкоядерные, нейтрофилы 4% (1-5)

-сегментоядерные 67% (47-72)

-моноциты 3% (3-9)

-лимфоциты24% (19-37)

-СОЭ 10 мм/ч(до 15)

Общий анализ мочи 22.08.14

цвет мочи соломенный

-реакция кислая

-удельный вес мочи 1,025

-белок отриц

-глюкоза отриц

-сахар отриц

-ацетон отриц

-лейкоциты 1-2 в поле зрения

-эритроциты 1 в поле зрения

-эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови 22.08.14
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
СРБ 3 мг/л

Ревматоидный фактор отриц.

Протокол рентгенологического исследования 25.08.14

Смещений, деструкций позвонков не выявлено.Лордоз выпрямлен. Субхондральный умеренный склероз. Снижение межпозвонковых промежутков L4-S1сегмента. Костные разрастания до 3мм сегмента L2-S1.

Заключение: Остеохондроз L2-S1.Спондилёз

Проведена дифференциальная диагностика с ревматоидном артритом и реактивным артритом.

Выставлен клинический диагноз: Остеохондроз L2-S1.Спондилёз. Мышечно-тонический синдром. НФП I. Гонартроз справа Rg I I, НФС I I.Синовит справа.

Сопутствующий: ГБ 2 степени, 2 стадии, высокий риск.ХСН0.Пресбиопия. Ожирение 1 степени.

Назначено лечение:

Нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки

Омез по 20мг 2 раза в день
Структум по 500мг 2 раза в сутки
Мидокалм 150мг 3 разав день

Конкор 5мг 1раз в день

Физиотерапия: магнитотерапия на правый коленный сустав

На фоне проводимого лечение отмечена положительная динамика: боли умеренные появляются только после ходьбы, уменьшено ограничение движения в правом коленном суставе.

15.09. 14 Пациентка выписана в удовлетворительном состояние.

Рекомендации:

1. Уменьшение массы тела

2. Регулярные физические упражнения направленные на укрепление силы четырёхглавой мышцы и увелечение объёма движения

3. Показаны виды спорта: плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах.

4. Хождение с тростью для разгрузки правого коленного сустава

5. Противопоказана статическая нагрузка.

6. Терафлекс по 1 капсуле 3 раза/сут. на протяжении 1 мес., далее – по 1 капсуле 2 раза/сут в течение 5 месяцев

7. Конкор 5мг 1 раз в день

8. Консульация терапевта через 2 недели

Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление - неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – неблагоприятный

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 264 | Нарушение авторских прав