 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
II. ANAMNESIS morbiИдиатулина Диана Мирсаидовна, 14 лет. Ø Диагноз основной: Острый флегмонозный аппендицит. Ø Осложнения: Тифлит. Ø Сопутствующий: Ювенильное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
Куратор: Поддубченко В.В. Группа 27
Харьков 2006. |
I. Жалобы
Предъявляет жалобы на небольшую болезненность в области послеоперационного шва в правой подвздошной области, задержку стула, слабость, головокружение, кровянистые выделения из влагалища.
II. ANAMNESIS morbi
Считает себя больной с 5.02.2001 года, когда началось маточное кровотечение. В медицинские учреждения не обращалась. 27 февраля госпитализирована в Ялуторовскую ЦРБ, где был выставлен диагноз: Ювенильное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Проводилась гормональная, инфузионная, витаминная, кардиометаболическая, антианемическая терапия. С 18 марта появились боли в правой подвздошной области, тошнота, сухость во рту, повышение температуры тела до 38, 4 0 С. Был введен анальгин (со слов), в последующие дни боли не прекращались, приобрели постоянный характер и распространились на все отделы живота. Кроме того, отмечалась задержка стула из-за болевого синдрома, рвоты не было. 20 марта мама больной самостоятельно забрала её из стационара. До 22 марта никуда не обращались, хотя у девочки сохранялись боли, субфебрильная температура тела. 22 марта обратились за медицинской помощью в ОКБ г. Тюмени, где больная была осмотрена гинекологом, который выставил диагноз: Плацентарный полип, после самопроизвольного выкидыша, кровотечение. Анемия тяжелой степени. Была переведена в 2 ГКБ в детское хирургическое отделение. При поступлении: состояние тяжелое, кожа бледная сухая, язык обложен белым налетом, губы сухие. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены ритм правильный, тахикардия до 120 в минуту. Живот вздут, болезненный во всех отделах, напряжен и резко болезненный в правой половине, положительные симптомы раздражения брюшины, на основании чего был выставлен диагноз: Деструктивный аппендицит. Перитонит. Ювенильное кровотечение. Анемия тяжелой степени. Осмотрена гинекологом: выставлен диагноз: Ювенильное кровотечение. Анемия тяжелой степени. Было проведено исследование УЗИ брюшной полости: в заключении – умеренное увеличение селезенки 11,5х5,1 см, отсутствие перистальтики и зона отека в правой подвздошной области размером 4х5 см.
Перелита эритромасса В III Rh положительный 260 мл.
22 марта в 22:00-1:15 под общей анестезией была выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову.
на операции: брюшина в правой подвздошной области утолщена, выпота нет, червеобразный отросток до 10 см, утолщен на всем протяжении. Выполнена аппендектомия с погружением культи в кисетный и Z образный швы. Сальник интимно спаян с куполом слепой кишки, инфильтрирован, отечен, темно-вишневого цвета. После его отделения слепая кишка инфильтрирована, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании. Сальник резецирован в пределах здоровых тканей. Подвздошная кишка и придатки без патологии. Матка несколько увеличена.
Рана ушита послойно, наложена асептическая повязка.
В течение первых дней был назначен постельный режим, который больная соблюдала, мочилась самостоятельно, изменений характера и объёма мочи не отмечала, наблюдалась задержка стула из-за болей в области послеоперационного шва. За это время беспокоили болезненность при пальпации в области послеоперационного шва, слабость, головокружение, кровянистые выделения из влагалища в умеренном количестве.
III. Anamnesis vitae
Родилась и проживает в селе Новоатьялово, Ялуторовского района. В школьном периоде детства – без особенностей, психомоторное, физическое развитие – в соответствии с возрастом, в школе успевает на хорошо и удовлетворительно.
Развита соответственно полу и возрасту. Профилактические прививки не получала. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, которым болеет практически каждый год, заболевание протекает в лёгкой форме, простудные заболевания 1-3 раза в год, преимущественно в осенний и весенний период года. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на продукты питания, шерсть животных, запахи и прочие аллергены не отмечала, лекарственные средства, которые употребляла, переносила хорошо, аллергических реакций и побочных действий не отмечала. Перинатальный и родовый анамнез выяснить не удается, т.к. больная не может дать ясных сведений. Наследственный анамнез не отягощён, мать и отец со слов больной здоровы, бабушка страдает патологией сердечно-сосудистой системы. Из социально – бытового анамнеза – отношения в семье хорошие, материально – бытовые условия считает удовлетворительными, питание полноценное и регулярное. В школе успевает, параллельно занимается спортом (легкой атлетикой, гимнастикой) в спортивной секции, достаточно успешно.
Менструирует с 12 лет, по 8-9 дней, через 22-24 дня, установились через год, регулярные, обильные, умеренно болезненные. Половая жизнь с 14 лет.
Вредные привычки со слов больной отсутствуют.
Из эпидемиологического анамнеза – сырую воду употребляет, может употреблять немытые овощи и фрукты, но редко. Речную рыбу в пищу употребляет довольно часто.
IV. Status presens
Общее состояние: средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватна, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное. Конституция: нормостеническая. Вес 42 кг Кожные покровы чистые, бледные, суховатые, патологических высыпаний нет. Пигментаций не обнаружено, тургор снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, полости рта розовые влажные, высыпаний нет. Выраженность подкожной клетчатки нормальная, толщина складки на животе на уровне пупка 1,5 см. Лимфатические узлы – подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус, и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет. Варикозно расширенных вен и отеков нет.
Система дыхания: форма грудной клетки обычной формы, деформаций нет. Правая половина грудной клетки при дыхании симметрична левой, тип дыхания смешанный. Надключичные ямки симметричны, западаний и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки нерасширенны, одинаковые по всей грудной клетке. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки слегка снижена в переднезаднем, а в боковых направлениях эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится во всех отделах симметрично. Сравнительная перкуссия: отмечается коробчатый звук над всеми полями. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого спереди - 3,5 сантиметра над ключицей, левого 3,5 сантиметра над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кренинга 6 см. с обеих сторон.
Граница нижнего края легкого:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| L. mediaclavicularis | 5 м/р | - |
| L. axilaris media | 9 м/р | 10 м/р |
| L. scapularis | 11 ребро | |
| L. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 307 | Нарушение авторских прав