АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава IV. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Под редакцией Гринберга А.А.

М., Триада-Х, 2000, 496 с.

Глава IV. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (acute appendicitis, от лат. appendix — прида­ток)— острое деструктивное воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки.

Классификация. Не ставя задачи изложения всех предложенных классификаций острого аппендицита, укажем лишь, что они многочислен­ны, достаточно громоздки, и каждая из них отражает различные стороны течения заболевания в клиническом и патологоанатомическом плане.

Приведенное выше определение острого аппендицита свидетель­ствует, что мы, как и многие авторы-клиницисты и морфологи, не прием­лем диагноз «простой», «катаральный», «поверхностный» аппендицит, И.В.Давыдовский (1959) отмечал, что «катаральный» аппендицит являет­ся казуистикой. П.Ф. Калитеевский (1970) утверждает, что острый аппен­дицит — это всегда деструкция стенки отростка. Те же изменения стенки отростка, на которые указывают сторонники существования этой формы (кровоизлияния, полнокровие, парез сосудов, диффузная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки), неотличимы от артефактов. Это наблюдается в равной степени, например, в отростках, взятых на секции от трупов лиц, страдавших совершенно другими заболеваниями. К тому же, эти изменения могут быть просто следствием операционной травмы. Поэтому, автор делает вывод, что морфологического субстрата «просто­го» аппендицита не существует.

С другой стороны мы имеем многочисленные свидетельства о не­удовлетворительных отдаленных результатах после аппендэктомий, вы­полненных по поводу «простого» аппендицита — возврат болевого синд­рома. развитие спаечной болезни и острой спаечной непроходимости (В.И.Колосов, 1959; Д.А.Арапов, 1966; К.С.Симонян, 1966; А.П.Осипов, О.Л.Кобяков, 1992 и др.).

Основываясь на большом опыте нашей клиники, всегда работавшей на базе скоропомощных больниц, мы придерживаемся следующей клас­сификации острого аппендицита:

I. Деструктивный неосложненный аппендицит:

а) флегмонозный;

б) эмпиема червеобразного отростка;

в) гангренозный,

II. Деструктивный осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) с перфорацией и местным перитонитом;

г) с перфорацией и распространенным перитонитом, абдоми­нальным сепсисом.

Подобная классификация отвечает насущным требованиям хирур­гической практики. Она, в первую очередь, отражает стремление к умень­шению числа неоправданых аппендэктомий. С другой стороны, класси­фикация позволяет достаточно полно дифференцировать все разнообразие ситуаций при остром аппендиците и принимать оптималь­ные решения в каждом конкретном случае.

Частота. В последнее десятилетие прослеживается отчетливая тен­денция к снижению уровня заболеваемости острым аппендицитом. Так, если поданным В.И.Колесова в середине 50-х годов ежегодно из каждых 250 человек 1 заболевал острым аппендицитом, то в настоящее время, по материалам стационаров г.Москвы, 1 заболевший острым аппенди­цитом приходится на 800 человек населения. С.А.Совцов, В.Ю.Подшивалов (1997) отметили снижение заболеваемости острым аппендицитом с 51 на 10 000 населения в шестидесятых годах до 22,8 в настоящее время. На протяжении многих десятилетий острое воспаление червеобразного отростка занимало первое место среди острых заболеваний органов брюшной полости — от 40 до 70%, и 20—40% среди всех хирургических заболеваний. В настоящее время острый аппендицит уступил первое ме­сто острому холециститу—соответственно 28,9 и 29,95% по материалам стационаров г. Москвы. Нельзя однозначно высказаться о причине этого явления. Возможно, приведенные данные являются результатом реаль­ного снижения заболеваемости. Но, на наш взгляд, правдоподобнее, что это следствие более осторожного отношения хирургов к диагнозу «ост­рый аппендицит», снижения числа удаленных малоизмененных червеоб­разных отростков.

Частота острого аппендицита неодинакова в разных возрастных группах. Чаще он встречается у лиц молодого и среднего возраста. Лица старческого возраста, в связи с инволюцией лимфоидного аппарата, за­болевают острым аппендицитом реже, чем лица среднего возраста. Жен­щины болеют острым аппендицитом в полтора раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез. Острый аппендицит является неспецифи­ческим воспалительным заболеванием, следствием нарушения биологи­ческого взаимодействия микробов и организма человека. Большинство авторов полагает, что микробы, причем самые разные, аэробы и анаэро­бы, в норме и в изобилии обитающие в кишечнике, в силу ряда причин становятся патогенными и проникают в ткани стенки червеобразного от­ростка из его просвета и просвета слепой кишки. Известны многочислен­ные теории патогенеза острого аппендицита: теория застоя (нарушения перистальтики, каловые камни); влияние глистной инвазии; ангионевро-тическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, даже кор-тиковисцеральная.

И все же в основе патогенеза —- неспецифическая воспалительная реакция — инфекционный процесс. Все остальные факторы являются предрасполагающими (В.И.Колесов, 1959). Это и изменение реактив­ности организма в силу ряда причин, и условия питания, и особенности анатомического строения червеобразного отростка с обильной лимфоидной тканью. В ряде случаев, особенно у лиц пожилого возраста, тром­боз a.appendicularis, являющийся конечной ветвью, может привести к очень быстрому развитию гангренозного аппендицита — так называемый первично гангренозный аппендицит.

Патологическая анатомия. При флегмонозном аппендиците от­мечается ограниченное или занимающее весь отросток гнойное воспа­ление всех слоев его стенки. Макроскопически сам отросток утолщен, напряжен, ригиден. Сероза его гиперемирована и может быть покрыта фибринозным налетом. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скоп­ления гноя в его просвете (эмпиема отростка). При этой форме заболе­вания Изменения серозной облочки отростка обычно выражены в мень­шей степени.

Брыжеечка отростка при остром аппендиците отечна, напряжена, гиперемирована. Париетальная брюшина в правой подвздошной облас­ти, сероза прилежащих петель тонкой кишки, сальник также гиперемиро-ваны. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости — в правой подвздошной ямке, иногда в малом тазу, обнаруживается небольшое ко­личество мутного серозного экссудата.

Микроскопические изменения характеризуются выраженной лейко­цитарной инфильтрацией всех слоев стенки червеобразного отростка. Слизистая нередко подвергается частичному отторжению, что дает ос­нование пато морфологам говорить о флегмонозно-язаенном аппендици­те. Иногда в толще стенке отростка обнаруживаются микроабсцессы (апостематозный аппендицит).

Надо отметить, что очень важным моментом здесь является то, что воспалительный процесс в отростке при остром аппендиците начинает­ся с подслизистого слоя в виде его очаговой или (чаще) диффузной ин­фильтрации и распространяется затем на более наружные слои. Возни­кает венозный стаз, нарушение оттока крови из отростка, наступает отек стенки. Поэтому на ранних стадиях патологического процесса ярких ви­димых изменений серозной оболочки можно и не обнаружить, но отрос­ток становится напряженным, появляются субсерозные геморрагии в об­ласти его основания. Макроскопически такой отросток выглядит как «катаральный», однако описанные морфологические изменения соответ­ствуют флегмоне, даже в отростках, удаленных в первые 12 часов от нача­ла заболевания. Затем лейкоцитарная инфильтрация переходит на вис­церальную брюшину, т.е. присоединяются явления периаппендицита. Тогда макроскопические изменения серозной оболочки отростка мани­фестируют, и'диагноз уже не вызывает сомнений. В этом и заключается отличие деструктивного процесса при остром аппендиците от вторичных изменений червеобразного отростка, когда последний оказывается вов­леченным в воспалительный процесс в соседних органах, например при перитоните гинекологического происхождения. При пельвиоперитоните воспалительный процесс распространяется по брюшине и переходит на червеобразный отросток. При этом наступает лейкоцитарная инфильт­рация его серозной оболочки (макроскопически это проявляется в виде гиперемии и наложений фибрина). Глубокие слои стенки отростка при этом остаются интактными, поэтому и не развивается деструкция (на мак­роскопических дифференциально-диагностических критериях этих двух состояний мы остановимся несколько ниже, в разделе лапароскопичес-кой диагностики острого аппендицита).

При гангренозном аппендиците наступает некроз стенки червеобраз­ного отростка. Макроскопически последний увеличен в объеме, стенка его черно-зеленого цвета. Серозно-гнойный экссудат в брюшной полос­ти обычно имеет неприятный запах. Микроскопические изменения зак­лючаются в некрозе слизистой, либо всей стенки червеобразного отрост­ка, при этом дифференцировка ее слоев затруднена либо невозможна.

Прободной аппендицит — результат некроза всей стенки червеоб­разного отростка. При гангренозном и прободном аппендиците выраже­ны воспалительные изменения в окружающих органах и тканях. Нередко они наблюдаются в стенке купола слепой кишки (тифлит), что создает известные трудности при погружении культи червеобразного отростка.

В поздние сроки от начала заболевания, если гангренозно-перфо-ративный аппендицит не привел к развитию распространенного перито­нита, происходит отграничение воспалительного процесса, формирует­ся аппендикулярный инфильтрат. В нем участвуют сальник, петли тонкой кишки, иногда — париетальная брюшина. В центре инфильтрата замуро­ван червеобразный отросток.

Диагноз. Принято считать, что распознавание острого аппендици­та обычно не представляет больших трудностей. Да, с такой точкой зре­ния можно согласиться, но лишь при простых, так называемых «студен­ческих» случаях. Но можно ли согласиться со все еще очень большим числом диагностических ошибок и на догоспитальном, и на госпиталь­ном этапах? Не случайно двумя изданиями вышла книга И.Л.Роткова «Диа­гностические и тактические ошибки при остром аппендиците» (1980, 1988), которую мы очень рекомендуем молодым врачам. Автор этой моно­графии справедливо подчеркивает: «Острый аппендицит — это коварное с точки зрения диагностики и очень опасное по возможным последствиям заболевание».

Сегодня в сомнительных случаях, при подозрении на острый аппен­дицит вопрос решается достаточно просто — лапароскопия, ультразву­ковое исследование брюшной полости. Но и сейчас мы убеждены, что клиническое мышление хирурга оттачивается в диагностике острого ап­пендицита.

Тщательно собранный анамнез имеет важнейшее значение. Забо­левание обычно начинается внезапно, среди полного здоровья. Появляются постоянные боли в животе, чаще в правой половине, в правой под­вздошной области.Нередко, до 20% случаев, боли беспокоят по всему животу или в подложечной области — еще у 20% заболевших. В течение нескольких часов боли перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли чаще носят умеренный характер. Однако бывает и выраженный болевой синдром, особенно при эмпиеме отростка и в слу­чае первичного гангренозного острого аппендицита. Характерными симп-томомами на первых часах заболевания являются тошнота и одно- или двукратная рвота, носящая рефлекторный характер, а также повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а иногда и озноб.

Из объективных данных необходимо отметить вполне удовлетвори­тельное общее состояние больного. Язык обычно подсушен, обложен белесоватым налетом. При осмотре может наблюдаться некоторое от­ставание брюшной стенки при дыхании. Поверхностная, а затем и глубо­кая пальпация, дает представление о локализации воспалительного про­цесса. Отмечается резкая болезненность при глубокой пальпации и отчетливое локальное напряжение мышц в правой подвздошной облас­ти. Весьма важно правильно выявить симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга; после медленного надавливания четырь­мя пальцами в правой подвздошной области необходимо выждать некото­рое время до ослабления болей, затем быстро отпустить руку. Резкое уси­ление при этом болей в правой подвздошной области (положительный симптом Щеткина—Блюмберга) характерно для острого аппендицита.

Итак, данные анамнеза (боли в животе, начавшиеся среди полного здоровья, симптом Кохера, тошнота и рефлекторная рвота) в сочетании с локальной болезненностью и напряжением мышц в правой подвздош­ной области, положительный симптом Щеткина—Блюмберга дают осно­вание для установления диагноза острого аппендицита.

Есть еще ряд симптомов, имеющих вспомогательное значение в распознавании острого аппендицита. Симптом Воскресенского (симптом простыни, рубашки): резкое проведение кончиками пальцев от эпигаст-ральной к правой подвздошной области по простыне, покрывающей боль­ного, либо по рубашке, вызывает боли в подвздошной области. Симптом Раздольского: легкое поколачивание пальцами по различным отделам передней брюшной стенки вызывает болезненность там, где имеется вос­палительный процесс в брюшной полости. Симптомы Ровзинга и Ситков-ского имеют меньшую ценность, но и они могут помочь в диагностике ост­рого аппендицита. Симптом Ровэинга: болезненность в правой подвздошной области при надавливании или легких толчках в левой под­вздошной области. Механизм этого симптома связан с ретроградным пе­ремещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в куполе слепой кишки и в червеобразном отростке. Есть несколько симптомов, которые выявляют­ся в положении больного на левом боку, когда происходит медиальное смещение слепой кишки с червеобразным отростком и натяжение пере­ходной складки брюшины и брыжеечки отростка. Симптом Ситковского: усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Его можно дополнить пальпацией правой подвздошной об­ласти в положении на левом боку, при этом также характерно усиление болей (симптом Бартомье—Михельсона). Последний симптом особенно четко можно выявить у тучных больных, с животиком. У таких пациентов мы рекомендуем также применять следующий прием. Если в положении больного на левом боку врач правой рукой «подбирает» его животик к пра­вой подвздошной области, а затем резко отпускает, то могут появиться боли в правой подвздошной области. Это тоже симптом раздражения брюшины.

Важны и другие симптомы. Симптом Образцова: усиление болей при надавливании ладонью в правой подвздошной области и подъеме вып­рямленной правой ноги. Многие авторы просят использовать этот прием с осторожностью, т.к. он может привести к перфорации отростка. Мы та­ких осложнений не встречали.

Предложены еще буквально десятки других симптомов и проб для диагностики острого аппендицита — «крик Дугласа» при пальцевом ис­следовании прямой кишки, боль в правой подвздошной области при каш­ле, боль при введении кончика пальца через наружное отверстие пахово­го канала у мужчин и ощупывании его задней стенки (симптом Крымова) и т.д. Это лишний раз подчеркивает нередкие затруднения в распозна­вании этого заболевания.

Дифференциальный диагноз. Клиническую, картину острого ап­пендицита необходимо дифференцировать с целым рядом других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые могут давать сходные симптомы. Среди них первое место принадлежит острой гинекологической патологии у женщин детородного возраста, и в первую очередь — острому аднекситу. Острый аппендицит необходимо также дифференцировать с такими заболеваниями, как прободная гастро-дуоденальная язва, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, почечная колика. Кроме того, это заболевание могут си­мулировать кишечные инфекции, гастродуоденит, глистная инвазия, пра­восторонняя нижнедолевая пневмония и др.

В диагностике трудных случаев острого аппендицита наряду с кли­нической картиной важное значение сегодня придается вспомогательным инструментальным методам — лапароскопии и ультразвуковому скани­рованию брюшной полости. Поскольку наша клиника специально зани­малась изучением этих методов, остановимся подробнее на их возмож­ностях в диагностике острого аппендицита.

Лапароскопическая диагностика острого аппендицита. В насто­ящее время лапароскопия является самым доступным и высокоинфор­мативным методом, позволяющим разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците. Наиболее широко этот метод при данной пато­логии начал применяться в нашей стране в начала 80-х годов, в Западной Европе и США — с середины 70-х. При этом целесообразность ее приме­нения в трудных случаях острого аппендицита признается абсолютным большинством авторов (Ю.Е.Березов и соавт., 1978;Г.И.Перминова. 1987; N.M.Spirtosetal., 1987;J.Raglandetal., 1988 и др.). Главным преимущест­вом данного метода является возможность объективной дооперационной оценки состояния червеобразного отростка. Применение лапароскопии позволяет с точностью 95—99% установить правильный диагноз, свое­временно определить показания к экстренной операции или избежать ее в тех случаях, когда она не показана. Это особенно важно у больных по­жилого и старческого возраста, лиц с высоким операционным риском.

Диагностическая лапароскопия показана во всех случаях, когда су­ществует подозрение на острый аппендицит (равно как и на любую дру­гую острую хирургическую абдоминальную патологию), и когда на основа­нии неинвазивных методов обследования не представляется возможным с уверенностью исключить либо подтвердить этот диагноз.

Визуализация червеобразного отростка при лапароскопии. Ключе­вым моментом исследования у больных с подозреваемым острым воспа­лением червеобразного отростка является, разумеется, визуализация последнего. После панорамного осмотра брюшной полости больного пе­реводят в положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево. При этом происходит смещение петель кишечника, прикрываю­щих отросток, вверх и медиально. Это положение является стандартным для поиска червеобразного отростка и в подавляющем большинстве слу­чаев такое пассивное перемещение органов оказывается достаточным для его визуализации (рис.1 в приложении к гл. IV).

Трудности визуализации червеобразного отростка возникают при различных вариантах его расположения, в случае спаечного процесса в правой подвздошной области, а также при наличии инфильтрата.

В случае ретроцекального расположения червеобразного отростка визуализацию последнего лучше производить в положении больного на левом боку с наклоном операционного стола в положение Тренделенбурга (на 10~ 20°). При этом купол слепой кишки смещается медиально и вверх, обнажая червеобразный отросток. Используя этот прием, вывести в поле зрения червеобразный отросток можно практически всегда, за исключе­нием тех случаев, когда правый боковой канал запаян висцеро-париеталь-ными сращениями (рис. 2 в приложении к гл. IV).

При ретроперитонеальном расположении червеобразного отрост­ка для его осмотра применяется манипулятор, которым смещают купол слепой кишки медиально (положение больного при этом на левом боку). При этом происходит натяжение переходной складки брюшины, которая покрывает отросток, и последний контурируется в виде продольного тяжа. В некоторых случаях удается даже сквозь брюшину рассмотреть его се­розную оболочку (рис. 3 в приложении к гл. IV).

Манипулятор следует вводить также во всех случаях, когда не уда­ется визуализировать червеобразный отросток при изменении положе­ния тела больного и наклоном операционного стола — при подпеченоч-ном и тазовом вариантах расположения отростка, а также при наличии спаечного процесса в брюшной полости.

По нашим данным из 1250 больных с подозрением на острый аппен­дицит осмотреть червеобразный отросток при различных вариантах его расположения, используя перечисленные выше приемы, удалось в 94% наблюдений.

Лапароскопическая картина острого аппендицита. При прицельном осмотре правой подвздошной области обращают внимание на наличие спаечного процесса, характер выпота, изменения париетальной брюшины и серозного покрова купола слепой кишки, на расположение червеобраз­ного отростка, его подвижность, эластичность, состояние его брыжеечки.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно раз­делить на прямые и непрямые (или косвенные). К прямым признакам от­носятся видимые изменения червеобразного отростка — ригидность, гиперемия серозного покрова с геморрагиями, наложения фибрина, ин­фильтрация брыжеечки. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости, преимущественно в правой подвздошной ямке и в малом тазу, гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки. На ос­новании косвенных признаков с той или иной степенью достоверности можно диагностировать острый аппендицит в тех случаях, когда визуали-зировать червеобразный отросток не удается.

Классическая лапароскопическая картина острого аппендицита чаще всего достаточно яркая и не оставляет сомнений в диагнозе.

При флегмонозном аппендиците червеобразный отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка его гиперемирована, имеются геморрагии, наложения фибрина. Брыжеечка инфильтрирована, гиперемирована; в правой подвздошной области определяется мутный выпот. При совокуп­ности этих признаков диагноз острого флегмонозного аппендицита не вызывает затруднений (рис, 4 в приложении к гл. IV).

Реже можно наблюдать эмпиему червеобразного отростка. Для этой формы характерно значительное утолщение органа, с четким сужением в области основания. Серозная оболочка в этих случаях, как правило, ин-тактна. Наложения фибрина не характерны, иногда можно выявить суб­серозные геморрагии (рис. 5 в приложении к гл. IV).

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток резко утол­щен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его сероз­ной оболочке определяются множественные очаговые или сливные ге­моррагии, наложения фибрина. Брыжеечка резко инфильтрирована, в правой подвздошной области определяется мутный выпот с хлопьями фибрина. Как правило, вокруг гангренозно измененного червеобразного отростка формируется рыхлый инфильтрат (рис. 6 в приложении к гл. IV).

При обнаружении вышеперечисленных признаков установить точ­ный диагноз в большинстве случаев несложно. Трудности интерпретации лапароскопической картины могут возникнуть, когда исследование про­водится в первые 6—12 часов от начала заболевания, т.к. в эти сроки мак­роскопические изменения отростка еще довольно стерты, а также при вторичных изменениях червеобразного отростка, которые часто сопро­вождают различную патологию органов брюшной полости — острый ад-нексит, острый панкреатит, мезаденит, энтероколит. Для оценки харак­тера сомнительных изменений червеобразного отростка в таких случаях применяется ряд специальных приемов.

Ригидность червеобразнозного отростка. Для выявления этого сим­птома используется манипулятор, который вводят через контрапертуру в правой подвздошной области. С помощью инструмента червеобразный отросток приподнимается за среднюю часть и по степени его искривле­ния оценивается наличие ригидности.

При искривлении отростка под углом меньшим 45° по отношению к оси основания симптом ригидности считается положительным. При от­рицательном симптоме ригидности отросток свободно свисает с мани­пулятора (угол искривления составляет больше 45°) (рис. 6).

Рис. 6. Способ определения симптома ригидности червеобразного отростка

с помощью манипулятора. А. Положительный симптом. Б, Отрицательный симптом. 1— купол слепой кишки; 2— манипулятор; 3— червеобразный отросток.

Симптом ригидности при остром аппендиците всегда положитель­ный, даже на самых ранних сроках развития заболевания (рис. 7 в прило­жении к гл. IV).

При вторичных изменениях червеобразного отростка симптом ри­гидности всегда отрицательный (рис. 8 в приложении к гл. IV).

При отсутствии подвижности отростка из-за спаек проводят инст­рументальную пальпацию. При истинном воспалении червеобразного отростка у больного появляются характерные болевые ощущения,

Для выявления изменений серозной оболочки червеобразного от­ростка применяется метод контактного осмотра, при котором оптичес­кий конец лапароскопа подводится практически вплотную к изучаемому объекту, на расстоянии нескольких миллиметров. Создается увеличение лапароскопической картинки, и выявляются нежные наложения фибри­на, невидимые при обычном осмотре. Для острого аппендицита в первые часы от начала заболевания характерны «нежные» наложения фибрина по брыжеечному либо противобрыжеечному краю отростка, выявляемые при контактном осмотре (рис. 9 в приложении к гл. IV).

При вторичных изменениях червеобразного отростка фибрин распо­лагается на нем в виде нитей, которые легко снимаются манипулятором.

Трудности визуализации червеобразного отростка и косвенные при­знаки острого аппендицита. К основным причинам затруднений при ос­мотре червеобразного отростка относятся спаечный процесс в правой подвздошной области и атипичное (ретроцекальное или ретроперитоне-альное) расположение отростка. В этих случаях следует пользоваться специальными приемами визуализации отростка с изменением положе­ния тела больного на операционном столе, при необходимости — с вве­дением манипулятора. Эти методы были подробно описаны выше. И все же в ряде случаев визуализировать червеобразный отросток не удается. В такой ситуации, при невозможности оценить макроскопические изме­нения червеобразного отростка из-за анатомических особенностей в пра­вой подвздошной области приходится ориентироваться на косвенные признаки острого аппендицита. К ним относятся:

1. Прозрачный серозный выпот по правому боковому каналу и в под­вздошной ямке.

2. Выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и в боковом канале, распространяющаяся в поперечном направлении на переходную складку брюшины — «по­перечная исчерченность брюшины». Эти 2 признака являются наибо­лее ранними.

3. Локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу,

4. Наложения фибрина на париетальной брюшине в зоне переходной

складки, в проекции червеобразного отростка.

Перечисленные признаки характерны для ретроперитонеально рет-роцекально расположенного червеобразного отростка (рис. 10 в прило­жении к гл. IV). В случае, если отросток окружен спайками, то в последних при его воспалении наблюдаются такие же изменения, как и в париеталь­ной брюшине (рис. 11 в приложении к гл. IV).

Следует также принимать во внимание характерные изменения со стороны купола слепой кишки: гиперемия, петехиальные.субсерозные геморрагии и инфильтрация стенки слепой кишки. Следует, однако, пом­нить, что такие же изменения могут наблюдаться и при тифлите.

Наличие «поперечной исчерченности» брюшины правого латераль­ного канала и (или) других вышеописанных изменений брюшины свиде­тельствует об остром аппендиците даже при невозможности непосредст­венного осмотра червеобразного отростка. При атипичном расположении отростка брюшина всегда реагирует на воспалительный процесс, поэто­му при настойчивом поиске характерных лапароскопических симптомов острого аппендицита, их всегда удается выявить, если есть воспаление в отростке.

С другой стороны, если червеобразный отросток не осмотрен, но при этом в брюшной полости нет ни одного косвенного признака острого аппендицита, этот диагноз можно исключить.

В заключение этого раздела надо отметить, что лапароскопия явля­ется высокоинформативным исследованием, позволяющим в большин­стве случаев разрешить диагностические сомнения при остром аппен­диците. По нашим наблюдениям чувствительность метода составила 99,5%, специфичность — 95,7%, точность — 98,3%. Соблюдение описан­ных правил и приемов позволяют повысить их информативность в диаг­ностически трудных случаях (вторичные изменения червеобразного отростка, атипичное расположение) и снизить количество напрасных ап-пендэктомий.

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Несмотря на то, что, какуже было отмечено выше, лапароскопия является сегодня наи­более доступным и информативным методом диагностики острого аппен­дицита, она весьма инвазивна. Применение ее затруднительно у боль­ных с тяжелой терапевтической патологией, после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, у беременных (при больших сро­ках), явлениях кишечной непроходимости. Исследование не позволяет детально осмотреть червеобразный отросток при его забрюшинном рас­положении, инфильтратах правой подвздошной области.

В последнее время все больший интерес хирургов привлекает уль­тразвуковое исследование (УЗИ. компьютерная эхотомография — КЭТГ, сонография, зонография) органов брюшной полости. Уже сегодня оче­видна ценность неинвазивного сканирования в диагностике заболеваний органов брюшной полости, особенно паренхиматозных. Преимущества­ми метода перед традиционно пpимeняe^•⁴ыми являются отсутствие про­тивопоказаний и возможность многократного повторения исследований. В то же время, по мнению большинства практических врачей, газ в желу-дочно-кишечном тракте все-таки препятствует получению качественного изображения и ограничивает возможности метода.

С появлением современной ультразвуковой аппаратуры уже в начале семидесятых годов сделаны первые попытки визуализации утолщенной стенки желудка и кишечника (М.М. Богер, С.А. Мордвов 1988; З.А. Ле-мешкоссоавт. 1986; C.L Morgan etal 1980;S.Venkateetat 1989). Осново­положники методик указывали на значимость слабого отражения ультра­звуковых волн от границы между стенкой полого органа и воздухом.

К концу 80-х годов сделаны первые попытки использования УЗИ в диагностике острого аппендицита. Изучается эхосемиотика заболевания (М. M.Abu-Yousef etal 1987; M.F. Emmie, J.J.Cronan 1989; J. B.C. M.Puyiaert 1987), особо обращается внимание на значимость симптома утолщения стенки червеобразного отростка на фоне изменения ее акустических свойств по типу «мишени» (США) или «кокарды» (Россия).

Для работы рекомендуются современные сканеры, работающие в масштабе реального времени, с высокими разрешающими свойствами. Отмечается большое значение информации, полученной с использова­нием датчиков с режимом работы 3,5 мГц, 5 мГц, 7,5 мГц.

С целью повышения информативности УЗИ при остром аппендици­те К.В. Jeffrey etal (1988) разработали метод дозированной компрессии

на переднюю брюшную стенку при сканировании. Диагноз устанавлива­ется на основании чрескожного бескровного определения увеличения диаметра червеобразного отростка, слоистости его стенок.

Мы убедились, что УЗИ является удобным, неинвазивным, высоко­точным методом в диагностике острого аппендицита и его осложнений, его использование в сложных дифференциально-диагностических ситу­ациях неоценимо, И хотя сейчас в нашей стране ультразвуковая диагнос­тика острого аппендицита еще не нашла широкого применения вслед­ствие недостаточного освоения, она весьма перспективна и требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита базируется, во-первых, на четкой визуализации основных анатомических ориентиров правой подвздошной области, и, во-вторых, на знании эхосемиотики этого заболевания, прямых и косвенных признаках острого аппендицита.

Ультразвуковая анатомия илеоцекальной области. Получение обна­деживающих результатов в диагностике заболеваний газосодержащих органов возможно при использовании современной аппаратуры. Комп­лектация ультразвуковых сканнеров должна в обязательном порядке вклю­чать датчики, работающие с различной частотой (от 2 до 7 Мгц). Для ре­шения нестандартных задач, в частности поиска червеобразного отростка, следует при полипозиционном исследовании применять как линейные, конвексные, так и секторальные датчики.

Основными ультразвуковыми ориентирами правой подвздошной ямки служат подвздошная кость, подвздошная и поясничная мышцы, под­вздошные сосуды, правый мочеточник (рис. 7, 8). Верхними ориентира­ми исследуемой области являются нижний полюс правой почки и край пра­вой доли печени (при их типичном положении).

Рис. 7. Ультразвуковая анатомия илеоцекальной зоны.

1 — подвздошная кишка;

2 — купол слепой кишки;

3 — передняя брюшная стенка.

Рис. 8. Ультразвуковая анатомия илеоцекальной зоны.

1 — наружная подвздошная артерия;

2 — внутренняя подвздошная артерия;

3 — подвздошная кость.

В брюшной полости, прежде чем заниматься идентификацией чер­веобразного отростка необходимо обнаружить купол слепой кишки и вос­ходящий сегмент ободочной. Чаще всего выявляется передняя стенка тол­стой кишки, хотя при полной визуализации орган выглядит как овальная структура диаметром до 4—6 см с тонкой (2—3 мм) передней стенкой (эхо-негативной полоской).

С учетом возможных вариантов топографической анатомии илеоце-кальной области следует помнить о тщательности идентификации всех анатомических структур данной зоны. Наиболее часто симулировать чер­веобразный отросток при ультразвуковом исследовании могут следую­щие образования: петли тонкой кишки, передние волокна подвздошной мышцы, жидкость в правом боковом канале, подвздошные сосуды и со­суды связочного аппарата матки при беременности, расширенный пра­вый мочеточник и предбрюшинная клетчатка (особенно у худых пациен­тов), правая маточная труба.

Поэтому оценка всех ориентиров правой подвздошной области дол­жна быть проведена с особой тщательностью и полипозиционностью. Каждый ультразвуковой ориентир оценивается в нескольких срезах.

Основное преимущество УЗИ в том, что это метод прямой неинва-зивной диагностики, основанной,как правило, на визуализации черве­образного отростка. Эхосемиотика заболевания определяется особен­ностями строения органа.

Неизмененный червеобразный отросток представляет собой полую трубку диаметром до 6 мм и длиной до 10—12 см, отходящую от купола слепой кишки. Стенка отростка имеет слоистую структуру.

При эхотомографии поиск неизмененного червеобразного отрост­ка после обнаружения основных ориентиров занимает 15—20 мин. Он

Рис. 9. Неизмененный червеобразный отросток.

1 — слепая кишка;

2 — отросток.

представляет собой линейную, неконтрастную, слепо заканчивающуюся в продольном срезе структуру, отходящую от задней полуокружности купола слепой кишки, ниже и глубже уровня илеоцекального перехода (рис. 9). Характерным признаком неизмененного червеобразного отрос­тка является прежде всего сохраненная эластичность стенок на всем про­тяжении при дозированной компрессии. Помимо этого четко должна оп­ределяться перистальтическая активность и невысокая контрастность органа при нормальных толщине стенок и диаметре.

Получение достоверной информации о неизмененном червеобраз­ном отростке дает возможность отказаться от напрасных аппендэктомий и рационально продолжить диагностический поиск. Однако, неизмененный червеобразный отросток удается лоцировать только в 1/3 наблюдений.

Эхосемиотика острого аппендицита. При остром воспалении чер­веобразного отростка информативность УЗИ значительно повышается, поскольку на фоне деструктивных изменений в стенке отростка изменя­ется его акустическая контрастность.

При флегмонозном аппендиците существенно меняется эхокарти-на, увеличивается диаметр червеобразного отростка до 0,8—1,5 см. За счет выраженной инфильтрации слизистой и мышечной оболочки значи­тельно утолщается каждая из них, отмечается слияние слоев стенки при развитии деструктивного процесса (рис. 10). Полость отростка либо рас­ширяется, но чаще остается щелевидной за счет выраженного отека лим-фоидных элементов подслизистого слоя. Стенку лучше оценивать при большом увеличении изображения после обнаружения отростка. Толщи­на ее составляет 4—6 мм.

Обязательным условием исследования является дозированная ком­прессия датчиком на брюшную стенку, что позволяет сместить полые органы и выдавить из них газ. При воспалении отмечается ригидность чер-

Рис. 10. Острый флегм атонозный аппендицит.

1 — отросток;

2 — внутренняя подвздошная артерия;

3 — подвздошная вена.

Рис, 11. Острый аппендицит. Симптом «мишени».

1 — слепая кишка;

2 — подвздошная кишка;

3 — червеобразный отросток.

веобразного отростка. Он принимает форму овоида, что в поперечном сечении дает характерный симптом «кокарды» или «мишени» (рис. 11).

При эмпиеме червеобразного отростка еще более увеличивается его диаметр — до 1,5—2,0 см, а стенка истончается. Содержимое полости отростка становится жидкостным и лишь в 16,7% случаев — повышенной эхогенности. В области основания всегда определяется один или несколь­ко конкрементов, дающих акустическую тень (каловых камней). Мы назы­ваем эту форму острым обтурационным аппендицитом (рис. 12).

Рис. 12. Эмпиема червеобразного отростка.

1 — каловый камень;

2 — акустическая тень;

3 — червеобразный отросток.

Рис. 13. Гангренозный аппендицит. 1 —червеобразный отросток.

При гангренозной форме заболевания эхокартина отличается от флегмонозной еще более грубым изменением стенки отростка. Обяза­тельно нарушается ее слоистость на одном или нескольких участках за счет полного разрушения слизисто-подслизистого слоя (рис. 13). Вокруг определяется рыхлый инфильтрат, явления тифлита. Возникновение ог­раниченных жидкостных участков в области червеобразного отростка, уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствуют о возможной перфорации (рис. 14).

Рис. 14. Гангренозно-перфоративный аппендицит.

1 — периаппендикулярный абсцесс;

2 — червеобразный отросток.

Таким образом, достоверными признаками острого аппендицита являются:

1) повышение контрастности структур отростка,

2) отсутствие перистальтической активности,

3) увеличение диаметра и утолщение стенки,

4) ригидность отростка при дозированной компрессии.

Наличие даже 1 —2 из достоверных УЗ-признаков острого аппенди­цита подтверждает этот диагноз и является показанием к хирургическо­му вмешательству.

В сомнительных ситуациях следует также обращать внимание на косвенные признаки острого аппендицита. Так, важна информация о структурах, окружающих червеобразный отросток. При выраженном вос­палительном процессе отмечается инфильтрация брыжеечки червеобраз­ного отростка, которая выглядите виде ограниченной зоны повышенной эхогенности, располагающейся за Отростком. Это является косвенным признаком заболевания и может служить ориентиром при поиске органа. При более выраженных воспалительных изменениях отмечается утолще­ние стенки купола слепой кишки до 4—5 мм (рис. 15).

При медиальных положениях червеобразного отростка, глубже бау-гиниевой заслонки, отмечается повышение контрастности и утолщение стенки илеоцекального перехода, с развитием пареза кишечника. В по­добных случаях расширение петель тонкой кишки в правой подвздошной области до 2,0—2,5 см и более, скопление жидкости в них, может также служить одним из косвенных признаков заболевания. При этом необхо­димо проведение дифференциального диагноза с острой кишечной не­проходимостью, последовательно прослеживая состояние всех отделов желудочно-кишечной трубки. Именно сегментарная дилятация петли киш-

Рис. 15. Тифлит.

1 — слепая кишка;

2 — червеобразный отросток.

ки служит подтверждением локализации воспаления в одной анатомичес­кой зоне брюшной полости,

Важным косвенным ультразвуковым признаком является наличие жидкости в брюшной полости. Следует оценивать ее количество (исполь­зуя программу определения обьема эхотомографа), эхогенность и лока­лизацию. Необходим осмотр других отделов брюшной полости, сальни­ковой сумки, особенно при неубедительных изменениях червеобразного отростка.

При флегмонозной форме заболевания наличие небольшого коли­чества выпота, поданным сонографии, подтверждает диагноз. Скопле­ние жидкости вокруг отростка повышает контрастность его стенки. Не­адекватное соотношение количества и эхогенности жидкости в брюшной полости с изменениями червеобразного отростка диктует необходимость продолжения диагностического поиска. В частности, выявление измене­ний, характерных для острого панкреатита или другой патологии помога­ет установить правильный диагноз.

При необходимости уточнения характера выпота возможно прове­дение диагностической пункции и аспирации иглой Хиба под контролем ультразвука для последующего анализа.

При выраженном воспалительном изменении червеобразного отро­стка отмечается увеличение единичных региональных лимфатических уз­лов. В норме последние не визуализируются, а при патологии выглядят как тканевые зерноподобные образования пониженной эхогенности, ди­аметром до 0,5—2,5 см (рис. 16). Их удается обнаружить по ходу под­вздошных сосудов и в проекции брыжейки дистальных отделов тонкой кишки. Причем необходимо дифференцировать увеличение региональ­ных лимфатических узлов при остром аппендиците и других заболевани­ях (мезадените, онкологической патологии и т.д.). Поэтому необходимо

Рис. 16. Мезаденит. 1 —регионарные лимфоузлы.

обязательно проводить осмотр групп узлов по ходу аорты и нижней по­лой вены, в области ворот печени и селезенки.

Таким образом, косвенными признаками острого аппендицита, ко­торые можно выя&ить при УЗИ, являются:

1) инфийьтрацйй брыжеечки червеобразного отростка;

2) повышение контрастности и утолщение стенки илеоцекального пе-©ехода}

3) расширение петель подвздошной кишки в правой подвздошной об­ласти;

4) наличие свободной жидкости в брюшной полости;

5) увеличение регионарных лимфоузлов.

При совокупности этих признаков можно диагносцировать острый аппендицит <при соответствующей клинической картине) без дополни­тельных методов исследования (лапароскопия). При наличии 1—3 из них следует выполнить экстренную лапароскопию для уточнения диагноза.

Подводя итоги, необходимо отметить, что точность УЗИ в диагности­ке острого аппендицита составляет по нашим данным 95,1 %, чувствитель­ность ~ 94,2%, специфичность — 95,8%. Применение УЗИ позволяет сни­зить число напрасных аппендэктомий, а также число диагностических лапароскопий по поводу острого аппендицита (по нашим данным — на 20%).

Вместе с тем, мы хотим еще раз подчеркнуть, что ультразвуковая диагностика острого аппендицита достаточно сложна и требует очень специальной подготовки специалистов. Для избежания диагностических ошибок желательно, чтобы за сонографом сидел хирург, обладающий навыками УЗ-диагностики и способный не только выявить перечисленные выше эхотомографические признаки заболевания, но и сопоставить их с клинической картиной. Снять диагноз острого аппендицита можно только при уверенной визуализации червеобразного отростка или при обна­ружении патологии других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В противном случае, особенно, при сохраняющихся кли­нических сомнениях, показано дальнейшее динамическое наблюдение в условиях стационара или проведение диагностической лапароскопии. Такая тактика позволяет оптимизировать диагностический процесс и из­бежать ошибок.

.***

В заключение раздела, посвященного диагностике острого аппен­дицита, целесообразно привести алгоритм, который должен определять действия хирурга при данной патологии на дооперационном этапе:

Диагностический алгоритм при остром аппендиците

Острый аппендицит?

ô «да»

Клиническая картина————————------- Операция

ô«?» «да»

У 3 И —————————————————-- Операция

ô«?» «да», «?»

Лапароскопия————————————----- Операция

ô «нет»

ô

Операция не показана

(при отсутствии другой острой патологии,

подлежащей оперативному лечению)

В основе диагностики острого аппендицита, как и при подавляющем большинстве других заболеваний,лежит клиническая картина. Тщатель­но собранный анамнез, анализ данных объективного обследования боль­ного, наличие характерных, «аппендикулярных», симптомов, в совокуп­ности с результатами лабораторных методов исследования — все это в большинстве случаев является достаточным для установления диагноза острого аппендицита. К дополнительным инструментальным методам следует прибегать лишь в диагностически сложных случаях. При этом целесообразно начинать с ультразвукового исследования, как неинвазивного. В руках квалифицированного специалиста этот метод в большин­стве случаев разрешит сомнения, возникающие в ходе диагностики ост­рого аппендицита. При выявлении УЗ-признаков заболевания показана экстренная операция. В тех же случаях, когда наблюдается расхождение клинической картины с негативными данными УЗИ, показана экстренная диагностическая лапароскопия. Этот метод позволяет с уверенностью подтвердить либо, что не менее важно, отвергнуть диагноз острого аппендицита. Даже при неосмотренном червеобразном отростке (спаечный процесс, атипичное расположение), отсутствие косвенных лапароскопи-ческих признаков острого аппендицита позволяет исключить этот диаг­ноз и избавить больного от ненужного хирургического вмешательства.

Лечение. Единственным методом лечения при установленном ди­агнозе острого аппендицита является экстренная операция. Объем и ха­рактер предоперационной подготовки, выбор операционного доступа и анестезии, а также послеоперационное ведение больных зависят от ло­кализации, распространенности и стадии перитонита, осложняющего течение острого аппендицита.

Предоперационная подготовка. При неосложненном аппендиците, а также при наличии признаков местного перитонита предоперационная подготовка сводится к минимуму: подготовка операционного поля, зон­дирование желудка, опорожнение мочевого пузыря. В качестве преме-дикации за 30 минут до операции назначают промедол 2%—1,0, подкож­но). Аппендэктомия производится из местного доступа, в большинстве случаев — под местной анестезией с потенцированием.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационно­го ведения при распространенном перитоните, а также технические осо­бенности оперативного вмешательства изложены в соответствующей гла­ве (см. главу «Перитонит»).

Доступ. При неосложненном аппендиците большинство хирургов предпочитают косой переменный разрез в правой подвздошной области (разрез Дьяконова—Волковича—Мак-Бурнея), преимущества которого заключаются в том, что он анатомически соответствует стандартному рас­положению червеобразного отростка и сопровождается наименьшим про­центом послеоперационных грыж, т.к. мало повреждает ткани передней брюшной стенки (В.И.Колосов, 1959). Некоторые хирурги (Д.А.Арапов и др.) предпочитают параректальный разрез Леннандера, мотивируя это. тем, что данный разрез дает более широкий доступ к червеобразному от­ростку и позволяет закончить операцию без расширения раны даже при атипичном расположении отростка. При остром аппендиците, осложнен­ном диффузном перитонитом, операцию следует производить из нижне­срединного доступа. При распространенном перитоните выполняется средне-срединная лапаротомия.

Выбор метода обезболивания. Методом выбора анестезии при ти­пичной аппендэктомии из местного доступа является внутривенный либо масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз показан у тучных больных, а также у пациентов с клинической картиной распространенного перито­нита, когда оперативное вмешательство выполняется из срединных досту­пов. Аппендэктомия под местной инфильтрационной анестезией новока­ином в настоящее время уже отошла в прошлое. В ряде случаев, у больных с высоким анестезиологическим риском, применяется местная анесте­зией 0,25% р-ра новокаина с внутривенным потенцированием. Методом выбора в таких случаях является также перидуральная анестезия.

При выполнении операции под местной анестезией с потенцирова­нием новокаин последовательно вводится:

1) внутрикожно, по линии разреза, до создания «лимонной корочки»;

2) под апоневроз наружной косой мышцы живота (60—80 мл);

3) предбрюшинно, в четырех направлениях (40—60 мл);

4) в брыжеечку червеобразного отростка (5—10 мл).

Анестезия слоев передней брюшной стенки может выполняться как сразу, так и попеременно с их рассечением, что удобнее.

Техника операции. Маленьким тупфером намечают линию разреза. Для этого вначале проводят линию от пупка до передне-верхней ости пра­вой подвздошной кости. На границе средней и латеральной третей этой линии, перпендикулярно к ней отмечают будущий разрез, 1/3 которого располагается выше, а 2/3— ниже этой линии (рис. 17А). Длина разреза варьирует в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчат­ки, составляя в среднем 6—8 см.

Рис. 17. Доступ при аппендэктомии.

А — разрез Волковича-Дьяконова;

Б — разделение волокон наружной косой мышцы живота;

В — разделение внутренней косой мышцы живота;

Г — обнажение брюшины;

Д—вскрытие брюшины.

Некоторые хирурги, на определенном этапе своей профессиональ­ной деятельности, стремятся выполнять оперативные вмешательства, в том числе аппендэктомию, из минимальных по длине разрезов, до 2 см. Такое лихачество совершенно не оправданно, а часто — вредно для па­циента, поскольку, во-первых, маленький разрез не позволяет выполнить адекватную ревизию даже прилежащих органов, во-вторых, втакой ситуа­ции ассистенту приходится очень интенсивно растягивать рану крючка­ми, что травмирует окружающие ткани и повышает риск послеоперацион­ных гнойных осложнений. Опытные хирурги знают, что разрез должен быть адекватным предстоящему вмешательству, поэтому излишне малый раз­рез далеко не всегда свидетельствует о мастерстве и опыте оператора.

Производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки- Гемостаз осуществляется путем диатермокоагуляции. Рану обкладывают марлевы­ми салфетками. Обнажается апоневроз наружной косой мышцы. После­дний надсекают скальпелем, затем в образовавшееся окно вводят бран-шу ножниц на всю длину и одним движением рассекают его вверх, а затем вниз на всю длину кожного разреза. Запрещается отслаивать апоневроз от наружной косой мышцы живота, т.к. при этом может наступить повреж­дение n.ileoinguinalis, идущего в 1 —2 см от разреза через внутреннюю ко­сую мышцу и далее между обеими косыми мышцами. Повреждение этого нерва может привести к ослаблению стенки пахового канала и возникно­вению паховых грыж после аппендэктомии.

Ножницами надсекают перимизий наружной косой мышцы живота. Ассистент крючками Фарабефа разводит ее волокна в поперечном на­правлении (рис. 17 В). Затем также надсекается перимизий внутренней косой мышцы, ее волокна разводятся крючками в продольном направле­нии (отсюда термин — «косой переменный разрез»).

Обнажается брюшина. Брюшину обкладывают марлевыми салфет-, ками, захватывают двумя зажимами Бильрота, кончиками ножниц прове­ряют на просвет, не захвачена ли вместе с брюшиной стенка кишки, пос­ле чего брюшину рассекают (рис. 17 Д). Тут же обращается внимание на наличие выпота в брюшной полости, его примерное количество, цвет, запах. Производится посев выпота на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Брюшину рассекают в продольном направлении вверх и вниз и зах­ватывают зажимами Микулича. Если в это время из брюшной полости пролабирует сальник или петля тонкой кишки, их погружают, вводя узкую полоску марлевой салфетки, смоченной физиологическим раствором.

В рану устанавливают 8-образные крючки и приступают к поиску червеобразного отростка. Для этого анатомическим пинцетом находят и осторожно выводят в рану купол слепой кишки, захватывая его левой ру­кой с салфеткой, смоченной в физиологическом растворе. Купол слепой кишки идентифицируют по наличию гений и более серому цвету по срав­нению с серо-розовым цветом тонкой кишки. При этом в рану также вы­водится и червеобразный отросток. Ориентиром основания отростка является треугольник, образованный сходящимися тениями (рис. 18). Брыжеечку отростка захватывают зажимом.

Ассистент фиксирует купол слепой кишки салфеткой, смоченной в физиологическом растворе, другой рукой держа зажим, наложенный на верхушку отростка. Брыжеечку отростка поэтапно берут на зажимы, от­секают, прошивают шелком, перевязывают (рис, 19 А, Б,В). Следует стре­миться к тому, чтобы отросток, в ходе манипуляций, не касался рук хи­рурга, ассистента и инструментов.

Вокруг основания отростка, отступя 0,7—1,0 см, накладывают ки­сетный шов (шелк № 3, круглая игла) с одним узлом, не затягивая.

Рис. 18. Ориентиры для поиска червеобразного отростка.

А — поиск отростка по ходу тении;

Б — варианты расположения червеобразного отростка.

На основание отростка накладывают два зажима Кохера (до перво­го щелчка), рядом друг с другом. Проксимальный зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают кетгутовой лигатурой (рис. 19 Г, Д, Е).

Отросток пересекают скальпелем, культю его обрабатывают малень­ким тупфером, смоченным спиртовым раствором йода. Скальпель и туп-фер выбрасывают.

Ассистент анатомическим пинцетом погружает культю отростка в просвет слепой кишки, а хирург в это время постепенно затягивает ки­сетный шов. Эту процедуру можно облегчить, если ассистент вторым инст­рументом (пинцетом или зажимом) будет придерживать стежок кисетно­го шва, противоположный узлу (рис. 19 Ж). Когда культя погружена, хирург затягивает шов. Ассистент при этом осторожно вынимает пинцет, пред­варительно ослабив бранши и повернув инструмент на 90 градусов, пос­ле чего хирург дотягивает и завязывает узел кисетного шва (рис. 19 3). Пинцет выбрасывают, а место шва обрабатывают спиртом. Затем накла­дывают Z-образный шов, и кишку повторно обрабатывают спиртом (рис. 19 И). Слепую кишку погружают в брюшную полость, последнюю осуша­ют от выпота, проверяют гемостаз.

Рис, 19. Этапы аппендэктомии.

А — выведение отростка в рану;

Б, В — мобилизация отростка;

Г — наложение кисетного шва;

Д, Е — аппендэктомия;

Ж, 3 — погружение культи отростка в кисетный шов;

И —- наложение Z-образного шва.

Тщательно осушают брюшную полость от выпота, производя реви­зию полости малого таза тупфером. После этого брюшину зашивают не­прерывным кетгутовым швом.

Хирург и ассистент моют руки спиртом, снимают салфетки, отгора­живающие брюшину, закрывают загрязненные участки операционного белья. Мышцы зашивают двумя узловыми либо 8-образными кетгутовы-ми швами (швы туго не затягивают). Апоневроз ушивают отдельными уз­ловыми лавсановыми швами. При выраженной жировой клетчатке ее со­поставляют редкими отдельными швами. После обработки кожи йодом рану зашивают наглухо отдельными шелковыми швами. Накладывают асептическую наклейку.

Варианты завершения аппендэкгомии. В большинстве случаев при аппендэктомии кожу зашивают наглухо. В ряде случаев показано дрени­рование брюшной полости:

— при местном перитоните;

— при наличии рыхлого инфильтрата;

— при атипичном ушивании культи червеобразного отростка (см. ниже).

Дренаж выводится через нижний угол раны. Последняя при этом зашивается редкими швами.

К оставлению тампона в области купола слепой кишки в настоящее время существует единственное показание—диффузная кровоточивость тканей, что может наблюдаться при настойчивом выделении отростка из плотного инфильтрата.

Возможные технические трудности при аппендэктомии

трудности, связанные с выведением в оану червеобразного отрост- ка. Могут наблюдаться при атипичном расположении червеобразного от­ростка, а также при излишне маленьком разрезе и (или) неадекватном обезболивании.

Для предотвращения этих трудностей необходимо:

а) в случае, если купол слепой кишки малоподвижен, фиксирован спай­ками, не надо стараться обязательно вывести его в рану. Достаточ­но вывихнуть в рану червеобразный отросток, осторожно нащупав его указательным пальцем и выделив из рыхлых сращений. Если верхушка отростка плотно фиксирована спайками, либо ее трудно обнаружить в рыхлом инфильтрате, следует прибегнуть к ретроград­ной аппендэктомии, которая заключается в том, что отросток вна­чале отсекают и обрабатывают его культю, и лишь затем выделяют его из спаек и удаляют.

б) в случае высокого или низкого, тазового, расположения купола сле­пой кишки разрез целесообразно расширить вверх или вниз, путем рассечения влагалища прямой мышцы живота, либо пересечения во­локон внутренней косой мышцы.

Трудности, возникающие при погружении культи червеобразного отростка, отмечаются при выраженной воспалительной инфильтрации стенки купола слепой кишки. В такой ситуации не рекомендуется погру­жать культю отростка в кисетный шов, т.к. при этом может произойти раз­рыв инфильтрированной стенки кишки. При выраженном тифлите культю червеобразного отростка укрывают отдельными узловыми швами. Аппенд-эктомию в таких случаях заканчивают дренированием брюшной полости.

трудности, связанные с интраопеоанионной диагностикой острого аппендицита:

В ряде случаев из местного доступа не представляется возможным определить распространенность аппендикулярного перитонита. Если в рану из брюшной полости поступает большое количество выпота под дав­лением, то в такой ситуации следует перейти на срединную лапаротомию под общим обезболиванием. Разрез в правой подвздошной области це­лесообразно использовать для последующего дренирования.

При отсутствии воспалительных изменений в отростке необходимо выполнить ревизию 1 метра подвздошной кишки, а у женщин—и органов малого таза. Альтернативой здесь может служить экстренная интраопе-рационная лапароскопия, которая выполняется через рану в правой под­вздошной области. После введения лапароскопического троакара брю­шину стягивают вокруг него кисетным швом для предотвращения утечки газа из брюшной полости.

При ревизии тонкой кишки можно выявить болезнь Крона и диверти­кул Меккеля. Для болезни Крона тонкой кишки характерно наличие участ­ка терминального отдела подвздошной кишки с отечной, гиперемирован-ной, инфильтрированной и покрытой фибрином стенкой. При выявлении этой патологии аппендэктомию не производят. Вместе с тем, при расп­ространении процесса на отросток последний следует удалить, посколь­ку не всегда может быть абсолютная уверенность в том, что его изменения носят вторичный характер-

При выявлении дивертикула Меккеля в этом месте производят кли­новидную резекцию тонкой кишки. Аппендэктомию не производят.

При обнаружении малоизмененного червеобразного отростка у жен­щин, при наличии в брюшной полости гнойного выпота либо крови, копе-рации привлекают гинеколога и вмешательство продолжается смешан­ной бригадой. При внутрибрюшном кровотечении (апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность) выполняется соответст­вующее оперативное вмешательство, а аппендэктомия не производится.

Сложнее обстоит дело с острым гнойным аднекситом. В условиях острого воспаления придатков матки выполнять аппендэктомию крайне нежелательно. Неудовлетворительные отдаленные результаты таких опе­раций (возврат болевого синдрома, спаечная болезнь) широко известны (В.И.Колосов, 1959; Д.А.Арапов, 1966 и др). Однако, как уже отмечалось выше, в ряде случаев бывает чрезвычайно сложно с уверенностью выс-, казаться о вторичной природе изменений в отростке, особенно, если он плавает в фибрине. В такой ситуации могут помочь некоторые диффе­ренциально-диагностические признаки, которые были описаны в разде­ле лапароскопической диагностики острого аппендицита. Однако при любых сомнениях во вторичном происхождении изменений червеобраз­ного отростка, т.е. при невозможности исключить острый аппендицит, показана аппендэктомия.

При обнаружении в брюшной полости большого количества выпота при невозможности выполнить интраоперационную лапароскопию (и при отсутствии гинекологической патологии) следует сразу перейти на сре­динную лапаротомию для полноценной ревизии органов брюшной поло­сти и установления первичного очага (прободная язва, острый панкреа­тит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит и др).

Суммируя вышесказанное, можно еще раз перечислить основные правила, которых следует придерживаться в сложных случаях, чтобы из­бежать осложнений аппендэктомии и атипичные приемы во время опе­рации:

1. Избегать маленьких разрезов. При неадекватном доступе следует расширить операционную рану кверху или книзу путем пересечения мышц;

2., В случае необходимости применять общий наркоз;

3. При трудностях выделения червеобразного отростка прибегать к ретроградной аппендэктомии;

4. При выраженных воспалительных изменениях купола слепой кишки культю отростка следует погружать отдельными узловыми швами;

5. При обнаружении малоизмененного червеобразного отростка сле­дует произвести ревизию 1 метра тонкой кишки и органов малого таза у женщин;

6. При наличии большого количества выпота, поступающего в рану из брюшной полости, следует перейти на лапаротомию. :'.

Послеоперационное ведение. При неосложенном аппендиците в первые сутки после операции назначают постельный режим на 12 часов, холод на рану (в течение 2-х часов), стол 2 (кормление начинают через 10—12 часов), обезболивание (промедол 2%—1,0 подкожно 2—3 раза в течение первых суток).

На 2-е сутки больным разрешают вставать. Обезболивание — 1 раз в сутки.

На 3-й сутки: очистительная клизма, обезболивание — по показа­ниям.

Стандартная антибактериальная терапия включает ампиокс 1,0х4 р и гентамицин 40 мг х2 р внутримышечно, проводится в течение 5—7 дней.

У больных с выраженной сопутствующей терапевтической патоло­гией попутно проводится профилактика сердечно-легочных и тромбоэм-болических осложнений.

Швы снимают на 6-е сутки. Выписка больных при неосложненном аппендиците осуществляется на 7-е сутки после операции. В тех случаях, когда возможно активное амбулаторное наблюдение, допустима также ранняя выписка, на 3—4-е сутки. Швы при этом снимают в поликлинике по месту жительства.

Послеоперационное ведение при местном перитоните существен­но не отличается. Больным проводится уход за дренажами. Последние, при отсутствии отделяемого по ним, удаляют на 4—5-е сутки, заменяя на 1 сутки на латексные полоски. У таких больных следует уделять больше внимания послеоперационному шву. При подозрении на развитие ране­вых осложнений (инфильтрат, гематома, нагноение) на перевязке нужно произвести ревизию раны зондом, при необходимости —- снять часть уз­ловых швов.

Особенности послеоперационного ведения при распространенном перитоните изложены в соответствующей главе (см. главу «Перитонит»).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 902 | Нарушение авторских прав