АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственная терапия

АРТРОЗ

Гериатрические аспекты патологии опорно-двигательного аппарата

Артроз – первично-хроническое заболевание суставов дегенеративного характера с первичной дистрофией суставного хряща и последующими реактивно-дегенеративными процессами в эпифизах сочленяющихся костей (субхондральный склероз, краевые костные разрастания), а временами и реактивным синовитом.

Остеоартроз – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов; 3-10% среди заболеваний костно-мышечной системы.

Это самая распространенная суставная патология в современном обществе; им болеют 10-20% всего населения, причем к 50 годам заболеваемость растет до 27%, а у людей старше 60 лет – до 97%. Среди женщин чаще: 3:1(м).

Ранние признаки артроза – метаболические нарушения в суставном хряще – снижается концентрация хондроитинсульфатов, кислых мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты.

Патогенез.

Для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы оп­тимальные условия:

Ø механические — конгруэнтность суставных поверх­ностей;

Ø биологические — эластичность и прочность хряща.

Неконгру­энтность суставных поверхностей ведет к неравномерному распределе­нию нагрузки на хрящ и дегенерации его в наиболее нагруженных участках. Очень частой причиной неконгруэнтности является также не­достаточность функции мышечно-связочного аппарата, которая развива­ется вследствие:

- недостаточности мышечной силы, необходимой для создания противотяги с целью компенсации неконгруэнтности;

- несогласованности работы мышц бедра и голени;

- уменьшения функции и силы мышечных моторных единиц у пожилых больных.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и последующей дегенерацией. В основе на­рушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные из­менения протеогликанов основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети. Происходит разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов в синовиальную жидкость с активи­зацией ее ферментов, что приводит к повышенному разрушению проте­огликанов хряща. При гибели хондроцитов вследствие их некроза, насту­пающего при механическом, повреждении поверхностного слоя хряща или вследствие других причин, из лизосом высвобождаются ферменты, под влиянием которых происходит деполимеризация протеогликанов. Итог этих процессов - протеогликановая недостаточность матрикса, ведущая к дегенерации хряща и артрозу.

Классификация ДОА:

Этиология и способствующие факторы:

1. Дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности сустав­ных поверхностей.

2. Нарушение статики — смещение оси тела, гиперподвижность.

3. Функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща.

4. Травма сустава — внутрисуставной перелом, вывих, контузия, микротравмы.

5. Инфекционный артрит острый или хронический (септический, туберкулезный и т. д.).

6. Неспецифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.).

7. Хронический гемартроз (гемофилия).

8. Ишемия кости и остеонекроз.

9. Нарушение метаболизма — хондрокальциноз, подагра и др.

10. Нервные нарушения с потерей чувствительности.

11. Эндокринные нарушения (акромегалия).

12. Наследственность.

13. Возраст.

14. Пол – женский с избыточной массой тела (чаще).

15. Физические нагрузки – работа с опорой на колени, ходьба по лестнице, подъем тяжести.

Симптомы, наиболее характерные для ДОА:

ü боль в суставе, возникающая во время или после нагрузки;

ü локальная утренняя скованность (менее 30 мин);

ü хруст («крепитация») при движениях в суставе;

ü ограничение объема движений;

ü изменение формы сустава;

ü болезненность при пальпации в области сустава;

ü «щелканье» или «закаливание» в суставе;

ü ощущение напряженности в суставе;

ü появление плотных утолщений по краю сустава.

Клиника

Поражается чаще тазобедренный и коленный суставы – наиболее нагруженные суставы нижних конечностей, а также первого плюснефалангового сустава.

На верхней конечности часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы.

Артроз начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно включаются и симметричные суставы. У части больных наблюдаются множественные поражения суставов – полиостеоартроз.

Клинические проявления артроза характеризуют­ся тремя основными, постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.

Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Боль­ной часто не может определить давность своего заболевания.

Незаметно появляется хруст в суставах при движении и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки, быстро проходящие в покое. Постепенно интенсивность болей увеличивается, они отмечаются после любой нагрузки, становятся более продолжительными, иногда появляются по ночам.

Болевой синдром носит главным образом меха­нический характер, т. е. возникает при нагрузке на больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое.

Боли тупые и наиболее интенсивные по вечерам, после дневной нагрузки.

При на­личии в суставной полости крупного костного или хрящевого обломка («суставной мыши») может возникнуть внезапная острая боль, лишаю­щая больного возможности сделать малейшее движение в данном сус­таве — так называемая блокада сустава. Эта боль объясняется ущемле­нием «суставной мыши» между суставными поверхностями.

При каком-то определенном движении «суставная мышь» выскальзывает в сустав­ную полость и боль внезапно прекращается.

При прогрессировании болезни наряду с усилением болей может появиться сначала небольшое ограничение подвижности, связанное как с болевым синдромом, так и с рефлекторным спазмом мышц.

Ограниче­ние подвижности нарастает, что объясняется не только усилением бо­лей, но и образованием сухожильно-мышечных контрактур, а также развитием остеофитоза.

Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в ре­зультате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развития крае­вых остеофитов, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов; а также в результате подвывихов.

Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при паль­пации, особенно по ходу суставной щели. Движения в суставах болезнен­ны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особен­но при спуске по лестнице. Постепенно развивается атрофия региональ­ных мышц.

Типы болей при ДОА:

- Механические боли возникают под влиянием физической нагрузки и стихают в течение ночи;

- Непрерывные ночные боли, чаще в первой половине ночи, связаны с венозным стазом и ↑ внутрикостного давления;

- Стартовые боли - кратковременные боли, возникающие после периода покоя и проходящие через 15-20 мин от начала движения;

- Постоянные боли, обусловленные рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также реактивным синовитом (РС) (припухлость сустава, ↑ местной t⁰).

Особенность этого заболевания: общее состояние человека страдает мало.

Клинические формы ДОА:

1. Коксартрит: наиболее тяжелая форма ДОА, быстро приводит к инвалидности пациента. Чаще страдают женщины, у мужчин заболевание развивается после 50 лет. Причина в 58% случаев – травма.

Клиника: боли в тазобедренном суставе, боль в паховой области, в ягодице боли вначале переменного характера, затем постоянные, особенно при опоре на пораженную конечность.

В начале заболевания отмечается ограничение ротации бедра внутри, затем наружу, затем нарушается сгибание в тазобедренном суставе.

Изменяется походка, прихрамывание. При двустороннем поражении отмечается «утиная» походка. Постепенно развивается атрофия мышц бедра, ягодиц, позже – сгибательная контрактура, конечность укорачивается, нарушается и осанка.

2. Гонартрит: чаще у женщин, способствует варикозная болезнь, поражение коленных суставов по частоте стоит на 2-ом месте.

Протекает благоприятно, к инвалидности приводит редко. Первые проявления в 40-50 лет.

Клиника: боль с внутренней стороны бедра при ходьбе по лестнице, при долгом стоянии с опорой на пораженную конечность. Затем присоединяется хруст, ограничение движений в суставе, постепенно развивающаяся деформация сустава, приводит к атрофии мышц голени, бедра. Сам сустав приобретает шаровидную форму.

В тяжелых случаях: развивается сгибательная контрактура, девиация голеней. О или Х – образная.

Иногда развивается боковая неподвижность суставов, приводящая к нестабильности его, что способствует неустойчивости пациента к падениям.

Геберденовские узелки – симметричные, плотные узловатые образования величиной с горошину на тыльно-боковой поверхности суставов за счет краевых остеофитов. Чаще возникают у женщин, носят наследственный характер. Развиваются в менопаузе. Вначале поражаются І и ІІ пальцы кисти, затем возможно вовлечение остальных пальцев и суставов. Заболевание протекает благоприятно, вызывая у женщин косметический дискомфорт.

3. Остеоартроз І плюсневого сустава часто встречается в пожилом возрасте. В основе заболевания травмы. При развитии заболевания: боль при ходьбе, ограничивающая подвижность пациента. Затем происходит смещение пальца в наружную сторону, что приводит к деформации стопы, еще более ограничивает подвижность. У пациентов возникает необходимость в подборе обуви.

У геронтов часто наблюдается генерализованная форма ДОА, такая как деформирующий полиостеоартроз.

Характерные особенности:

1) одновременное симметричное поражение нескольких суставов;

2) быстрое распространение процесса;

3) раннее возникновение реактивного синовита.

Варианты течения ДОА:

1/ медленно прогрессирующее течение – часто встречающееся;

2/ быстро прогрессирующее течение с выраженной деформацией суставов, приводящее к развитию функциональной недостаточности в течение 1,5-2 месяцев встречается редко;

3/ стабильная форма.

Объективно:

- суставы деформированы до выраженного обезображивания в поздней стадии;

- подвижность больного м.б. ограничена, особенно при наличии коксартроза;

- движения в суставах болезненные, не в полном объеме.

Диагностика:

1. ОАК – норма, лишь при реактивном синовите может быть ↑ СОЭ.

2. ОАМ – норма.

3. БХАК – норма.

4. Анализ синовиальной жидкости.

5. Рентгенография: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз, околосуставной краевой дефект костной ткани – «эрозия суставной поверхности», субхондральный кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы.

Клинические и рентгенографические критерии ДОА:

6. Артроскопия – позволяет изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью прицельной биопсии + лечебное воздействие на хрящ: пересадка хряща на участки обнаженной субхондральной пластинки, промывание суставной сумки, введение лекарственных препаратов и оперативные вмешательства, после которых пациент уже через 2 часа может идти домой; замещение внутрисуставной жидкости на искусственную. (В настоящее время разработана искусственная жидкость, внутрисуставная «ноолтранс», содержащая ионы серебра.)

7. Магнитно-резонансная томография – изучается не только структура хряща, но и различные отклонения в обмене веществ.

На основании анамнеза:

– постепенное незаметное начало;

– основной симптом – болевой: боль в суставе ноющего характера, усиливающаяся или появляющаяся при переходе от длительного покоя к движению, после физической нагрузки, при метеоперепадах, пребывания в условиях низкой t⁰ и ↑ влажности.

– боль периодически обостряется, с течением времени ее интенсивность ↑.

При осмотре:

– нередко дефигурация и деформация пораженного сустава;

Дефигурация: следствие выпячивания ограниченных участков, экссудации и пролиферации периартикулярных тканей, выпота в суставную капсулу, бурсита и др.

Деформация: обусловлена нарушением костного скелета.

При артрозе кожа над областью поражения сустава сухая, атрофичная, при обострениях может быть гиперемирована, напряжена.

· пальпация болезненна интраартикулярный хруст, симптом

· движения в суставах щелчка + боль.

– небольшая атрофия мышц, функционально связанных с измененным суставом: их дряблость, ↓ в объеме и др.

· При первичном артрозе функция сустава мало изменяется даже при выраженной деформации его; если же движения и ограничены, то очень умеренно и лишь в определённых направлениях.

· Ограничения подвижности и амплитуды движений в суставе возникает чаще из-за усиливающейся при этом боли; при ДОА костные анкилозы не образуются.

Суставы нижних конечностей поражаются в 2,5 раза чаще, чем верхних.

У мужчин и женщин артроз встречается примерно одинаково часто. Но достоверно известно, что артроз дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) и средних межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара) обнаруживаются у женщин с наступлением климакса существенно чаще, чем у мужчин.

Наиболее часто изменения развиваются в 1 или 2-х симметричных, реже – в 3-х и более суставах.

Узелки Бушара – утолщения, остеоартроз средних межфаланговых суставов, располагаются на боковой поверхности суставов кисти, вызывая их боковое увеличение. От этого палец приобретает веретенообразную форму.

Лечение артрозов:

– комплексное;

– поэтапное.

Начинать лечебные мероприятия как можно раньше. Поэтому еще более важны профилактические мероприятия:

Ø предупреждение хронической перегрузки суставов, их травматизации;

Ø коррекция нарушений статики;

Ø нормализация метаболических процессов, в частности, борьбе с ↑ массой тела и др.

Ø раннее выявление заболеваний опорно-двигательного аппарата.

При лечении больных ДОА возникают 2 задачи:

1) избавить пациента от боли;

2) улучшить функцию конечности.

Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава.

Режим строится в зависимости от выраженности и активности патологического процесса.

При обострении заболевания (боли, экссудативные явления) - постельный режим: т. е. функциональная разгрузка пораженного сустава)

Однако, учитывая отрицательное влияние гиподинамии на функции стареющего организма, продолжительность постельного режима для больных пожилого и старческого возраста по возможности сокращают. Это тем более необходимо в виду того, что ограничение двигательной функции измененного сустава ухудшает трофику суставного хряща, ↓ мышечную силу и др.

После ↓ острых проявлений больным пожилого и старческого возраста назначают двигательный режим в объеме, адекватном тяжести суставного процесса.

После стационарного лечения объем двигательного режима ↓ на 15-20 % и поддерживают в домашних условиях длительно.

При поражении суставов нижних конечностей рекомендуют сокращать продолжительность ходьбы, стояния, необходим кратковременный отдых в положении лежа; в тяжелых случаях для разгрузки больного сустава используются палки, костыли, ортопедический аппарат и др.

І. Базисная терапия:

1) Разгрузка пораженных суставов: ↓ нагрузки на измененный сустав, длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжести, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лифтом).

Ходьба должна чередоваться с 5-10 мин отдыхом. Следует пользоваться палкой, костылями, ношение надколенников при нестабильности суставов.

2) Нормализация массы тела:

– гипокалорийная диета №8, разгрузочные дни, общий массаж;

– рекомендуют достаточное количество белка с равным содержанием животного и растительного происхождения, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами класса «Омега-3»; ↓ Nа, + витамины, минералы;

– антиоксидантный комплекс витаминов (А, В, С), комплексный препарат «Олигогал Se», пищевая добавка селен-актив; овощи, фрукты (ограничить картофель);

– включать продукты сои, авокадо. Они ↓ разрушение хряща;

Эффект от диетотерапии проявляется не раньше, чем через 2 месяца.

– рекомендуют рыбу (лосось, тунец, сельдь); нежирные сорта мяса (телятина, курица, индейка, кролик).

Лекарственная терапия

хондропротекторы: румалон, артрон, артепарон, мукартрин, альфлутон (из морепродуктов), диацерин, пиасклидин (готовятся из экстрактов сои и авокадо), глюкозамин-сульфат, хондроитинсульфат (структум), ДОНА, хондрамин, терафлекс.

5) Аппликации теплоносителей (грязи, озокерит, парафин).

ІІ. Уменьшение болевого синдрома:

1. НПВС: индометацин 25 мг 3-4 р/с, бруфен, ибупрофен по 0,2×3 р/с, напроксен 500-750 мг/с, сургам 0,3×2 р/с, вольтарен 0,025, пироксикам 0,01×2 р/с, флугалин 0,25×3 р/с, перклюзон 0,2×3 р/с (капсулы).

Препараты назначают короткими курсами 2-4 недели и меньшими дозами, т.к. ↓ толерантность к ним стареющего организма.

Надо помнить о побочных явлениях НПВС:

Ø поражение ЖКТ – наиболее часто для пациентов 60 лет и ↑ риск развития кровотечения и перфорация (≈ до 75%).

Ø Влияние НПВС на АГ. ↑ АД, часто впервые возникает после назначения, что объясняется задержкой жидкости, подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции АД.

Наиболее часто ↑АД отмечается при приеме индометацина, напроксена, в то время как пироксикам, аспирин, ибупрофен и сулиндак ↑ его в меньшей степени.

Ø Кроме того, НПВС ослабляют действие ряда гипотензивных средств, в первую очередь диуретиков, βАБ, ингибиторов АПФ, не влияют только на эффективность антагонистов Са.

Ø Негативное влияние на почки и систему кровообращения: длительный прием пролонгированных средств (пироксикама и сулиндака) приводит к ↓ функции почек.

Ø У больных с СС заболеваниями их назначение в 10 раз ↑ риск декомпенсации застойной СН.

Для пожилых относительно безопасны препараты короткого действия:

– ибупрофен, кетопрофен;

– диклофенак;

– новый НПВС: ксефокам (лорноксикам) 0,04 с обезболивающей силой опиоидов;

– мелоксикам (мовалис);

– нимесулид;

– целекоксиб;

– рофекоксиб.

Из-за ↑ риска побочных эффектов нецелесообразно применять в пожилом возрасте индометацин, напроксен и пироксикам.

2. Внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона, триамцинолона (кеналог 40), дексаметазона, разведенных 0,5% раствором новокаина или тримекаина.

3. Физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона, ультразвук, диадинамические токи, лазерная терапия.

4. Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей:

– индометациновая;

– бутадионовая;

– вольтарен или диклофенак (гель);

– никофлекс; финалгон;

– бишофит, димексид (↓ боль при синовите).

5. Местные тепловые процедуры: озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на суставы в стадии ремиссии.

ІІІ. Улучшение функции сустава:

1) ЛФК и массаж;

2) санитарно-курортное лечение (Бердянск, Евпатория, Одесса, в РБ – «Нарочь»);

3) оперативное лечение и ортопедическое.

ІV. Метаболическая терапия:

– рибоксин – в/в 10 мл 2% р-р + 10 мл 0,9% NaCl медленно, или 10 мл в 250 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCl в/в капельно 40-60 кап/мин 10-15 дней;

– АТФ в/м 1мл 1% № 20-25;

– фосфаден – 0,05×3р – 3-4 недели или в/м 2-4 мл 2% р-ра – 2-4 недель;

– калия оротат 0,5×3 р/д 3-4 недели за 1 час до еды.

V. Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии:

– антиагреганты: курантил, трентал (агапурин), пентоксифиллин, теоникол;

– антиоксиданты: витамин Е (токоферола ацетат) капсулы по 0,2 мл 50% 1-2 капсулы в день – 1 месяц, или в/м 1-2 мл 10% 1р/день № 20.

Профилактика ДОА:

- должна проводиться в детском возрасте. Родителям следить за правильной осанкой ребенка, положением за партой, столом, дабы избежать развития сколиоза, систематические занятия гимнастикой;

– ранняя консультация ортопеда для коррекции сколиоза, кифоза и др.;

– людям молодого возраста нужно учитывать семейную предрасположенность к остеоартрозу при выборе профессии, видов спорта;

– взрослым людям с болями в суставах следить за массой тела, не перегружать суставы, избегать фиксированных поз на работе. Полезны аэробика в воде, плавание.

Некоторые приспособления для суставов:

– «грелка для колена» - грелка, специальные наколенники, которые можно купить в аптеке или изготовить из старых теплых вещей;

– эластические чулки, бинт и повязка – при нестабильности коленного сустава;

– трость – помогает разгрузить сустав на 50%;

– костыли – ↓ нагрузку массы тела на суставы.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав