АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности ухода за больными с заболеваниями органов пищеварения

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжами живота называют выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной через различные отверстия брюшной стенки, таза, диафрагмы.
При выхождении органов через брюшную стенку или таз грыжи именуют наружными, через диафрагму или складки брюшины — внутренними.
В зависимости от локализации наружные грыжи делят на па­ховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, запиратель-ные, седалищные и др. Внутренние грыжи бывают диафрагмаль-ные, отверстия Винслоу и др.

Различают: 1) грыжевые ворота — отверстие,, через которое выходит грыжевое содержимое; 2) грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы; 3) содержимое грыже­вого мешка — наиболее часто петли тонкой кишки и сальник (рис. 135).
Клиническая картина. Определяется опухолевидное образование в области выхождения грыжи (паховый и бедрен­ный каналы, пупок и т. д.). В положении лежа это выпячивание может исчезнуть. Если грыжевое содержимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить его рукой, тогда говорят о невправимой грыже. При наложении ладони на грыже­вое выпячивание и покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При перкуссии может наблюдаться тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук.
При внутренних грыжах клиническая картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью. Диагностика сложна и требует тщательного клинического наблюдения.
Лечение оперативное. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями или сеткой из синтетического материала (капрон, лавсан).
Ущемленная грыжа. Под ущемленной грыжей подразумевает­ся сдавливание в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. При ущемлении значительно нарушается кровообращение, что может вначале привести к застойным явлениям в ущемленном органе с после­дующим омертвением и образованием экссудата. В этих случаях ткани, окружающие грыжевой мешок, подвергаются воспалитель­ным изменениям: кожа краснеет, повышается местная темпера­тура, наступает местное уплотнение тканей. При ущемлении пет­ли кишечника может присоединиться кишечная непроходимость.

При ущемленных грыжах производят срочное оперативное вмешательство. Вправлять ущемленную грыжу запрещается. Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое выводят наружу, рассекают ущемляющие грыжевые ворота, грыжевое содержи­мое обкладывают салфетками с горячим физиологическим рас­твором, если жизнеспособность тканей не восстанавливается, производят их резекцию (при ущемлении кишки накладывают анастомоз между здоровыми участками кишечника). Пластику грыжевого канала осуществляют по общим правилам.
Врожденные грыжи. В отличие от приобретенных грыж, которые наблюдаются чаще у взрослых людей и появляются вследствие слабости мышечного слоя и повышения внутрибрю-шного давления (поднятие больших тяжестей, метеоризм) и нарушения иннервации, врожденные грыжи чаще наблюда­ются у детей в результате неправильного развития брюшной стенки. Как правило, врожденные грыжи имеют большие воро­та, вследствие чего редко ущемляются.
Лечение грыж у детей. Врожденные грыжи, наиболее часто наблюдаемые у детей, требуют специфического лечения. Если у ребенка нет наклонности к ущемлению грыжи, то оперативное лечение не форсируют. Необходимо создать такие условия, чтобы у ребенка как можно реже повышалось внутрибрюшное давле­ние. Для этой цели необходимо регулировать стул (ликвидация запора), успокаивать ребенка при сильном плаче, своевременно лечить простудные заболевания и т. д. При пупочных грыжах хороший эффект может дать стягивание области пупка полос­ками липкого пластыря. При ущемлении грыжи ребенка можно поместить в теплую ванну или приподнять за ноги; грыжа может вправиться. Ручное вправление не рекомендуется. При операциях применяют только простейшие виды пластики грыжевых ворот. При паховой грыже яичко обязательно отделяют от брюшины.
Паховая грыжа. У пожилых людей паховые грыжи встреча­ются чаще, чем у детей и юношей. Они наблюдаются преимуще­ственно у мужчин. По происхождению различают врожден­ные и приобретенные паховые грыжи. По отношению к элементам пахового канала их делят на косые и прямые. Паховые грыжи могут быть односторонние и двусто­ронние.
Косая паховая грыжа — наиболее распространена. На­чинаясь с выпячивания брюшины во внутреннем отверстии пахо­вого канала, она идет параллельно семенному канатику и вместе с ним выходит через наружное отверстие пахового канала. Уве­личиваясь, грыжа у мужчин может опускаться в мошонку (рис. 136), у женщин — в большую половую губу. При приобре­тенной форме грыжевой мешок располагается отдельно от семен­ного канатика и яичка.
Клиническая картина. При начинающейся ко­сой паховой грыже выпячивание располагается у входа в пахо­вый канал. Больной предъявляет жалобы на ноющие боли при физической нагрузке. Внешне грыжа незаметна. Пальцем, вве­денным в паховый канал через его наружнее отверстие, при покашливании можно ощутить легкий толчок. При неполной (канальной) косой паховой грыже грыжевой мешок выполняет весь паховый канал, но не выходит за пределы брюшной стенки. При натуживании определяется округлое выпячивание. При полной косой паховой грыже грыжевое выпячивание отчетливо выходит наружу в зоне наружного отверстия пахового канала или опускается в мошонку.
Грыжевое содержимое обычно самостоятельно не вправляется даже в положении лежа. Обычно вправление производят путем надавливания рукой на грыжевое выпячивание.
Лечение. Лицам пожилого возраста с большими наруше­ниями сердечно-сосудистой системы, которым оперативное лече­ние противопоказано, можно рекомендовать ношение специаль­ного бандажа. Радикальным методом лечения является опера­ция. Принципы оперативного лечения изложены в общей части книги.

Прямая паховая грыжа. Встречается примерно в 5— 10% случаев грыж. Чаще такие грыжи возникают у лиц пожи­лого и преклонного возраста со слабо развитой брюшной стенкой.
Начинается прямая паховая грыжа в виде небольшого выпя­чивания задней стенки пахового канала и выходит через наруж­ное его отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок снаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку или половую губу. Прямым грыжам свойственно приобретать характер скользящих и тогда грыжевым содержимым могут быть мочевой пузырь, слепая кишка, иногда мочеточник. Из-за слабости мышц брюшного пресса прямая грыжа часто рециди­вирует.
Клиническая картина. Чаще грыжи бывают двусто­ронними. Грыжевое выпячивание имеет округлую, шаровидную форму (рис. 137). Семенной канатик располагается латерально от грыжевого мешка.
Лечение. Радикальным методом является операция. В от­личие от косых паховых грыж при операции производят укреп­ление задней стенки пахового канала.
Бедренная грыжа. Встречается значительно реже по сравне­нию с паховыми грыжами. Располагается ниже пупартовой связ­ки в бедренном канале, чаще кнутри от бедренной вены, в обла сти овальной ямки. Бедренная грыжа чаще наблюдается у жен­щин (5:1) в силу большей ширины таза, его особого наклона, больших размеров овального отверстия, а также направления внутрибрюшинного давления. Врожденных бедренных грыж не бывает.
Клиническая картина характеризуется небольшим опухолевидным образованием, расположенным ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки. Иногда в области бодренного кана­ла ощущается боль, сочетающаяся с диспепсическими расстрой­ствами,, метеоризмом или запором. При невправимой грыже ее содержимым чаще бывает сальник.
Лечение только хирургическое. Склонность ее к ущемле­нию заставляет произвести операцию как можно раньше. При оперативных вм_ешательствах для закрытия бедренного канала пупартову связку подшивают к куперовой связке и гребешковой фасции.
Пупочные грыжи. Исключительно почти встречаются у мно-горожавших женщин. Появляются преимущественно в четвертом десятилетии жизни. Размеры выпячивания разнообразные: от грецкого ореха до головки ребенка. При больших грыжах воро­тами может быть не только пупочное кольцо, но и почти вся бе­лая линия живота (диастаз прямых мышц живота).
Клиническая картина. Помимо опухолевидного обра­зования в области пупка, наблюдаются боли в этой зоне. Опухо­левидное образование обычно появляется в положении стоя, а в положении лежа исчезает. При ущемлении петель кишечника может развиться клиническая картина кишечной непроходи­мости.
Лечение. Иногда помогает ношение бандажа. Радикаль­ным следует считать оперативное. Закрытие грыжевых ворот выполняют путем сшивания краев апоневроза или наложения одного края апоневроза на другой с образованием дупликатуры (операция Сапешко).
Грыжи белой линии живота. Встречаются чаще у взрослых мужчин. В основе их лежит расхождение сухожильных волокон, образующих белую линию,, и выхождение через образовавшееся отверстие вначале предбрюшинного жира; впоследствии обра­зуется истинная грыжа с грыжевым мешком и его содержимым.
Клиническая картина. По белой линии живота, чаще в эпигастральной области, появляется опухолевидное образова­ние, болезненное при пальпации. Грыжа белой линии живота может симулировать клиническую картину язвенной болезни желудка, холецистита и панкреатита. Для их исключения тре­буется тщательное обследование больного.
Лечение оперативное. Производят ушивание грыжевых ворот.
Послеоперационные вентральные грыжи. Наблюдаются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и нагноении операционной раны. После нагноения операционной раны заживление, как правило, происходит путем вторичного натяжения. Образуются рубцы. Рубцовые грыжевые ворота мо­гут иметь различные размеры. При этих грыжах на первое место выступает боль, которая усиливается при физической нагрузке. Часто наблюдаются диспепсические расстройства, метеоризм. Петли тонкой кишки и сальник часто срастаются с брюшной стенкой, что может привести к кишечной непроходимости. Может наблюдаться ущемление.
Лечение оперативное. Иссекают рубцовую ткань. Дефект в брюшной стенке ушивают.

Особенности ухода за больными с заболеваниями органов пищеварения

Основные принципы ухода за больными этой группы изло­жены в общем разделе, посвященном предоперационной подго­товке и послеоперационному периоду. В этом разделе мы оста­новимся на особенностях ухода за больными по нозологическим формам заболевания, с которыми чаще приходится иметь дело в стационарах общехирургического и неотложного профиля.

Уход за больными при операциях на желуд­ке. Общая подготовка к операции диктуется состоянием боль­ного (истощение, малокровие), формой заболевания и осложне­ниями. При неосложненных формах подготовку проводят по общим правилам; дополнительно делают промывание желудка вечером накануне операции. Подготовка больных с малокровием (язвенное кровотечение, рак желудка) сводится к борьбе с ма­локровием путем переливания крови, эритроцитной массы. При сужении выходного отдела желудка последний растянут, возни­кает обильная рвота, теряется много воды, ферментов, со­лей.
Для повышения тонуса желудка и уменьшения интоксикации за несколько дней до операции больному ежедневно промывают желудок 0,25% раствором соляной кислоты.
С целью восстановления водно-солевого баланса паренте­рально вводят препараты белка, соли, воду, витамины.
На 3-й день после операции могут появиться жалобы на тя­жесть в подложечной области, отрыжку и рвоту. Причиной этого могут быть отек анастомоза, парез культи желудка. В таком состоянии швы, наложенные на стенку желудка, могут проре­заться. Помощь сводится к периодической эвакуации содержи­мого желудка.
После операции на желудке необходимо строго следить за питанием больного. В 1-й день после операции больной через рот ничего не принимает. Для поддержания водно-солевого белково­го и витаминного баланса вода, соли, белки и витамины вводят парентеральным путем. На 2-й день (при неосложненном тече­нии) разрешают в течение дня выпить около 2 стаканов воды или несладкого чая (небольшими глотками). С 3-го дня назнача­ют механически щадящий стол — № 1а (сахар, масло, сырые яйца, кисель и Т; д.)- В дальнейшем диету расширяют с перехо­дом на обычный желудочный стол (№ 16, 1). Ввиду снижения кислотности желудочного сока после резекции желудка для нор­мализации пищеварения, больному дают разведенную соляную кислоту, пепсин или желудочный сок. Необходимо учитывать явления «малого желудка», связанные с небольшой емкостью оставшейся части желудка. В связи с этим больной получает пищу небольшими порциями через 2—3 ч.
Уход за больными при операциях на печени и желчных путях. При нарушении функции печени под­готовка к операции сводится к постельному режиму и соблюде­нию диеты (ограничение жиров, введение большого количества витаминов — стол № 5), введению глюкозы с инсулином.
Особой подготовки требуют больные с обтурационной желту­хой, которая сопровождается глубокими нарушениями функции печени. При обтурационной желтухе прекращается нормальное поступление желчи в кишечник и тем самым нарушается усвое­ние жиров и витамина К. Недостаточное поступление витамина К из кишечника ведет к расстройству выработки протромбина и нарушению процессов свертывания крови, что выражается в по­вышенной кровоточивости. Оперативное вмешательство в этих случаях протекает на фоне значительного кровотечения. Для пре­дупреждения этого осложнения больным вводят витамин К или его заменитель — викасол, хлорид кальция, производят дробные переливания крови и плазмы.
При операциях с дренированием общего желчного протока в послеоперационном периоде медицинская сестра должна сле­дить, чтобы дренажная трубка не выпала из раны, не нарушилась система дренажа. После стихания острых явлений изменяется характер желчи. Она становится более прозрачной, без хлопьев и гноя. С этого времени конец дренажа поднимают кверху, вна­чале на 1—2 ч, а затем на более длительное время. Если состоя­ние больного не ухудшается, желтуха не нарастает, дренаж уда­ляют (обычно на 10—12-й день после операции).
При длительно существующих желчных свищах нарушается нормальное пищеварение, так как большая часть желчи выво­дится наружу. Для возмещения потери желчь собирают в чистую посуду и через 15—20 мин после еды дают ее пить больному. Для облегчения приема желчи ее смешивают с пивом.
Уход за больными при операциях на толстой и прямой кишках. Для профилактики инфицирования ра­ны, расхождения швов очень важно тщательное очищение кишеч­ника от каловых масс. Больных готовят к операции 3—5 дней. Особое внимание уделяют диете. Она должна содержать мало шлаков и быть достаточно калорийной. За 2—3 дня до операции назначают слабительные средства (15—30% раствор сульфата магния по столовой ложке 6—8 раз в день), ставят очиститель­ную клизму утром и вечером. Для профилактики инфекции за 3 дня больной получает антибиотики, действующие на кишечную флору (колимицин, стрептомицин, тетрациклин).
При операции на прямой кишке тщательно очищают кишеч­ник накануне операции (очистительная клизма до чистой воды). Утром ставят очистительную клизму с введением резиновой трубки для освобождения кишечника от промывных вод и туале­том промежности (подмывание слабым раствором перманганата калия).
В период после операций на толстой кишке важное значение имеет правильный режим питания. Опасно перегружать кишеч­ник и вызывать раннюю перистальтику (опасность расхождения швов). Пить разрешают с 1-го дня после операции. Со 2-го дня можно давать больному пищу, бедную клетчаткой, в жидком или полужидком виде. Запрещают молочные продукты, хлеб, фрукты. В течение 5 дней назначают настойку опия, затем внутрь вазелиновое масло и только на 7—8-й день ставят очи­стительную клизму.
После операции на прямой кишке тактика ведения больных такая же, как и при операциях на толстой кишке, но дополни­тельно в прямую кишку вводят резиновую трубку, обернутую тампоном с мазью Вишневского. Постель должна быть защище­на клеенкой от загрязнения кровью и мазью. Смену тампонов производят на 3-й день (за 10 мин вводят наркотики). После акта дефекации назначают сидячую ванну со слабым раствором перманганата калия и последующей перевязкой.
Уход за больными после операции на тонкой кишке мало чем отличается от ухода за больными при опера­ции на желудке.
Уход за больными с каловым свищом имеет спе­цифику. Свищ и кожа вокруг свища требует постоянного ухода. Этих больных нужно чаще перевязывать, чтобы предупредить раздражение кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движении больного. После каж­дого опорожнения кишечника на выступающую часть слизистой оболочки кишки надо наложить салфетку, смоченную вазелино­вым маслом, покрыть другой салфеткой с ватой, затем укрепить бинтами или специальными бандажами. Пользоваться клеолом и липким пластырем не рекомендуется, так как при частой смене повязок может наступить мацерация кожи. Кожу вокруг свища нужно смазывать пастой Лассара или другой индифферентной мазью.
После сформирования свища и заживления операцион­ной раны для уменьшения раздражения кожи очень полезны ежедневные ванны. При задержке кала может возникнуть необ­ходимость в клизме. Для этого нужно надеть перчатку и через свищ пальцем определить просвет вышележащего отдела кишеч­ника, ввести в него наконечник и осторожно влить 500—600 мл воды, что вызывает отхождение каловых масс.
Промывание желудка применяется с лечебной и диаг­ностической целью. Показаниями являются стенозирующие язвы желудка, непроходимостью кишечника, отравление недоброка­чественными продуктами и сильнодействующими веществами. Противопоказаниями служат пищеводные и желудочные кровоте­чения (язва, рак, варикозное расширение вен), выраженные сер­дечно-сосудистые заболевания (аневризма аорты, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда).
Для промывания используют толстый желудочный зонд, во­ронку объемом 0,5—1 л и резиновую трубку, соединяющую желу­дочный зонд и воронку. Больного усаживают на стул и надевают на него клеенчатый фартук. Просят больного открыть рот и глу­боко дышать через нос. Смоченный водой желудочный зонд через рот вводят в пищевод. В это время больной должен делать глотательные движения. Если зондирование не удается, можно воспользоваться приемом Гютера. Указательный палец макси­мально вводят в глотку, прижимают им язык и рядом с пальцем вводят зонд. Иногда при чрезмерной чувствительности носоглот­ки за 2—3 мин до зондирования зев и глотку смазывают 10% раствором новокаина. Держа воронку на уровне колен больного, наполняют ее водой и медленно поднимают на 25 см выше рта больного. Как только уровень воды воронки достигает трубки, воронку следует опустить вниз, держа ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начинает поступать в воронку. Из воронки желудочное содержимое выливают. Дан­ную процедуру выполняют несколько раз до полного удаления желудочного содержимого.
Пункция брюшной полости (производит врач). При удовлетворительном состоянии больного пункцию осуществляют в положении сидя, лучше на стуле. Больной должен откинуться на спинку стула. У тяжелобольного пункцию производят в поло­жении лежа на боку. Перед пункцией больной должен помочить­ся или ему должны спустить мочу катетером. Врач и медицин­ская сестра обрабатывают руки так же, как перед операцией. Кожу живота обрабатывают раствором йода. Пункцию произво­дят по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. Место прокола предварительно анестезируют 0,25% раствором новокаина. Пункцию осуществля­ют троакаром. Жидкость из брюшной полости выпускают мед­ленно (опасность коллапса). После удаления троакара наклады­вают один кожный шов и асептическую повязку. Выпущенную жидкость отправляют на исследование.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 719 | Нарушение авторских прав