 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Антенатальный период развитияСхема заполнения истории болезни
Паспорт * ФИО реб * Дата рождения * Возраст * Адрес (место жител.)
* Дата госпитализации * Дата выписки * Проведено койко-дней
* От куда направлен и кем * Транспортировка * t при поступлении
* Диагноз: при направлении в день госпитализац.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной Осложнения Сопутствующ.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) Сведения от родит. и реб. (др. родствен., опекунов) + мед. документация (выписки из амбулат. карт, выписки из диагностич. центров).
Жалобы Симптомы болезни, кот. привели к госпитал. * Когда заболел? * Как протекало от начала до момента исслед.? * Как началось? остро/постепен. * 1-е симптомы * Длител. забол., частоты обострений, длител. ремиссий. * Характер болей, ощущ. * Интенсивность * Локализация * Продолжительность * Чем купируется? * Характер кашля * Хар-р биолог. жидкостей * Время появлений жалоб * Факторы кот. могли бы вызвать забол. (переохлажд., стрессы, контакт с инф. бол., перегрузки, наруш. режима …) * Факторы, вызывающ. симп.
* Общие проявления: 1. t 2. озноб 3. сон 4. аппетит 5. жажда 6. вялость 7. беспокойство 8. настроение
ПОДРОБНО О ВСЕХ СИСТЕМАХ: ДС
ССС
ЖКТ
МОЧЕВЫД. СИСТЕМА
ОПОРНО-ДВИГАТ. СИСТ.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТ.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ И НС
* Лечение до поступления и его результаты. * Аллергические реакции
* Вывод: в конце по собран. данным. Высказывается предполож. о пораж. сист и орг., какие пораж. основ. Острое или хронич. заболевание (вывод на основе длител.и хар-ра, повторении эпизодов)., иногда с указ. предположит. диагноза. Обратить внимание, что жалобы (боли ощущения) могут быть связаны с хроническим забол., кот. не явл. причиной госпитализации, или неправ. леч. и оказ. ПП.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) В случ. расспроса матери реб. школьного возрвтса ранний анамнез можно сократ. Тем более мать многое не помнит. При необходимости воспол-ся мед. докумен. (амбулат. карта развит. реб.).
Семейный (биологический и генеалогический) анамнез: u
u
u
u
Антенатальный период развития Антенатальный период - подразделяется на фазы эмбрионального и фетального развития. u Настоящая беременность
u Роды:
Характеристика развития ребёнка до года. Период новорожденности (неонатальный): Период новорожденности (неонатальный) – подразделяется на ранний и поздний неонатальный периоды. Начинается с рождения ребёнка и продолжается 4 недели. � Длина и масса тела при рожд., окруж. головы и груди � � возмож. родовая травма � оценка Апгар � срок первого прикладыв. � течение физиолог. сост. периода адаптации –
� длительность пребывания в роддоме (масса тела при выписке) � хар-р вскармливания на 1-м мес. (грудное, искусствен., смешанное, режим «свободного вскармлив.», регламентированный) � прибавка массы за 1 мес (гр) – достаточная/недастат. Причины � на какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка � забол. на 1-м мес. жизни
Грудной (младенческий) период. � Физическое развитие
� Нервно-психическое развитие (статика, моторика, эмоции, предречевое развитие)
� Вскармливание: грудное (до какого возр.), искусствен., смешанное (с какого возр., причина перевода). Режим кормлений. Сроки введ. блюд и прод-в прикорма Возраст отлучения от груди � Прорезование молоч. зубов: сроки и порядок, кол-во к 1-у году. � Врачебное наблюдение: регуляр. осмотров врача-пед. и диспанчерные осмотры специалистов на 1-м году (невролог, окулист, отоляринголог, ортопед и т.д.), выявленные отклонения � Перенесённые заболевания на 1 г: возраст, диагноз, анализы, обследов., лечение.
Особенности последующих этапов развития. (после 1 г жизни). � Физическое развитие (соответствовало, отклонения) � Нерв.-псих. развит.:
� Половое развитие (для дет. пубертатного пер.)
� Сроки появл. молоч. и пост. зубов: смена молоч. зубов, кариес и др. забол., наблюдение у стомат.
� Особенности питания: перевод на общ. стол, переносимость пищи, особенности аппетита … � Посещение детских учрежд. (ясли, дет. сад, школа): возраст, адаптация � Регулярность диспансерных осмотров: педиатра, специалистов.
Перенесённые заболевания и операции. Возраст, оперции, диагноз, длит., тяжесть, ослож., лечение, переносимость лек. Частота инф. забол. (ОРВИ, кишеч. инф.) за год Перенесён. детские инф. Перелив. крови, заменители крови, введ. иммуноглобулинов Частота лечения антибактериал. преп., когда послед. раз.
Профилактические прививки и проба Манту. Проведены ли по схеме/индивид. графику, мед. отвод и его причины, реак.
Результаты пробы Манту (сроки) Аллергический анамнез. Лек., бытовые и пищевые аллергены, пыльцу. Проявления. Кто врач-аллерголог. Лечение. Семейная отягощённость. Наличие живот. Социально-бытовой и эпидемический анамнез.
Заключение по анамнезу жизни. e Отягощённость семейного анамнеза: да/нет (наслед. заб., предраспол., хрон. инф. и не инф. заб., зависимости, проф. вред.) e Потенциал. факт-ы риска функционал. наруш-й: отягощ. акушерский анамнез (гестозы, в/утроб. гипокстия и асфиксия в родах, ранее искусствен. вскарм., частые забол., аллергич. анамнез, несоблюд. режима и пит., стрессы). Это необходимо для опред. группы здоровья и послед. наблюд. e Отягощ. соц.-бытов. анамнеза: да/нет (полн./неполн. семья, низкий материальный кровень, бытов. условия …)
Далее из имеющих-ся неблагопр. факторов попытаться выявить те, что способ. развит. настоящего заболевания и/или отягощающие его течение (сопут. заб., аллергии, несоблюд. врачеб. указ. …) Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав |
крик (громкий, слабый, сразу после мед. манипул.)